Prof. Wciórka: realizacja pilotażu i reformy opieki psychiatrycznej stanęła pod znakiem zapytania
W połowie 2021 r. z dość trudnych dla mnie do zrozumienia powodów Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ doszły do wniosku, że pilotaż kosztuje, a nie przynosi widocznych efektów. Warto pamiętać, że z powodu pandemii bez zakłóceń przebiegał on wyłącznie przez rok - mówi portalowi pulsmedycyny.pl prof. Jacek Wciórka.
Pilotaż centrów zdrowia psychicznego, który miał być próbą odejścia od lecznictwa azylowego w kierunku opieki środowiskowej w psychiatrii osób dorosłych, wystartował 1 lipca 2018 r. Do 31 lipca 2021 roku za realizację Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego odpowiadał lek. Marek Balicki, który tego dnia w piśmie do kierowników podmiotów leczniczych i centrów zdrowia psychicznego poinformował o swojej rezygnacji. 7 października Adam Niedzielski odwołał ze stanowiska przewodniczącego Rady ds. Zdrowia Psychicznego prof. Jacka Wciórkę. Co te zmiany personalne oznaczają dla dalszej reformy psychiatrii osób dorosłych?
Pacjent podmiotem w procesie leczenia
– Pojęcie psychiatrii środowiskowej jest złożone i szerokie, centra zdrowia psychicznego jako nowa forma organizacji opieki psychiatrycznej – na poziomie lokalnym – nie wyczerpują jego znaczenia. Psychiatria środowiskowa rezygnuje z zasad, które od dziesięcioleci definiowały diagnostykę i leczenie chorób psychicznych: izolacji, oddzielenia od lokalnej społeczności, naznaczenia i stosunkowo dużego stopnia opresji. Od wielu lat psychiatria na świecie zrywa z tym podejściem, a wyrazem tego jest wdrażanie modeli opieki opartych na założeniach psychiatrii środowiskowej - wyjaśnia prof. Jacek Wciórka, specjalista psychiatrii z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Jak dodaje, podstawą tego podejścia jest zakotwiczenie opieki w społeczności lokalnej. Celem leczenia prowadzonego w takim duchu nie jest więc tylko przywracanie równowagi pojedynczemu pacjentowi, ale również praca z jego najbliższym otoczeniem.
– Poza wspólnotowością kluczowe dla skutecznej opieki środowiskowej są jej decentralizacja oraz dostosowanie metod i narzędzi pomocy do specyfiki lokalnej społeczności oraz indywidualnych potrzeb i zasobów zdrowotnych pacjenta. Musimy zdawać sobie bowiem sprawę z pewnej odrębności chorób psychicznych - ich przebieg i konsekwencje są silniej związane z funkcjonowaniem rodzinnym i społecznym niż schorzeń somatycznych. Sprzeciw wobec uniformizacji chorych i ich zdrowotnych problemów jest wyrazem upodmiotowienia pacjentów. Zależy nam na tym, aby człowiek potrzebujący pomocy współuczestniczył w procesie terapeutycznym. Niestety, korzystający z pomocy psychiatrycznej nadal często doświadczają systemowej stygmatyzacji, która rozlewa się również na wspierające ich instytucje oraz zatrudniony w nich personel. Na to nakłada się stygmatyzacja o charakterze strukturalnym wynikająca z archaicznych lub dysfunkcjonalnych przepisów prawnych regulujących funkcjonowanie opieki psychiatrycznej - zwraca uwagę.
Zmiany w organizacji i finansowaniu psychiatrii dorosłych
Próby wdrożenia w Polsce modelu opieki środowiskowej trwają od niemal 50 lat.
– Centra zdrowia psychicznego są jednym z jego elementów –podstawowym i najszerzej dostępnym. Ich model organizacyjny odzwierciedla wspomniane kluczowe idee opieki środowiskowej – radykalną poprawę dostępności i koordynacji różnych, dostosowanych do potrzeb form pomocy, terytorialnie określoną odpowiedzialność za jej udzielanie, a nade wszystko adekwatny do tych celów, kapitacyjny sposób finansowania. Jak wspomniałem, środowisko od dawna postulowało i oczekiwało na systemowe zmiany w tym zakresie, stąd zaakceptowaliśmy pilotaż CZP jako formę stopniowego wprowadzania nowego modelu, choć w pewnym ograniczonym zakresie, bo tylko w wybranych, najlepiej do tego przygotowanych ośrodkach. Poza centrami kluczowe dla reformowania opieki be także ośrodki II poziomu referencyjnego, którym z czasem zaproponowano formę wyspecjalizowanych programów terapeutycznych tworzonych z myślą o konkretnych zaburzeniach psychicznych wymagających swoistych form terapii (np. zaburzeń odżywiania, ciężkich zaburzeń osobowości, szczególnie uporczywych zaburzeń nerwicowych, afektywnych czy psychotycznych), dla których wspomniana lokalność i wspólnotowość nie mają aż takiego znaczenia. Niestety, II poziom opieki póki co nie funkcjonuje, nadal jest przygotowywany - mówi prof. Wciórka.
III poziom to kliniki uniwersyteckie zapewniające pomoc wysokospecjalistyczną o najwyższym poziomie kompetencji wzmacnianym działalnością badawczo-rozwojową i akademicką. Jak wskazuje prof. Wciórka, nad opracowaniem koncepcji działania placówek II i III poziomu pracują eksperci Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
NFZ niechętny kierunkowi zmian w psychiatrii?
Pilotaż wystartował w 2018 r., w sierpniu tego roku powstały pierwsze CZP, zlokalizowane w placówkach o zróżnicowanym umiejscowieniu geograficznym i organizacyjnym oraz statusie formalno-prawnym.
– Do 2019 r. realizacja projektu przebiegała zgodnie z ustalonymi wcześniej założeniami, w 2020 r. wybuchła pandemia, która wpłynęła na jego przebieg. CZP musiały dostosować sposób funkcjonowania do nowych warunków. COVID-19 utrudnił też wiarygodną ocenę skutków pilotażu. Wstępne oceny działania CZP udało się jednak sformułować na podstawie danych pozyskanych w 2019 r. na drodze wizytacji – i były one więcej niż obiecujące. Z naszych obserwacji wynika, że szybciej rozwijały się centra zlokalizowane w mniejszych ośrodkach, działające w strukturze szpitali wielospecjalistycznych. Stąd jednym z naszych postulatów było stopniowe przenoszenie zadań związanych z leczeniem pacjentów w trybie ostrym z dużych szpitali monospecjalistycznych (psychiatrycznych) do małych oddziałów psychiatrycznych w szpitalach wielospecjalistycznych. Spotkało się to jednak z oporem tych pierwszych, zabiegających o utrzymanie swej dominującej i bezowocnie uprzywilejowanej pozycji w systemie ochrony zdrowia - mówi prof. Wciórka.
2021 rok przyniósł zmiany w realizacji pilotażu, także te personalne.
– W połowie 2021 r. z dość trudnych dla mnie do zrozumienia powodów Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia doszły do wniosku, że pilotaż kosztuje, a nie przynosi widocznych efektów. Warto pamiętać, że z powodu pandemii pilotaż bez zakłóceń przebiegał wyłącznie przez rok. NFZ w swojej ocenie skupił się na działaniu podmiotów leczniczych. Przeprowadziliśmy równoległą, własną analizę pilotażu, koncentrując się na efektach uchwytnych w lokalnych społecznościach. Udało się nam w sposób niezbity wykazać zmiany w oczekiwanym, korzystnym kierunku. Próbowaliśmy wynikami naszej obserwacji zainteresować MZ i NFZ oraz podjąć dyskusję, niestety bez skutku - dodaje prof. Wciórka.
Jak wyjaśnia, wówczas minister zdrowia powołał zespół ds. kontynuacji reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego.
– Praca dotychczasowego zespołu realizatorów została bez głębszej dyskusji oceniona negatywnie, choć moim zdaniem nietrafnie i przedwcześnie. Egzekucję przeprowadził minister, ale proces toczył się według planu i siłami NFZ, od początku niechętnego zmianom, naruszającym przyzwyczajenia i doktrynę tej korporacji. Eksperci zajmujący się realizacją pilotażu do 2021 r. zostali od pracy odsunięci. Wyniki dotychczasowej pracy nowo powołanego zespołu oceniam krytycznie. Obawiam się, że realizacja pilotażu i całej reformy opieki psychiatrycznej w duchu psychiatrii środowiskowej stanęła pod znakiem zapytania - podsumowuje prof. Jacek Wciórka.
Program pilotażowy w centrach zdrowia psychicznego jest realizowany obecnie przez 34 podmioty, które obejmują swoją opieką ok. 4 mln dorosłych osób. Zgodnie z obecnym brzmieniem rozporządzenia pilotaż realizowany jest do 31 grudnia 2022 r.
Do głównych założeń pilotażu należą:
1) zwiększona dostępność do świadczeń,
2) integracja form opieki, koordynacja udzielanej pomocy,
3) dostęp do specjalistów z różnych dziedzin,
4) współpraca ze służbami pomocy społecznej,
5) zmiana roli opieki szpitalnej na interwencję pomocniczą.
W planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia na 2022 rok na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień przewidziano kwotę 3 508 822 000 zł (wg. planu zatwierdzonego 30 lipca 2021 r.). W odniesieniu do wydatków w przedmiotowym zakresie w roku 2016 r. możemy mówić o wzroście o ponad 40 proc.
Jeśli chodzi o nowelizację ustawy o ochronie zdrowia psychicznego należy podkreślić, iż obecnie trwają w Ministerstwie Zdrowia prace analityczno-koncepcyjne. Po przeprowadzeniu dokładnej analizy przepisów ustawowych, zwłaszcza w kontekście realizowanych obecnej reform w zakresie ochrony zdrowia psychicznego, podjęta zostanie decyzja co do zakresu nowelizacji.
Ministerstwo Zdrowia powołało także Zespół do spraw kontynuacji reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego, którego główny celem jest przygotowanie projektu strategii działań w opiece psychiatrycznej na lata 2022-2027.
Pan Marek Balicki złożył na ręce ministra zdrowia rezygnację z pełnienia funkcji pełnomocnika jak również zrezygnował z funkcji kierownika Biura do spraw pilotażu.
Jeśli chodzi o powoływanie i odwoływanie członków Rady do spraw Zdrowia Psychicznego to - zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego - każdorazowo zależy od decyzji ministra zdrowia. Teraz funkcję przewodniczącego Rady do spraw Zdrowia Psychicznego pełni konsultant krajowy w dziecinie psychiatrii prof. Piotr Gałecki.
PRZECZYTAJ TAKŻE: Nie tylko pilotaż centrów zdrowia psychicznego. Psychiatria potrzebuje także pieniędzy
Źródło: Puls Medycyny
