– Wydawać by się mogło, że ta choroba właściwie zniknęła z gabinetów, już o niej zapomnieliśmy. Dla mnie stanowiła fragment historii medycyny. Obecnie wszyscy musimy ponownie stawić czoła krztuścowi i nie przegapić nawet najdrobniejszych, najbardziej dyskretnych jego objawów — apeluje lek. Łukasz Durajski, specjalizujący się w dziedzinie pediatrii w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Instytutu „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Klinicysta opisuje przypadek z własnej praktyki.

PRZYPADEK KLINICZNY

Mama z 6-letnią córeczką zgłosiła się do mnie z powodu przewlekłego, trwającego od 10 tygodni, kaszlu u dziecka. Początkowo kaszel występował wieczorem pod postacią silnych napadów. Dziecko było konsultowane przez kilku pediatrów i leczone objawowo. Zastosowana terapia spowodowała złagodzenie objawów i zmianę charakteru kaszlu.

W momencie zgłoszenia się dziecka do mnie zwracał uwagę brak regularności występowania kaszlu. Pojawiał się on o różnych porach dnia, zarówno na zewnątrz, jak i w pomieszczeniu, i miał charakter pokasływania. W badaniu przedmiotowym: brak gorączki, kataru, duszności i innych cech infekcji.

W diagnostyce różnicowej brałem pod uwagę alergię, ale wraz z mamą dziewczynki nie byliśmy w stanie uchwycić czynnika sprawczego. W badaniach laboratoryjnych, których wyniki matka przedstawiła, również brak było odchyleń od stanu prawidłowego.

Badania dodatkowe

Zleciłem wykonanie zdjęcia RTG płuc. Badanie ujawniło obecność niewielkich zmian w miąższu płucnym. Podjąłem decyzję, by przeprowadzić ponownie podstawowe badania laboratoryjne razem z oceną wykładników stanu zapalnego. Wszystkie parametry ponownie były prawidłowe. Nadal nie miałem żadnego punktu uchwytu. Żaden z wyników badań dodatkowych nie przybliżał mnie do rozpoznania. Mama pacjentki miała zaplanowane konsultacje u alergologa i pulmonologa. Uznałem, że to pewnie najlepszy pomysł. Włączyłem wziewne leki steroidowe i przeciwkaszlowe.

Nieoczekiwane rozpoznanie: krztusiec

Kilka dni później mama dziewczynki przybiegła do mojego gabinetu z informacją, że jej mąż ma krztusiec. Zleciłem badania dziecka w kierunku krztuśca, które okazały się dodatnie. Tak więc rozwiązaniem mojej zagadki diagnostycznej było rozpoznanie postawione u ojca pacjentki. Zdarza się, że w przypadku przewlekłego kaszlu lekarze przepisują antybiotyk, który w sytuacji, gdy pacjent ma krztusiec, powoduje ustąpienie objawów. Ale w takim przypadku diagnoza nie zostaje ustalona.

To historia, którą będę pamiętał. Krztusiec, który — jak się do niedawna wydawało — przeszedł do historii medycyny, powrócił. I stał się problemem. Dlatego w przypadku dziecka z przewlekłym kaszlem warto zlecić badania w kierunku krztuśca, bo często, szczególnie u starszych pacjentów, choroba ta może mieć przebieg skąpoobjawowy.

Krztusiec: przebieg choroby

Krztusiec to ostra choroba zakaźna dróg oddechowych wywoływana pałeczką krztuśca (Bordetella pertussis). Najważniejszym objawem krztuśca jest bardzo silny, napadowy, przewlekły kaszel, któremu zwykle towarzyszy duszność i świst wdechowy, określany jako „pianie”, lub wymioty pod koniec napadu kaszlu. Krztusiec jest najgroźniejszy dla noworodków i niemowląt, jednak ciężko chorują również osoby starsze. Zachorować można w każdym wieku, a chorobę przechodzić kilka razy w życiu. Statystyki pokazują, że nawet 50 proc. niemowląt chorych na krztusiec wymaga hospitalizacji. Ciężkie powikłania odnotowuje się u 6 proc. chorych.

Źródłem zakażenia pałeczką krztuśca są chorzy — zarówno dzieci z pełnoobjawową chorobą, jak i młodzież czy osoby dorosłe, u których choroba może przebiegać łagodnie i niecharakterystycznie lub skąpoobjawowo. Krztusiec jest najbardziej zakaźny w pierwszych dwóch tygodniach choroby. W tym okresie leczenie jest też najbardziej skuteczne. Właściwa antybiotykoterapia skraca zaraźliwość do 5 dni.

Trzy fazy krztuśca u dzieci

U dzieci występują trzy fazy krztuśca. Pierwsza charakteryzuje się objawami typowymi dla infekcji dróg oddechowych: obecnością suchego kaszlu, kataru, stanów podgorączkowych, bólu i zapalenia gardła. W początkowym okresie krztusiec trudno jest odróżnić od wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych Powyższe objawy utrzymują się przez 1-2 tygodni.

Faza napadów kaszlu trwa ok. 2-4 tygodni. U niemowląt dominują napady duszności, łzawienie oczu, zaczerwienienie twarzy, sinica i bezdech. U starszych dzieci typowe napady kaszlu zwiększają stopniowo swoją częstotliwość.

W fazie zdrowienia stopniowo zmniejszają się częstotliwość i intensywność napadów kaszlu. Jednak może on się utrzymywać jeszcze nawet przez kilka miesięcy.

Możliwe powikłania krztuśca

Krztusiec generuje nadmierny wysiłek tkanki mięśniowej, która jest zaangażowana w trakcie kaszlu. Do powikłań krztuśca zalicza się: bezdech, który prowadzi pacjenta do dużego wyczerpania, a także niedotlenienie, sinicę, omdlenia i wymioty wywoływane nasilonym kaszlem. Mogą również pojawić się: krwawienie z nosa, uszu i ze spojówek, co jest związane z pękaniem naczyń krwionośnych w gałce ocznej i w obrębie twarzy. Może dojść także do obrzęku twarzy, uszkodzenia więzadła języka, dolegliwości brzusznych i przepuklin.

Do powikłań zagrażających życiu zalicza się ciężkie zapalenia płuc, co stanowi najczęstszą przyczynę zgonu u dzieci w przebiegu krztuśca. U pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby dochodzi do niedotlenienia mózgu, które może prowadzić do wystąpienia drgawek, utraty przytomności, a nawet zgonu. U 1/3 chorych może dojść do nieodwracalnych zmian w mózgu. U części pacjentów krztusiec wiąże się z rozwojem padaczki.

Ochrona kokonowa przed ksztuścem

Krztusiec dotyczy przede wszystkim populacji osób dorosłych. To choroba, przeciwko której powinno się szczepić co 10 lat. W jej profilaktyce zaleca się stosowanie strategii kokonowej: szczepmy nie tylko dziecko, ale jego najbliższe otoczenie oraz kobiety ciężarne, które są w grupie ryzyka.

Objawy alarmowe mogące wskazywać na krztusiec

Krztusiec należy podejrzewać w przypadku, gdy kaszel:

• utrzymuje się dłużej niż 7 dni,
• nasila się w nocy,
• ma charakter napadowy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Krztusiec to choroba wszystkich grup wiekowych

Objawów zakażeń dróg oddechowych nie można oceniać w sposób izolowany