Rak pęcherza moczowego: jak zoptymalizować efektywność diagnostyki i leczenia?

W Polce co roku odnotowuje się 7500 przypadków raka pęcherza moczowego. Prawie 4000 pacjentów umiera rocznie z powodu tego nowotworu.

– Rak pęcherza moczowego jest drugim co do częstości występowania nowotworem urologicznym, czwartym pod względem częstości rozpoznawania nowotworem złośliwym u mężczyzn i dwunastym wśród kobiet - powiedział Szymon Chrostowski, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie.

– Obserwuje się wzrost zachorowalności na raka pęcherza moczowego. KRN oszacował, że pod koniec tej dekady będzie ponad 11 tys. przypadków tego nowotworu rocznie, co zapewne ma związek z głównym czynnikiem przyczynowym - powiedział prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

W 50-65 proc. przypadków jest nim palenie papierosów. Innymi czynnikami są zawodowe narażenie na substancje chemiczne, otyłość. Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem – rak pęcherza to jeden z częstszych nowotworów wśród osób starszych.

Rak pęcherza moczowego - sytuacja pacjentów w Polsce

Rak pęcherza moczowego jest drugim co do częstości występowania nowotworem urologicznym, a nowotwory urologiczne stanowią w Polsce 25 proc. wszystkich nowotworów. Jest to więc bardzo poważny problem zdrowotny w naszym kraju. Jednak, jak przyznają eksperci, jest nowotworem zapomnianym – zarówno przez media, pacjentów, lekarzy, jak i decydentów i system opieki zdrowotnej

– Co sprawia, że sytuacja osób z rakiem pęcherza moczowego jest tak trudna? Podstawową przyczyną jest niska świadomość społeczna choroby, czynników ryzyka i objawów. Niestety, wciąż o tej chorobie mówi się w Polsce niewiele. W konsekwencji, pacjenci często bagatelizują objawy, nie zgłaszają się do lekarza, przypisując je „łagodnym stanom zapalnym”, nadużywają suplementów diety i leków bez recepty na dolegliwości układu moczowego. Obawy pacjentów budzi skomplikowana, długa ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna oraz ograniczone możliwości optymalnej diagnostyki, refundowanego leczenia i kompleksowej rehabilitacji. Aby zmienić te niepokojące statystyki i poprawić długość i jakość życia polskich chorych, konieczna jest determinacja wszystkich środowisk – organizacji pacjentów, ekspertów, mediów i decydentów – przekonuje Szymon Chrostowski.

Rak pęcherza moczowego - problemem opóźniona diagnostyka

Głównym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, który ma charakter bezbólowy. Jednak od momentu wystąpienia objawów do zidentyfikowania guza w większości przypadków upływa 4-6 miesięcy. W ocenie ekspertów to zbyt dużo czasu. W efekcie większość nowotworów jest wykrywana na etapie choroby inwazyjnej. Dlaczego proces diagnostyczny w przypadku raka pęcherza moczowego trwa tak długo?

– Krwiomocz tak szybko, jak się pojawia, tak szybko znika. Wielu lekarzy spoza dyscypliny urologia i onkologia nie ma świadomości, że krwiomocz to nie tylko objaw stanów zapalnych pęcherza moczowego, lecz także nowotworu i/lub górnych dróg moczowych. Krwiomocz występuje u niemalże 80 proc. chorych na raka pęcherza moczowego - zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

CZYTAJ TEŻ: Prof. Piotr L. Chłosta: Krwiomocz sygnalizuje pilną diagnostykę w kierunku raka pęcherza moczowego

Sytuacji nie poprawiają również ograniczone możliwości diagnostyczne lekarzy rodzinnych.

– Lekarz rodzinny nie ma możliwości zlecenia badań, które mogą przyspieszyć diagnostykę raka pęcherza moczowego. Brak możliwości wykonania w warunkach POZ np. rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej powoduje obciążenie w tym względzie poradni specjalistycznych, do których kolejki są bardzo długie - podkreślił prof. Piotr Chłosta.

W ocenie eksperta problemem jest również zbyt długi czas, jaki mija od rozpoznania do zastosowania leczenia radykalnego, niemal zupełny brak w Polsce leczenia stwarzającego szansę na zachowanie pęcherza u wybranej grupy pacjentów, jak również niedoszacowanie wycen w urologii.

Rak pęcherza moczowego - leczenie powinno się odbywać w ośrodkach doskonałości

– Chory na raka pęcherza moczowego potrzebuje nie tylko wsparcia urologicznego, onkologicznego, lecz także rehabilitacyjnego i psychologicznego od samego początku choroby. Zanim rozpoczniemy leczenie, pacjent powinien trafić do poradni stomijnej, psychologa. Leczenie i diagnostyka tego nowotworu ingerują bowiem w najbardziej intymne sfery ludzkiego życia, ciała i psychiki. Mówimy nie tylko o sferze oddawania moczu, lecz także seksualności - zaznaczył dr n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Centrum Nowotworów Urologicznych Dolnośląskiego Centrum Onkologii, dodając, że brak takiego systemowego wsparcia dla chorych.

W ocenie eksperta konieczne jest więc wprowadzenie opieki koordynowanej ze ścisłymi ramami postępowania na każdym etapie od podejrzenia guza dróg moczowych, przez diagnostykę i leczenie, aż do nadzoru po leczeniu oraz rehabilitacji i wsparcia stomijnego.

– Wprowadzenie koordynacji opieki i prowadzenie chorego „za rękę” przez koordynatorów opieki onkologicznej, którzy umawiają konieczne badania, konsultacje, poprawia stosowanie się pacjentów do zaleceń, a także przyspiesza proces diagnostyczno-terapeutyczny - wyjaśnił dr Krzysztof Tupikowski.

Podobnego zdania jest prof. Maciej Krzakowski.

– Leczenie raka pęcherza powinno się odbywać w ośrodkach doskonałości tworzonych na bazie oddziałów urologii z zapewnieniem kompleksowej opieki wielu specjalistów, w tym także rehabilitacji - podkreślił konsultant krajowy w dziedzinie urologii.

– Kompleksowe i skoordynowane postępowanie terapeutyczne ma kluczowe znaczenie w rokowaniu pacjentów z rakiem pęcherza - dodał.

Należy również zwiększyć dostępność do badań, szczególnie tych endoskopowych.

– W Polsce nadal wiele cystoskopii jest przeprowadzanych cystoskopami sztywnymi, zamiast giętkimi. Giętkie cystoskopie można wykonywać w poradniach urologicznych, co zwiększy wydajność takiej poradni i spowoduje, że badanie jest mniej stresujące dla pacjenta. Niestety, jest to sprzęt drogi, a NFZ płaci minimalne pieniądze za wykonanie cystoskopii i w żaden sposób nie można mówić nawet o bilansowaniu się kosztów badania za pomocą cystoskopu giętkiego - przekonuje dr Krzysztof Tupikowski.

Należy zwiększyć także dostępność do pracowni BCG-terapii dopęcherzowej oraz chemioterapii dopęcherzowej (najlepiej ambulatoryjnych), aby zmaksymalizować szanse na zatrzymanie progresji raka pęcherza do etapu wymagającego usunięcia pęcherza moczowego. Z kolei chorzy, którzy przeszli operację cystektomii, powinni otrzymać wsparcie stomijne. Niestety, poradni BCG-terapii dopęcherzowej, jak i poradni wsparcia stomijnego w naszym kraju jest zbyt mało.

Leczenie raka pęcherza moczowego - konieczny program lekowy

Dr hab. n. med. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie zwrócił uwagę, że w zaawansowanej i przerzutowej postaci choroby stosuje się chemioterapię, opartą przede wszystkim na stosowaniu pochodnych platyny, głownie cisplatyny.

– Jednak ok. 50 proc. chorych nie kwalifikuje się do tej metody leczenia - powiedział dr hab. Jakub Kucharz.

Z kolei Szymon Chrostowski zwrócił uwagę, że leczenie systemowe raka pęcherza moczowego jest dostępne w ramach katalogu chemioterapii oraz koszyka świadczeń gwarantowanych. Nie istnieje dedykowany leczeniu zaawansowanego raka pęcherza moczowego program lekowy.

Tymczasem w ciągu ostatnich kilku lat nastąpił przełom terapeutyczny dla tej grupy chorych. W ocenie ekspertów stworzenie dedykowanego programu lekowego stanowiłoby odpowiedź na niezaspokojoną potrzebę omawianej grupy pacjentów z rakiem pęcherza moczowego.

Dokumenty kluczowe dla poprawy efektywności w leczeniu pacjentów z rakiem pęcherza moczowego

Dr Jerzy Gryglewicz, ekspert ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego, przypomniał, że Polskie Towarzystwo Urologiczne opracowało dokument dotyczący kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego.

– Ten raport został kierowany do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która wydała we wrześniu 2020 opracowanie pt. Kompleksowa opieka onkologiczna – model organizacji diagnostyki i leczenia nowotworu złośliwego pęcherza moczowego. Dokument, liczący ponad 400 stron, opowiada na szereg różnych pytań, wątpliwości, wskazuje szereg rozwiązań, które powinny zostać wdrożone, aby poprawić jakość leczenia tego nowotworu - powiedział dr Jerzy Gryglewicz. Jednym z kluczowych założeń przedstawionych w opracowaniu, jest stworzenie cancer unitów dedykowanych temu nowotworowi. W raporcie wskazano także, że NFZ powinien lepiej finansować procedury z użyciem cystoskopu giętkiego.

Dr Jerzy Gryglewicz dodał, że w kwietniu rząd przekazał do Komisji Europejskiej Krajowy Plan Odbudowy i Zwiększania Odporności (KPO), który jest kompleksowym programem reform i projektów strategicznych. Ekspert wskazał, że jednym z celów KPO jest ,,sprawne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia oraz poprawa efektywności, dostępności oraz jakości świadczeń zdrowotnych”, na którego realizację planowane jest pozyskanie ponad 4,5 mld euro. Jako główny priorytet w pozyskiwaniu środków z tego programu wymieniono poprawę organizacji i infrastruktury onkologicznej, w szczególności w centrach wysokospecjalistycznych, co może być kluczowe dla poprawy efektywności leczenia pacjentów z nowotworem pęcherza moczowego.

Reformy w urologii wymagają czasu

Barbara Dziuk, przewodnicząca podkomisji stałej do spraw onkologii, przekonuje, że rozwiązania, jakie proponują eksperci i decydenci, są bardzo ważne.

– Jednak tempo wdrażanie reform w ochronie zdrowia wymaga czasu. Trzeba je przedyskutować, ale to jest kwestia do pół roku, żeby “dopiąć” pewnie kwestie do końca - zapewniła.

Dodała, że od 1 kwietnia 2022 r. zostało dokonane finansowanie operacji robotem da Vinci w raku prostaty.

– To pierwsza namacalna decyzja, początek wielkiego przełomu, jeśli chodzi o finansowanie w urologii - zapewniła.

Kluczowe rekomendacje w zakresie poprawy opieki nad pacjentem z rakiem pęcherza moczowego

W suplemencie do raportu “Sytuacja pacjenta z rakiem pęcherza moczowego - aktualne wyzwania” zebrano najważniejsze rekomendacje rozwiązań systemowych i organizacyjnych, których realizacja ma przyczynić się do poprawy sytuacji polskich chorych:

1. Edukacja społeczeństwa na temat profilaktyki pierwotnej oraz w zakresie czynników ryzyka, objawów (szczególnie krwiomocz) i postępowania w razie podejrzenia raka pęcherza moczowego.
2. Edukacja lekarzy POZ nt. czujności onkologicznej, niebagatelizowania objawów mogących świadczyć o raku pęcherza moczowego (szczególnie krwiomocz) oraz roli badań profilaktyczno-diagnostycznych – programy szkoleniowe dla lekarzy, platformy edukacyjne online.
3. Należy opracować standard postępowania dla lekarzy rodzinnych związanych z diagnostyką krwiomoczu i krwinkomoczu oraz wprowadzić finansowe zachęty do zlecania przez nich częściej badania ogólnego moczu.
4. Aktualizacja i ujednolicenie procedur diagnostyczno-terapeutycznych i ścieżek postępowania zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych i aktualną wiedzą medyczną.
5. Stworzenie sieci specjalistycznych ośrodków kompleksowego leczenia nowotworów urologicznych, tzw. unity uroonkologiczne w ramach realizacji priorytetów Krajowej Sieci Onkologicznej i Narodowej Strategii Onkologicznej.
6. Szkolenie koordynatorów i edukatorów onkologicznych, którzy powinni prowadzić pacjenta przez proces diagnostyczno-terapeutyczny oraz przekazywać niezbędne informacje nt. poprawy jakości życia w chorobie (badania, dieta, higiena, monitoring).
7. Należy zagwarantować wszystkim pacjentom po leczeniu operacyjnym raka pęcherza moczowego dostęp do badań kontrolnych w ośrodkach, w których wykonano leczenie operacyjne lub w poradniach urologicznych współpracujących z tymi ośrodkami oraz w poradniach stomijnych.
8. Wyznaczenie ośrodków referencyjnych w zakresie leczenia chirurgicznego raka pęcherza moczowego - centralizacja chirurgii w oparciu o doświadczenie ośrodka (aktualne zalecenia PTU rekomendują min. 60 operacji raka pęcherza moczowego rocznie).
9. Stworzenie programu lekowego dedykowanego innowacyjnym terapiom o udowodnionej skuteczności, który umożliwi polskim chorym z chorobą zaawansowaną (bez możliwości leczenia operacyjnego) dostęp do metod leczenia zgodnych z aktualnymi standardami ujętymi w międzynarodowych i krajowych rekomendacjach.
10. Utworzenie Rejestru Raka Pęcherza Moczowego zintegrowanego w rejestrem Krajowej Sieci Onkologicznej.
11. Opracowanie programu szkolenia lekarzy urologów i onkologów z zakresu leczenia systemowego nowotworów układu moczowego w oparciu o aktualizowane co roku schematy postępowania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i wytycznymi towarzystw naukowych oraz programu szkolenia dot. umiejętności miękkich, takich jak komunikacja lekarz-pacjent.
12. Poprawa dostępu do wykonywania cystoskopii w warunkach ambulatoryjnych zarówno poprzez wprowadzenie zapisów w koszyku świadczeń gwarantowanych związanych z koniecznością zapewnienia dostępu do cystoskopii przez poradnie urologiczne, jak i znaczącą poprawę wyceny przez NFZ cystoskopii w warunkach ambulatoryjnych. Należy poprawić dostęp do poradni urologicznych poprzez zwiększenie liczby zakontraktowanych poradni przez NFZ.
13. Podniesienie wycen wykonywania cystoskopii przezcewkowej z użyciem cystoskopu giętkiego realizowanej w AOS, w celu promowania jej wykonywania w trybie ambulatoryjnym i poprawy compliance w zakresie monitorowania choroby wśród pacjentów.

Na podstawie konferencji "Sytuacja pacjenta z rakiem pęcherza moczowego - aktualne wyzwania" (czerwiec 2022).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Chłosta: wyceny w urologii od lat nie pokrywają kosztów świadczeń

Współpraca lekarza rodzinnego i urologa: interdyscyplinarne podejście do chorego jest kluczem do sukcesu