Prawidłowy schemat terapii nadciśnienia tętniczego w dobie post-COVID

– Z uwagi na rozpowszechnienie w przestrzeni medialnej nieprawdziwych lub nierzetelnych informacji, terapia nadciśnienia tętniczego (NT) w warunkach pandemii w dużej mierze mocno się skomplikowała. Zjawisko to wymagało wielu interwencji środowiska zarówno na poziomie polskich struktur, jak i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH) — zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, internista, kardiolog i hipertensjolog, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii — Państwowego Instytutu Badawczego, krajowy konsultant w dziedzinie hipertensjologii.

Wzmocnienie czynników ryzyka, ograniczenie diagnostyki

W ocenie eksperta, w ostatnich dwóch latach pojawiło się wiele barier, które w istotny sposób ograniczały dostęp pacjenta do lekarza prowadzącego terapię NT. „Co więcej, dosyć szybko pojawiły się liczne dowody na to, że pandemia oraz związane z nią zmiany w codziennym funkcjonowaniu, nasilają występowanie i oddziaływanie czynników ryzyka wzrostu ciśnienia tętniczego i rozwoju NT. Ponadto należy też podkreślić, że istnieją takie czynniki, które w znaczący sposób mogą pogarszać kontrolę nadciśnienia tętniczego w dłuższej perspektywie czasowej” — zaznaczył prof. Januszewicz.

Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego przeprowadziło serię badań, w których oceniono skuteczność leczenia NT w Europie, a precyzyjniej mówiąc, w ośrodkach doskonałości certyfikowanych przez ESH.

– Badania te wykazały, że w latach 2020-2021 częstość bezpośrednich wizyt spadła aż o 90 proc., również w Polsce. Kontakt lekarza prowadzącego pacjenta z NT ograniczył się do wizyt odbywanych wirtualnie lub za pośrednictwem narzędzi telemedycznych. Znacząco spadła też dostępność do metod pomiaru ciśnienia tętniczego. Na przykład o ponad połowę (57 proc.) zmniejszyła się dostępność do całodobowej rejestracji ciśnienia (ABPM) — wskazał hipertensjolog.

Świeże dane, stanowiące podsumowanie działalności centrów doskonałości NT, wykazują, że częstość wykonywania badań diagnostycznych, np. biochemicznych, obrazowych oraz innych procedur, spadła w Europie średnio o 30-40 proc. Znacząco utrudnia to i opóźnia diagnostykę nadciśnienia tętniczego pierwotnego i wtórnego.

Choroby towarzyszące pogarszają przebieg COVID-19

Prof. Januszewicz przypomniał, że osoby z obciążeniem w postaci schorzeń sercowo-naczyniowych były w większym stopniu narażone na ciężki przebieg zakażenia SARS-CoV-2 oraz zgonu z powodu COVID-19. Co więcej, długotrwałe konsekwencje infekcji nierzadko dotykają właśnie układu krążenia.

– Wraz z rozwojem pandemii zwiększała się liczba chorych, u których na COVID-19 nakładały się ciężkie choroby współistniejące układu sercowo-naczyniowego, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy otyłość. Wśród przyczyn zgonów pacjentów postcovidowych dominowały te o charakterze sercowo-naczyniowym, np. epizody zatorowości płucnej oraz niewydolność serca — powiedział prof. Januszewicz.

Przebycie infekcji COVID-19 stanowi też niezależny czynnik ryzyka pogorszenia kontroli NT oraz rozwoju choroby u pacjentów pierwszorazowych. Jak poinformował prof. Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii jest zaangażowana w badania analizujące skalę tego zdrowotnego problemu.

– Okazało się, że ciężkie przechorowanie COVID-19, szczególnie jeśli stan pacjenta wymagał wspomagania oddychania, sprzyja pogorszeniu kontroli nad już wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym albo rozwojowi choroby de novo — dodał ekspert.

Lepszą kontrolę NT może zapewnić przede wszystkim prawidłowo prowadzona farmakoterapia. To szczególnie istotne w dobie szerokiego upowszechnienia teleporad, które nie zawsze pozwalają wychwycić pierwsze niepokojące objawy pogorszenia stanu zdrowia.

Zagrożenie sercowo-naczyniowe rzutuje na wybór leczenia

W ocenie prof. Januszewicza, dług zdrowotny, z jakim bez wątpienia będzie zmagać się system ochrony zdrowia w obszarze diagnostyki i leczenia chorób kardiologicznych, w tym nadciśnienia tętniczego, wymaga zmiany podejścia do szacowania ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n). W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 r. Polska została sklasyfikowana jako kraj o wysokim poziomie ryzyka s-n. Narzędziami do oceny tego zagrożenia są nowe skale: SCORE2 oraz SCORE2-OP (opracowana z myślą o pacjentach w wieku senioralnym). W obu skalach bierze się pod uwagę: płeć, wiek, skurczowe ciśnienie tętnicze (ang. systolic blood pressure, SBP), palenie tytoniu oraz stężenie cholesterolu nie-HDL.

– Na ile zaklasyfikowanie danego pacjenta przekłada się następnie na schemat leczenia? Najogólniej rzecz ujmując, w przypadku 90-95 proc. pacjentów leczenie powinno mieć charakter skojarzony. Zgodnie z rekomendacjami, zaleca się, by schemat takiej terapii opierał się na lekach złożonych. Przy wyborze intensywności terapii NT należy więc wziąć pod uwagę dwa parametry: poziom ciśnienia tętniczego oraz indywidualną ocenę ryzyka s-n u danego pacjenta. Jeśli choroba odznacza się wysokim stopniem zaawansowania, leczenie hipotensyjne należy włączyć od razu. W takich przypadkach postępowanie niefarmakologiczne nie powinno mieć zastosowania. Podstawowym celem intensywnej terapii NT jest osiągnięcie i utrzymanie nowych, bardzo restrykcyjnych docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Do leczenia hipotensyjnego zaleca się dołączenie terapii zaburzeń lipidowych i cukrzycy typu 2 — zaznaczył prof. Januszewicz.

Optymalne połączenia lekowe

W jaki sposób — w obliczu nowego podejścia wymuszonego pandemią COVID-19 — powinien wyglądać schemat leczenia nadciśnienia tętniczego? Jak wskazuje prof. Januszewicz, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, pierwszy krok terapii skojarzonej opiera się na kombinacji dwóch leków: inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI)/antagonisty receptora angiotensyny (ARB) + blokera kanału wapniowego /diuretyku.

– Trzon pierwszego etapu oraz kolejnych dwóch skutecznej farmakoterapii stanową leki z grupy ACEI oraz sartan. Uwzględniając specyficzne dla polskiej populacji wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe oraz często spotykane w praktyce klinicznej przypadki niewłaściwej kontroli NT, polski lekarz będzie preferował inhibitory konwertazy angiotensyny jako leki pierwszego wyboru, z którymi następnie skojarzy preparaty z dwóch pozostałych grup leków hipotensyjnych. Innym atutem ACEI w porównaniu np. z sartanami pozostaje fakt, że są to leki o szerszych wskazaniach do leczenia nadciśnienia tętniczego powikłanego, np. współistniejącymi schorzeniami metabolicznymi i powikłaniami narządowymi. Są to przy tym preparaty długo działające, a więc ich wykorzystanie jest zgodne z aktualnie przyjętym algorytmem postępowania — wyjaśnił prof. Januszewicz.

Efekty farmakoterapii potwierdzone w badaniach

Ponadto ACEI to leki znakomicie sprawdzające się w farmakoterapii stabilnej choroby wieńcowej, które zwłaszcza w skojarzeniu z beta-adrenolitykami skutecznie redukują częstość powikłań sercowo-naczyniowych, co potwierdzono w badaniu EUROPA.

– Najbardziej pożądanym skojarzeniem pod kątem neutralności metabolicznej oraz skuteczności w redukcji częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych będzie połączenie ACEI z antagonistą wapnia. Efektywność i bezpieczeństwo tej kombinacji zostały przeanalizowane już kilkanaście lat temu w badaniu ASCOT. Potwierdzono w nim korzyści tego rodzaju kombinacji nie tylko w leczeniu NT, ale też zaburzeń lipidowych. Co więcej, wyniki ASCOT wykazały, że połączenie ACEI z antagonistą wapnia pozwala na zapobieganie rozwojowi opornego nadciśnienia tętniczego. Długofalowe korzyści zdrowotne dla redukcji ryzyka s-n udowodniły również wyniki odległej obserwacji badania ASCOT — wskazał prof. Januszewicz.

U pacjentów, którzy w głównym badaniu ASCOT byli leczeni skojarzeniem amlodypiny i peryndoprylu, po zakończeniu czynnej fazy projektu obserwowano o 29 proc. mniej zgonów z powodu udaru mózgu i 21 proc. mniej zgonów z powodów sercowo-naczyniowych.

W tym kontekście warto też dodać, że zastosowanie preparatów złożonych nie tylko zwiększa efekt hipotensyjny farmakoterapii, ale też sprzyja przestrzeganiu przez pacjentów zaleceń lekarskich oraz redukuje liczbę powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak arytmia i udar mózgu.

– W badaniu STRONG wykazano z kolei, że skojarzenie ACEI z antagonistą wapnia jest skuteczne w szybkim — bo w okresie 3-4 miesięcy — osiąganiu docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Kombinacja ta charakteryzuje się więc wielokierunkowym działaniem. Uznawana jest także za najskuteczniejszą w terapii NT, szczególnie w populacji pacjentów z współtowarzyszącymi zaburzeniami metabolicznymi — dodał hipertensjolog.

Schemat aktualnego postępowania daje jednak jeszcze inną możliwość kombinacji lekowej: ACEI/ARB + diuretyk. W ocenie prof. Januszewicza, skojarzenie to warto rozważyć m.in. w cięższych postaciach NT, choć może nieść ono korzyści zdrowotne nie tylko w takich przypadkach. Połączenie ACEI z diuretykiem tiazydopodobnym — indapamidem o neutralnych metabolicznie właściwościach w pewnym stopniu sprzyja uzyskaniu efektów podobnych jak w zestawieniu ACEI + antagonista wapnia.

Specyfika postępowania u osób w podeszłym wieku

– Wykorzystanie ACEI w połączeniu z diuretykiem tiazydopodobnym jest rekomendowane w prewencji wtórnej udaru mózgu, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym — dodał specjalista.

Prof. Januszewicz zwrócił też uwagę na zagadnienie odrębności patofizjologii nadciśnienia tętniczego i jego powikłań u chorych w wieku podeszłym, zagrożonych ryzykiem rozwoju niewydolności serca i nerek oraz izolowanego skurczowego NT. Jak wskazał ekspert, farmakoterapia pacjenta o takim właśnie profilu powinna się opierać na skojarzeniu ACEI z antagonistą wapnia.

– W przypadku pacjenta z izolowanym skurczowym NT należy sięgnąć po skojarzenie indapamidu z antagonistą wapnia. Natomiast u chorego po udarze mózgu w wieku podeszłym zaleca się połączenie ACEI z diuretykiem tiazydopodobnym, redukujące ryzyko powikłań związanych z udarem mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego. Pamiętajmy przy tym o innych wartościach docelowych ciśnienia tętniczego u pacjentów w wieku podeszłym, wyższych u chorych z zespołem kruchości — przypomniał prof. Januszewicz.

Drugi krok w terapii NT opiera się na połączeniu trzech leków: ACEI/ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk.

Modyfikacja terapii zależna od stanu pacjenta

Zalecenia zawarte w najnowszych rekomendacjach jednoznacznie wskazują, że kluczowe w farmakoterapii NT pozostaje jak najwcześniejsze zastosowanie leczenia intensywnego i skutecznego. Cel terapii to osiągnięcie i utrzymanie wyznaczonych wartości ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym zapewnieniu pacjentowi wysokiej jakości życia. W wielu przypadkach specjaliści rozpoczynają interwencję terapeutyczną od próby nakłonienia chorego do zmiany nawyków na zdrowsze. Skuteczność tego rodzaju postępowania pozostaje jednak dyskusyjna. Najwięcej korzyści zdrowotnych przynosi redukcja masy ciała, podjęcie aktywności ruchowej, ograniczenie spożycia alkoholu, ale dla lepszej kontroli NT często jest konieczna farmakoterapia. Postępowanie behawioralne powinno iść zawsze w parze z leczeniem farmakologicznym.

– 70 proc. pacjentów z NT jest leczonych z wykorzystaniem dwóch lub trzech preparatów, a mimo to mniej niż 50 proc. chorych ma ciśnienie prawidłowo kontrolowane. Do bardzo niekorzystnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego należy zmienność ciśnienia tętniczego, czyli sytuacja, gdy wyniki pomiarów wykonanych przez chorego w krótkich odstępach czasu znacznie różnią się od siebie. W badaniach na dużej grupie pacjentów potwierdzono, że zmienność RR to zjawisko ogromnie niekorzystne, mające bezpośrednie przełożenie na śmiertelność w tej populacji. Lekami sprawdzonymi w eliminacji tzw. skoków ciśnienia są m.in. długo działające ACE-inhibitory — stwierdziła prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk, internista i kardiolog z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Jak wskazuje prof. Tomaszuk-Kazberuk, w metaanalizie opublikowanej w 2012 r., która objęła aż 159 tys. chorych, wykazano, że ACEI (a dokładniej należący do tej grupy leków peryndopryl) charakteryzują się wyższą skutecznością w redukcji śmiertelności w przebiegu NT w perspektywie czteroletniej wg analizy prof. Laury van Vark.

– W praktyce klinicznej dwa preparaty z różnych grup leków mogą podobnie obniżać wartość ciśnienia, ale jednocześnie zapewniać sercu ochronę na odmiennym poziomie. Kluczowe w tym kontekście jest działanie protekcyjne leku na śródbłonek. Im większy wpływ preparatu na stężenie bradykininy i prostaglandyn, tym większe jego oddziaływanie na zahamowanie zaburzeń funkcji śródbłonka i rozwoju miażdżycy. Właśnie na tym polu ACEI mają przewagę nad sartanami. Tymczasem w praktyce klinicznej nierzadko bywa tak, że pacjent jest leczony z wykorzystaniem sartanów głównie dlatego, że mają one efekty uboczne na poziomie placebo. Warto czasami rozważyć modyfikację dotychczasowej terapii, szczególnie jeśli chory nie miał kaszlu albo obrzęku naczynioruchowego po zastosowaniu leczenia nadciśnienia tętniczego — radzi kardiolog.

W dążeniu do stabilizacji ciśnienia tętniczego

Z jakim lekiem należy skojarzyć ACEI, gdy u pacjenta występują „skoki ciśnienia”? W opinii ekspertki, preparatem skutecznym, o udowodnionym wpływie na zmienność ciśnienia jest amlodypina.

– To lek długo działający, który w połączeniu z ACEI znakomicie ustabilizuje skoki ciśnienia i zapewni trwały efekt hipotensyjny. Może się jednak zdarzyć, że mimo skojarzenia dwóch leków, pacjent nie będzie prawidłowo reagował na leczenie i do osiągnięcia celu terapeutycznego konieczne okaże się włączenie trzeciego preparatu. W takim wypadku rekomenduje się dołączenie diuretyku tiazydopodobnego. Nadal popularnym lekiem pozostaje hydrochlorotiazyd. Nie oznacza to jednak, że będzie wyborem optymalnym. Aktualne zalecenia rekomendują takie diuretyki jak chlortalidon lub indapamid o długo działającym efekcie — podkreśla prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Jak wskazuje ekspertka, skuteczność tego skojarzenia potwierdza zrealizowane w 2019 r. prospektywne badanie obserwacyjne zespołu kierowanego przez prof. Konstantinosa Tsioufisa. Do próby włączono 2285 pacjentów wysokiego ryzyka (ciśnienie tętnicze powyżej 160/90 mm Hg), których leczono przez 4 miesiące skojarzeniem lekowym: peryndopryl, indapamid, amlodypina.

– W tak krótkim czasie udało się osiągnąć cele terapeutyczne u chorych uczestniczących w badaniu. Co więcej, jedynie 1,1 proc. nie tolerowało terapii. Warto dodać, że na skuteczność połączenia trójlekowego nie wpływa negatywnie schemat uprzedniego leczenia z wykorzystaniem dwóch preparatów. Oczywiście, modyfikacja terapii wymaga prawidłowego doboru dawki do potrzeb chorego — podkreśla prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Co sprzyja przestrzeganiu zaleceń lekarskich

Specjalistka zwraca uwagę, że dziś intensyfikacja leczenia to tak naprawdę uproszczenie jego schematu: zamiast dwóch leków pacjent przyjmuje trzy, ale w postaci pojedynczej tabletki. Tego rodzaju modyfikacja sprzyja poprawie compliance i redukuje ryzyko nieprzestrzegania zaleceń przez chorego. W tym kontekście warto przytoczyć dane, z których wynika, że tylko 60 proc. pacjentów pamięta nazwy przyjmowanych przez siebie leków. A nawet 20 proc. pacjentów samowolnie sięga po preparaty bez konsultacji z lekarzem. Biorąc pod uwagę zjawisko wielolekowości i ewentualną współchorobowość, zdecydowanie warto dążyć do uproszczenia schematu leczenia.

Prof. Tomaszuk-Kazberuk wskazuje, że to właśnie szersze zastosowanie skojarzeń trójlekowych znacząco przyczynia się do zmniejszenia problemu nadciśnienia opornego. Ponadto połączenie peryndopryl + indapamid + amlodypina istotnie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i powikłań nerkowych. W opiece nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym przebiegającym ze „skokami ciśnienia” nie można pomijać aspektu psychospołecznego, który nierzadko jest źródłem towarzyszącej tachykardii. Kardiolog podkreśla, że w terapii NT nadal mają swoje miejsce beta-adrenolityki, uwzględnione również w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. w ramach trzeciego kroku schematu terapeutycznego. Warto rozważyć ich włączenie, gdy chory deklaruje stałe poczucie niepokoju i pobudzenie, lub u osoby w młodym wieku.

Prostym w wykorzystaniu parametrem, który także pomaga oszacować potencjalne ryzyko zdarzeń s-n jest tętno — oczekiwana długość życia rośnie w przypadku pacjentów ze stabilnymi wartościami ciśnienia i jednocześnie prawidłowo obniżonym tętnem. W przypadku konieczności osiągnięcia pożądanej redukcji częstości rytmu serca selektywne beta-adrenolityki mogą wykazać większą skuteczność.

– Zdecydowanie warto polecić selektywny beta-adrenolityk, taki jak znany i popularny bisoprolol, który w takich sytuacjach sprawdzi się lepiej niż metoprolol. Bisoprolol jest również lekiem skutecznym w redukcji objawów migotania przedsionków współistniejącego z NT, które w praktyce klinicznej jest coraz bardziej znaczącym problemem. Ponadto najnowsze zalecenia nakładają na nas obowiązek aktywnego skriningu w kierunku migotania przedsionków. Tymczasem ACEI oddziałuje na substrat arytmii, którym najczęściej jest nadciśnienie tętnicze — mówi prof. Tomaszuk-Kazberuk.

Jak podsumowuje ekspertka, zastosowanie leków złożonych pozwala też na „przemycenie” do terapii statyn — leków o udowodnionym korzystnym wpływie na obniżenie stężenia cholesterolu LDL (jednego z podstawowych czynników rozwoju miażdżycy).