Rak nerki: diagnostyka i leczenie wczoraj, dziś, jutro

W leczeniu chorych na raka nerki nastąpił w ostatnich latach znaczący postęp. Jeszcze kilkanaście lat temu chorobę wykrywano w wysokim stopniu zaawansowaną, gdy proces nowotworowy był już rozsiany. Chorzy zgłaszali się do gabinetów lekarskich z bolesnymi zmianami, a lekarze nie mogli pacjentom zaproponować skutecznej terapii. Długość życia takich chorych zazwyczaj sięgała od kilkunastu tygodni do kilku miesięcy.

Dziś rak nerki jest często rozpoznawany we wczesnym stadium rozwoju, gdy pacjent ma szansę na leczenie radykalne. Choć wydaje się, że wiele problemów dotyczących diagnostyki i terapii tego nowotworu zostało już rozwiązanych, pozostają jeszcze takie, które wymagają zmian systemowych i dostępu do nowoczesnych leków.¹

Rak nerki: wiek i inne czynniki ryzyka

Rocznie w Polsce rozpoznaje się ok. 5 tys. nowych przypadków raka nerki. Nowotwór zdecydowanie częściej jest wykrywany u mężczyzn. Choroba najczęściej dotyczy osób po 60. roku życia, zachorowania w młodszym wieku są rzadziej spotykane. U osób młodych guzy nerek mają najczęściej bardziej agresywny przebieg, a sama choroba rozwija się bardziej dynamicznie niż w przypadku osób starszych.

Trudno wyodrębnić czynniki ryzyka, które bezpośrednio odpowiadają za rozwój tego nowotworu. Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, specjalista onkologii klinicznej z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie — Państwowego Instytutu Badawczego, wskazuje jednak na pewne czynniki sprzyjające tej chorobie. Są one związane z wiekiem, nadmierną masą ciała, nadciśnieniem tętniczym, przewlekłymi chorobami nerek wymagającymi dializoterapii, a także z paleniem tytoniu czy powtarzającymi się stanami przewlekłego odwodnienia organizmu.

- Udokumentowanie związku zachorowania na raka nerki z wymienionymi czynnikami jest jednak dość trudne. Pojawiają się także doniesienia, że stosowanie niektórych leków przeciwbólowych z grupy fenacetyny również jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka nerki - dodaje onkolog.

Raka nerki zwykle rozpoznaje się przypadkowo

Dr hab. Jakub Żołnierek wskazuje, że chorobę zazwyczaj rozpoznaje się przypadkowo, w trakcie diagnostyki innych problemów medycznych czy też niespecyficznych dolegliwości.

- Czynnikiem, który bez wątpienia wpływa na zmianę sytuacji pacjentów z rakiem nerki, jest rozpowszechnienie badania ultrasonograficznego. To badanie nieinwazyjne, bezbolesne, a przede wszystkim tanie i łatwo dostępne. Umożliwia ono dobre obrazowanie nerek i rozpoznawanie nawet niewielkich zmian guzowatych. Kolejnym, jakże ważnym czynnikiem, jest zwiększenie świadomości pacjentów, a także dbałości o swoje zdrowie i wykonywanie z własnej inicjatywy części badań kontrolnych - wskazuje specjalista.

Jako trzeci istotny czynnik uznaje on właśnie wyczulenie na mało specyficzne objawy.

- Mogą mieć one postać dolegliwości bólowych brzucha, w okolicy podżebrowej, lędźwiowej, zaburzeń w oddawaniu moczu, nieuzasadnionych stanów podgorączkowych, niemających związku z infekcją, braku apetytu, niewytłumaczalnego spadku masy ciała - wymienia onkolog.

Dawniej triadą typowych objawów raka nerki były: guz w okolicy nerki, krwiomocz i silne dolegliwości bólowe zlokalizowane w okolicy rozwoju guza. Obecnie do specjalistów rzadko zgłaszają się pacjenci z przytoczonymi objawami.

Rak nerki: ścieżka diagnostyczna chorego

Po wykonaniu badania ultrasonograficznego pacjent, u którego podejrzewa się raka nerki, jest kierowany na kolejne badanie obrazowe — tomografię komputerową jamy brzusznej z podaniem kontrastu. Jest to badanie bardziej precyzyjne od USG, pozwala na ocenę stopnia zaawansowania guza, ustalenie jego dokładnej lokalizacji, rozmiaru oraz czy nie nacieka ważnych struktur w obrębie nerki. Od obrazu guza uzyskanego w badaniu tomografii komputerowej zależy dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.⁴

- Jeżeli w obrazie tomografii komputerowej zmiana ma wygląd podejrzany o tło nowotworowe, wówczas poszerzamy diagnostykę o kolejne badania. Jeśli stwierdzimy, że guzy są małe i istnieje niewielkie ryzyko rozsiewu choroby, wykonujemy RTG klatki piersiowej, badania laboratoryjne krwi i kierujemy chorego do urologa, który następnie usuwa zmianę. Jeśli guz jest bardziej zaawansowany i istnieje ryzyko, że może już dawać przerzuty, zlecamy tomografię klatki piersiowej oraz miednicy, a w uzasadnionych sytuacjach, gdy pacjent zgłasza dolegliwości bólowe kości — także scyntygrafię kości. U pacjentów, u których występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego w postaci: bólów głowy, zawrotów głowy, zaburzeń widzenia, nudności po podaniu kontrastu, wykonujemy tomografię komputerową, aby sprawdzić, czy w OUN nie pojawiły się przerzuty choroby nowotworowej - wyjaśnia ekspert.

Rak nerki: leczenie chirurgiczne

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, jeśli u pacjenta nie rozpoznano choroby rozsianej, guzy nerki należy usuwać operacyjne w sposób oszczędzający, bez uprzedniego wykonania biopsji zmiany.⁴

- W takich przypadkach wykonujemy nefrektomię częściową, usuwamy guz z pewnym marginesem tkanek, nie usuwając całej nerki. Tego typu zabiegi dotyczą niewielkich zmian, których średnica nie przekracza 4 cm, zlokalizowanych w górnym lub dolnym biegunie nerki, tak aby możliwe było zaoszczędzenie jej centralnej części, gdzie są naczynia krwionośne i moczowód. Jeżeli guz jest zlokalizowany centralnie lub nacieka wnękę nerki wraz z moczowodem i naczyniami krwionośnymi, konieczne jest całkowite usunięcie nerki - tłumaczy dr hab. Jakub Żołnierek.

Zabieg częściowej lub radykalnej nefrektomii umożliwia po wycięciu zmiany zbadanie i określenie typu nowotworu.

- Weryfikacja histopatologiczna i doprecyzowanie typu histologicznego raka nerki jest konieczne, aby optymalnie dobrać metodę terapii - dodaje lekarz.

Rak nerki: postępowanie zależne od wyników obserwacji

Po resekcji zmiany pacjent, u którego nie stwierdzono rozsiewu choroby, zostaje objęty obserwacją z wykorzystaniem technik obrazowania, głównie tomografii komputerowej, badania USG i RTG. Jeśli w trakcie obserwacji pojawią się u pacjenta niepokojące objawy, sugerujące, że mogło dojść do przerzutów, np. do kośćca lub OUN, wówczas badania zostają poszerzone o scyntygrafię kości, RTG kości lub tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny głowy.

Jeżeli na etapie diagnostyki guza, po wycięciu zmiany, potwierdzi się u pacjenta obecność przerzutów, jest on kierowany do leczenia systemowego. Takie postępowanie nie jest jednak zgodne ze standardami światowymi.³’⁴ Onkolog wyjaśnia, że w innych krajach, gdy na etapie wczesnej diagnostyki zostaje potwierdzone, że pacjent ma chorobę rozsianą, nie zawsze dokonuje się resekcji guza.

- Guz, jeśli istnieje taka fizyczna możliwość, powinien być usuwany w sytuacji, gdy daje objawy kliniczne, np. powoduje krwawienia z dróg moczowych, jest przyczyną anemizacji pacjenta, daje dolegliwości bólowe. U pacjentów, u których nie ma bezwzględnych wskazań do usunięcia nerki, nie należy tego wykonywać. Następnie powinna zostać przeprowadzona biopsja guza nerki lub jednej ze zmian przerzutowych, aby stwierdzić, skąd wywodzi się nowotwór pierwotny i jakiego jest typu. Zmienionej nowotworowo nerki nie usuwa się u pacjentów, u których są przeciwwskazania do podania znieczulenia ogólnego, takie jak choroby współistniejące czy podeszły wiek, lub istnieje wysokie ryzyko rozwoju powikłań okołooperacyjnych - zaznacza dr hab. Żołnierek.

Jego zdaniem, w Polsce powinniśmy odejść od usuwania guza pierwotnego nerki, ponieważ nie u każdego pacjenta taki zabieg jest wymagany do przeprowadzenia na wstępnym etapie leczenia.

Rak nerki: zasady wprowadzania terapii systemowej

U pacjenta, u którego stwierdzono rozsiew choroby nowotworowej i rozważane jest wprowadzenie u niego leczenia systemowego, należy ocenić dynamikę rozwoju procesu nowotworowego.

- W niektórych sytuacjach klinicznych, gdy rozwój choroby nie jest intensywny, lekarz może nie podejmować decyzji o rozpoczęciu leczenia systemowego natychmiast po rozpoznaniu. Chory może być obserwowany przez kilka miesięcy i oceniany pod kątem dynamiki wzrostu guza nowotworowego. Jeżeli guz powiększa się, pojawiają się nowe zmiany, wówczas rozpoczynamy leczenie systemowe bez zbędnej zwłoki. Jeżeli choroba nie postępuje dynamicznie, ma dłuższe okresy stabilizacji, możliwa jest dalsza obserwacja i wdrożenie leczenia w momencie wystąpienia progresji oraz objawów rozsianej choroby nowotworowej - mówi dr hab. Jakub Żołnierek.

W określonych przypadkach klinicznych rozsianej choroby nowotworowej, oprócz leczenia systemowego, istnieje możliwość przeprowadzenia interwencji chirurgicznej, polegającej na radykalnym usunięciu zmiany przerzutowej lub stabilizacji zmienionej nowotworowo kości.

- Inną opcją jest paliatywne naświetlanie ogniskowe zmian przerzutowych, które wiążą się z dolegliwościami bólowymi - uzupełnia onkolog.

Rak nerki: chemioterapię zastępują leki nowej generacji

Leczenie systemowe rozsianego raka nerki jest prowadzone z wykorzystaniem leków nowych generacji, w tym immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie. Klasyczna chemioterapia w leczeniu raka nerki ma marginalne znaczenie i w praktyce odchodzi się od jej stosowania, wykorzystuje ją rzadko, tylko w określonych typach histologicznych nowotworów nerki.

- Od kilkunastu lat w leczeniu raka nerki dominowały leki antyangiogenne, które uszkadzają naczynia odżywcze guza. Są to głównie inhibitory kinaz tyrozynowych, podawane doustnie. Od kilku lat na świecie leczeniem z wyboru jest skojarzone stosowanie immunoterapii nowej generacji z lekami antyagiogennymi. Rekomendacje dotyczące tej terapii opierają się na wynikach szeregu badań klinicznych, w których udowodniono, że łączne ich stosowanie w I linii leczenia daje o wiele lepsze wyniki, niż wykorzystywanie leków antyagiogennych w monoterapii - wskazuje specjalista.

Z badań klinicznych wynika, że pacjenci odnoszą dwukrotnie większą korzyść ze stosowania terapii skojarzonej w porównaniu z monoterapią.⁴

- Odsetek obiektywnych odpowiedzi w przypadku zastosowania monoterapii z wykorzystaniem leków antyangiogennych wynosi około 30 proc., natomiast w przypadku terapii skojarzonej niemal 60 proc. Podobne dane dotyczą odsetka całkowitych remisji choroby: w przypadku monoterapii wynosi mniej niż 1 proc., a terapii skojarzonej — od kilku do nawet 10 proc. Dodatkowo u pacjentów, u których zastosowano leczenie skojarzone, obserwuje się trwalsze w czasie odpowiedzi na leczenie. Stwierdzono też u tych pacjentów kilkukrotne wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby, a także podwojenie czasu całkowitego przeżycia. A to jest najważniejszy parametr oceny skuteczności leczenia, który zawsze należy bardzo poważnie brać pod uwagę - stwierdza dr hab. Jakub Żołnierek.

Rak nerki: leczenie. W I linii dostępne tylko starsze schematy terapii

W Polsce zapisy programu lekowego B.10 w I linii leczenia pacjentów z rozsianym rakiem nerki pozwalają jedynie na stosowanie starszej metody leczenia systemowego w postaci monoterapii z wykorzystaniem leków antyangiogennych. Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia nie umożliwiają obecnie stosowania terapii skojarzonej, składającej się leków antyangiogennych i immunoterapii w ramach refundacji. Pacjenci mogą ubiegać się o dostęp do tego leczenia w ramach Funduszu Medycznego.2 Jak wskazuje jednak dr hab. Żołnierek, w ostatnim czasie wnioski o ratunkowy dostęp do terapii nie są pozytywnie rozpatrywane przez płatnika.

- Współcześnie I linia leczenia rozsianego raka nerki powinna być oparta na skojarzeniu immunoterapii i leków antyangiogennych w różnych kombinacjach. Obecnie jest zarejestrowanych kilka tego typu terapii. Leczenie systemowe w I linii powinno być stosowane w grupach chorych o pośrednim lub niekorzystnym rokowaniu. Jeden z zarejestrowanych schematów, połączenie niwolumabu i kabozantynibu, mógłby być również refundowany dla pacjentów z tzw. korzystnym rokowaniem. Skojarzona immunoterapia, np. w postaci połączenia niwolumabu z ipilimumabem, powinna być dedykowana pacjentom o niekorzystnym bądź pośrednim rokowaniu. W Polsce powinniśmy mieć także dostęp do kabozantynibu, leku antangiogennego nowej generacji, który stosowany w monoterapii w I linii leczenia, wykazuje skuteczność u pacjentów o niekorzystnym lub pośrednim rokowaniu - komentuje ekspert.

Rak nerki: więcej opcji w II linii leczenia

W przypadku II linii leczenia klinicyści dysponują szerszym wachlarzem możliwości terapeutycznych. Zamiast dwóch leków dostępnych w I linii leczenia, w II program lekowy B.10 przewiduje możliwość podania jednego z 4 leków.²

- W II linii leczenia sytuacja pacjentów jest nieco lepsza. W programie są dostępne także leki antangiogenne, ale zdecydowanie nowocześniejsze niż te w I linii leczenia, np. aksytynib czy kabozantynib, a także immunoterapia w postaci niwolumabu. Warto wspomnieć, że nie ma jeszcze potwierdzonych wyników badań naukowych, które wskazywałyby, że leki dostępne obecnie w II linii programu lekowego w Polsce wykazują skuteczność po niepowodzeniu leczenia w I skojarzonej terapii, na której refundację czekamy - zaznacza dr hab. Jakub Żołnierek.

Ekspert dodaje, że w II i III linii leczenia specjaliści powinni mieć możliwość stosowania leków antangiogennych w ustalonej kolejności.

- Dostępne w naszym kraju metody leczenia raka nerki są metodami suboptymalnymi. Jak wspominałem, dowody naukowe wskazują na to, że refundowane w Polsce terapie z I linii leczenia mają niższą skuteczność niż kombinacja leków anyangiogennych i immunoterapii - uważa onkolog.

Rak nerki: leczenie. Efektywniej, bezpieczniej i dłużej

- Z pełnym przekonaniem mogę stwierdzić, że w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w zakresie diagnostyki nowotworów nerki, co przekłada się na korzyści związane z leczeniem. Dziś bardzo często w naszej praktyce rozpoznajemy nowotwory, które wymagają jedynie leczenia operacyjnego z usunięciem zmiany pierwotnej. Także leki, którymi dysponujemy, są coraz doskonalsze, mamy do nich coraz szerszy dostęp. Terapie są, przede wszystkim, lepiej tolerowane, bardziej efektywne, umożliwiające prowadzenie leczenia bezpieczniej i znacznie dłużej - ocenia dr hab. Jakub Żołnierek.

Obserwuje się także znaczące wydłużenie czasu przeżycia pacjentów.

- Jeszcze kilkanaście lat temu mediana przeżycia chorego z rozsianym rakiem nerki wynosiła ok. 12 miesięcy, obecnie przekracza 4 lata. Z perspektywy lekarza, za duży postęp uważam także współpracę i koordynację leczenia wielodyscyplinarnego z wykorzystaniem urologów, chirurgów, onkologów i radioterapeutów. Podsumowując, pragnę podkreślić, że wiele problemów dotyczących raka nerki zostało już w Polsce zaadresowanych, ale te związane z dostępem do optymalnych terapii wciąż czekają na pozytywne rozwiązanie - mówi ekspert.

1. Potemski P, Szczylik C, Tomczak P, Wysocki P, Żołnierek J. Cabozantinib for the treatment of renal cell carcinoma patients. Oncol Clin Pract 2017; 13: 147–155. DOI: 10.5603/OCP.2017.0019.
2. https://www.gov.pl/web/zdrowie/choroby-onkologiczne
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2015. http://www. nccn.org.
4. Wysocki P., Piotr Chłosta, Robert Chrzan, Anna Czech, Katarzyna Gronostaj, Kamil Konopka, Maciej Krzakowski, Jakub Kucharz, Krzysztof Małecki, Mikołaj Przydacz, Piotr Tomczak, Paweł Wiechno, Jakub Żołnierek. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym.Onkol. Prakt. Klin. Edu. 2020;6(6):407-437