Proces korekty płci u osób z dysforią/niezgodnością płciową: standardy postępowania

opublikowano: 09-12-2021, 12:42

Polskie Towarzystwo Seksuologiczne opracowało nowe standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zakresie opieki nad osobami transpłciowymi. Jakie są szczegóły nowego podejścia?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
iStock

W ostatnim czasie nastąpiła zmiana paradygmatu spojrzenia na transpłciowość, tzw. zaburzenia tożsamości płciowej (jak je kiedyś określano, zanim zaczęto używać pojęcia dysforii i niezgodności płciowej). Obecnie standard postępowania w procesie korekty płci określają rekomendacje WPATH (The World Professional Association for Transgender Health) oraz zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego. WPATH opublikowało swoje rekomendacje w 2012 r. (wersja siódma), ich nowa edycja zostanie być może ogłoszona na przyszłorocznej konferencji w Kanadzie lub nawet wiosną 2022 roku. Polska publikacja jest stosunkowo świeża, pochodzi sprzed niecałych dwóch lat. Są to pierwsze opublikowane rekomendacje postępowania w tym obszarze uzgodnione przez grono polskich ekspertów.

Binarne ujęcie płci odchodzi do przeszłości

Na czym więc polega istota zmiany w podejściu do zjawiska, które dawniej określano jako zaburzenia tożsamości płciowej?

- Pojęcie zaburzeń tożsamości płciowej było stosowane w odniesieniu do całej klasy zaburzeń, z których transseksualizm był ich najgłębiej posuniętą postacią. Clou dawnego spojrzenia na to zjawisko kryje się już w samej nazwie. Istotą tego podejścia było traktowanie zróżnicowania w zakresie odczuwania tożsamości płciowej jako zjawiska psychopatologicznego. Jest to jedna z pierwszych kwestii, które w nowoczesnych standardach uległy znaczącej zmianie – zwrócił uwagę dr n. med. Bartosz Grabski.

Podejście to miało swoje źródła w pracach Harry’ego Benjamina, endokrynologa i pioniera badań na transseksualnością w latach 50. i 60. Chcąc utorować drogę do afirmatywnych terapii hormonalnych, konserwatywnie zawęził kategorie transseksualizmu. Warto pamiętać, że był to również okres, gdy orientacja seksualna inna niż heteroseksualna była traktowana jako psychopatologia. Jakie warunki musiała spełnić osoba odczuwająca dyskomfort związany ze swoją płcią biologiczną i przypisaną, aby pomyślnie przejść kwalifikację do procesu tranzycji (korekty) płci?

- Taki pacjent musiał być heteroseksualny z punktu widzenia przeżywanej tożsamości płciowej. Ten warunek nie został już uwzględniony w klasyfikacji ICD-10, ale ujęcie płci nadal było binarne: albo pacjent czuł się kobietą, albo mężczyzną. Jeśli identyfikacja nie była pełna, pacjent odnajdywał w sobie elementy obu płci lub żadnej, tj. identyfikował się w szerokim tego słowa znaczeniu niebinarnie (wtedy nie było nawet nazwy na ten fenomen), nie mógł zostać zakwalifikowany do interwencji afirmujących, przynoszących ulgę w dysforii płciowej – przypomniał ekspert.

W efekcie osoby potrzebujące leczenia ze względu na niezgodność płciową replikowały typową transnarrację: przekazywały specjalistom takie informacje na swój temat, które nie wykluczały ich z procesu leczenia. Jak zaznacza dr Bartosz Grabski, zjawisko to potwierdzała zarówno ówczesna praktyka kliniczna, jak i badania.

Prymat samostanowienia człowieka

W przełożeniu na standardy terapeutyczne skutkowało to nadmierną koncentracją na urzeczywistnieniu pełnego, stereotypowego wzorca kobiecego lub męskiego.

- W nowych standardach uznano prymat tożsamości i samostanowienia człowieka zgodnie z ideą, według której to pacjent jest najlepszym autorytetem w kwestii tego, jak sam siebie doświadcza. Nie znaleziono przesłanek badawczych, aby inne poczucie niż cis-płciowe – gdzie “cis” oznacza „po tej samej stronie”, natomiast „trans” po przeciwnej stronie niż płeć przypisana – zakwalifikować jako zjawisko psychopatologiczne. Co więcej, stwierdzono też, że tego rodzaju diagnoza jest klinicznie nieużyteczna i stygmatyzuje pacjentów. W DSM-5 wprowadzono kategorię dysforii płciowej i zadano sobie podstawowe pytanie: co powoduje, że pacjent zgłasza się po pomoc. Dysforia płciowa to chroniczny dyskomfort spowodowany tym, że ciało i rola społeczna pacjenta są niespójne z tym, jak doświadcza on swojej tożsamości płciowej – wyjaśnia dr Bartosz Grabski.

Jak zaznacza ekspert, klasyfikacja ICD-11 idzie jeszcze dalej: wyprowadzono w niej kategorię niezgodności płciowej poza obszar psychiatrii, a zakwalifikowano do szeroko rozumianych problemów z seksualnością. W tym ujęciu postępowanie w przypadku dysforii płciowej zmierza w kierunku zmniejszania rozbieżności pomiędzy ciałem i rolą społeczną a odczuwaną tożsamością płciową. W DSM-5 i ICD-11 odpowiednio doceniono różnorodność osób transpłciowych i zrezygnowano z binarnego ujęcia płci.

- To odejście od medycyny patriarchalnej, w której to lekarz decyduje o ścieżce postępowania terapeutycznego w kierunku medycyny holistycznej: opartej o dialog z pacjentem. To osoba doświadczająca dysforii płciowej komunikuje specjaliście, jakie są źródła jej dyskomfortu psychicznego. Lekarz i pacjent wspólnie podejmują decyzję o rodzaju i zakresie koniecznej interwencji – podkreśla dr Bartosz Grabski.

Polskie zalecenia pomostem pomiędzy przeszłością a nowym podejściem

Standardy WPATH, choć zostały opublikowane niemal 10 lat temu, są stosunkowo liberalne w kwestii kwalifikacji do terapii hormonalnej i chirurgii klatki piersiowej. Zgodnie z nimi proces ten może się opierać o decyzję pojedynczego specjalisty.

- Zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego mają charakter ramowych. Nie rozwiązują szczegółowych problemów wynikających z pracy z tą grupą pacjentów, ale zespół pracujących nad rekomendacjami PTS był szeroki. Pracując nad dokumentem chcieliśmy nawiązać do standardów WPATH, ale przy zachowaniu świadomości, że podejście diagnostyczno-terapeutyczne do osób transseksualnych w Polsce bywa konserwatywne. W rekomendacjach PTS apelujemy o poszerzenie klasy diagnostycznej F.64 – wskazuje dr Bartosz Grabski.

Jak zaznacza ekspert, w procesie diagnostycznym zalecana jest współpraca przynajmniej dwóch specjalistów, mogących dokonać oceny lekarsko-psychologicznej. W skład zespołu powinien wchodzić lekarz specjalista psychiatra lub specjalista seksuolog oraz psycholog posiadający certyfikat seksuologa klinicznego lub specjalista psychoseksuologii, ewentualnie specjalista psychologii klinicznej. Wskazane jest, aby diagnozujący posiadali doświadczenie w opiece nad pacjentami/pacjentkami transpłciowymi z dysforią płciową lub mieli możliwość skonsultowania się z takimi specjalistami.

Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

- W uzasadnionych przypadkach, np. przy braku odpowiednio doświadczonych ekspertów i w sytuacjach jednoznacznych klinicznie, jak w przypadku wysoko funkcjonujących pacjentów, bez współwystępujących problemów, dopuszcza się możliwość, aby udział jednego z pary specjalistów był ograniczony do minimum. Na przykład do postawienia formalnej diagnozy przez lekarza, pod warunkiem posiadania przez nich odpowiednich kompetencji i doświadczenia w pracy klinicznej z osobami transpłciowymi. Rozwiązanie to dotyczy jedynie kwalifikacji do terapii hormonalnej i zabiegów operacyjnych w obrębie klatki piersiowej – wyjaśnia ekspert.

Wśród zalecanych procedur diagnostycznych znajduje się także badanie ginekologiczne. Jak zaleca dr Bartosz Grabski, przy jego wykonaniu konieczna jest duża doza elastyczności i delikatności ze strony specjalistów, szczególnie ginekologa. Część transpłciowych mężczyzn odczuwa tak skrajną dysforię płciową, że wykonanie badania przezpochwowo jest w ich przypadku wręcz niemożliwe.

- Wiele zależy od ginekologa. Czasem warto zaproponować pacjentowi badanie przez powłoki brzuszne i dopiero w zależności od uzyskanego w ten sposób wyniku zdecydować o konieczności badania przezpochwowego – zwraca uwagę dr Grabski.

Kluczowy w opiece nad osobami transpłciowymi jest dobór odpowiedniej formy komunikacji. Jeśli lekarz ma wątpliwość, w jaki sposób zwracać się do pacjenta, najprościej po prostu zapytać go o akceptowalną dla niego formę.

- To znacząco przekłada się na komfort pacjenta, zmniejsza poziom napięcia emocjonalnego i zdecydowanie poprawia przymierze terapeutyczne – zaznacza dr Bartosz Grabski.

Zalecenia PTS: proces diagnozy

Postawienie diagnozy z wykorzystaniem całej klasy F64 (według ICD-10)

Wywiad:

  • Potwierdzenie uporczywości dysforii/niezgodności płciowej
  • Potwierdzenie stabilności tożsamości płciowej
  • Wykluczenie ich wtórnego pochodzenia

W uzasadnionych klinicznie przypadkach badania dodatkowe:

  • Kariotyp
  • Badania obrazowe OUN

Zdolność świadomej zgody

  • Ocena i stabilność stanu psychicznego
  • Psychoedukacja w zakresie działania hormonów, psychospołecznych konsekwencji tranzycji, aspektów prawnych procesu, urealnienie oczekiwań, zwrócenie uwagi na konieczność ujawnienia się i korzyści wynikające z funkcjonowania w zgodzie z odczuwaną tożsamością płciową, normalizacja doświadczenia transpłciowości, zalecenie podjęcia psychoterapii wspierającej, wskazanie zasobów w środowisku

Zalecenia PTS: przygotowanie do hormonoterapii

Badania wymagane:

  • Badanie podmiotowe z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego
  • Badania fizykalne, w tym pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała, obwód talii) oraz pomiar RR i tętna
  • Badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, lipidogram, glikemia na czczo, profil wątrobowy (ALT, AST, GGTP i bilirubina) oraz stężenie kreatyniny i prolaktyny, LH, FSH, testosteronu i estradiolu 17-beta

Badania zalecane:

  • Badania ginekologiczne u transpłciowych mężczyzn obejmujące USG przezpochwowe lub przez powłoki brzuszne, badania cytologiczne wymazu z szyjki macicy oraz USG piersi
  • Badanie urologiczne u transpłciowych kobiet, a w przypadku planowania potomstwa także seminogram

Zalecenia PTS. Wymagania dla panhisterektomii i orchidektomii

  • Analogicznie jak w przypadku kwalifikacji do substytucji hormonalnej (ocena dokonana przez zespół dwóch specjalistów)

Dodatkowe kryteria

  • Zakończenie postępowania sądowego mającego na celu uzgodnienie płci
  • 12 miesięcy funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwają tożsamością płciową
  • Jeśli pacjent/pacjentka zdecydował się/zdecydowała się na rozpoczęcie substytucji hormonalnej, czas trwania kuracji powinien wynosić przynajmniej 12 miesięcy (nie jest to jednak dodatkowe 12 miesięcy względem wymaganego okresu funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością).

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVI Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Bieszczadzkie Dni Psychiatryczne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Seksualność osób LGBT błędnie rozpatrywana w kontekście heteronormatywnym [WYWIAD WIDEO]

Prof. Zbigniew Lew-Starowicz: Model edukacji seksualnej dominujący w polskich szkołach ma bardzo wiele braków

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.