Poznajemy coraz to nowe metody leczenia chorych na raka płuca

opublikowano: 01-02-2022, 10:19

Dzięki nieustającemu postępowi w leczeniu chorych na raka płuca ma on szansę stać się chorobą przewlekłą. O najnowszych metodach diagnostyczno-terapeutycznych w tej dziedzinie mówili eksperci podczas XV Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, przewodniczący komitetu naukowego konferencji.
Archiwum

18-20 listopada 2021 r. odbyła się cykliczna konferencja zorganizowana przez Polską Grupę Raka Płuca (PGRP) we współpracy z International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).

- Doroczna konferencja była i jest platformą porozumienia i spotkań uczestników wszystkich specjalności, w których kręgu zainteresowania znajduje się diagnostyka i leczenie nowotworów płuca i obszaru klatki piersiowej. Również w tym trudnym roku mieliśmy możliwość spotkać się wszyscy: torakochirurdzy, pulmonolodzy, onkolodzy kliniczni, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, patomorfolodzy, radiolodzy, rehabilitanci i wszyscy inni specjaliści, których nie wymieniłem - powiedział prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski, przewodniczący komitetu naukowego konferencji, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.

Warsztaty z dedykacją

Konferencja została poprzedzona trzema warsztatami, skierowanymi do specjalistów chorób płuc, patomorfologów i torakochirurgów.

Podczas warsztatu dedykowanego pulmonologom dokonano przeglądu najciekawszych przypadków klinicznych. Wśród prelegentów była m.in. dr n. med. Izabela Chmielewska z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, która opisała przypadek utraty rearanżacji ROS1 w przerzucie do piersi u chorej w trakcie leczenia kryzotynibem. Z kolei lek. Marcelina Makuch z Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie mówiła o powikłaniach podczas terapii alekbynibem w drugiej linii u chorego ALK+.

Natomiast podczas warsztatu adresowanego do patomorfologów prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów i konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, przedstawił stan przygotowań do programu pilotażowego dotyczącego kompleksowych badań patomorfologicznych realizowanych w ramach Jednorodnej Grupy Patomorfologicznej (JGPato) i akredytacji jednostek diagnostyki patomorfologicznej. Ponadto omówiono problematykę akredytacji w praktyce pulmopatologa/torakopatologa oraz klasyfikację WHO z 2021 r. dotyczącą nowotworów klatki piersiowej. Uwagę poświęcono również STAS - nowemu czynnikowi prognostycznemu w raku płuca.

Optymalizacja diagnostyki

Z kolei do torakochirurgów skierowane były warsztaty i sesje dotyczące małoinwazyjnych technik diagnostycznych w nowotworach płuca. Wprawdzie bronchofiberoskopia jest nadal podstawową metodą w diagnostyce inwazyjnej nowotworów płuc, można ją jednak wykonywać w sposób mniej obciążający dla pacjenta. O wykorzystaniu bronchoskopowej nawigacji elektromagnetycznej nowej generacji (ENB) mówił dr n. med. Maciej Głogowski, kierownik Oddziału Zabiegowego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie - Państwowego Instytutu Badawczego.

Zabieg z zastosowaniem tej nowoczesnej techniki, wykonany pod kierunkiem dr. n. med. Roberta Dziedzica z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, mogli uczestnicy warsztatu obejrzeć za pośrednictwem transmisji online z sali operacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Wśród innych nowatorskich technik diagnostycznych wyróżnia się także endobronchosonografia z wykorzystaniem minisondy radialnej EBUS. Coraz szerzej stosowana jest także kriobiopsja, dzięki której można pobrać więcej materiału lepszej jakości niż za pomocą tradycyjnej biopsji bronchoskopowej.

Na ilość i jakość materiału w diagnostyce raka płuca zwróciły szczególną uwagę prof. dr hab. n. med. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, oraz dr hab. n. med. Małgorzata Szołkowska z tejże jednostki. Specjalistki mówiły o diagnostyce cytologicznej i jej znaczeniu w praktyce torakochirurga, pulmonologa, onkologa klinicznego, biologa molekularnego i radioterapeuty.

Cytologia pozostaje wciąż badaniem aktualnym, jednak obecnie z materiału trzeba pozyskać znacznie więcej informacji o nowotworze niż dawniej. Dlatego zmienia się podejście do techniki pobierania i opracowania takiego materiału. W diagnostyce cytologicznej preferowane są cytobloczki. Rozmazy cytologiczne natomiast mają mniejsze znaczenie - powinny być wykorzystywane przede wszystkim w sytuacjach szczególnych, gdy badanie musi być wykonane bardzo szybko.

Znaczenie mutacji genetycznych

Obecnie w diagnostyce raka płuca nie wystarczy ustalenie, czy guz nowotworowy jest złośliwy. Do wyboru terapii potrzebne jest określenie jego typu i podtypu, a także obecności ekspresji PD-L1 czy mutacji genetycznych stwierdzanych w komórkach nowotworowych, np. w genie EGFR i BRAF.

Taka ścieżka postępowania jest niezbędna, by rozpocząć immunoterapię u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Jak wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, istnieje bowiem grupa chorych predysponowanych genetycznie do stosowania terapii ukierunkowanych molekularnie, u których immunoterapia zazwyczaj nie jest skuteczna.

- Badania wykazały, że niecałe 4 proc. chorych na NDRP z mutacjami w genie EGFR lub rearanżacjami genu ALK odpowiedziało na immunoterapię, a mediana czasu wolnego od progresji u tych pacjentów była krótsza niż w przypadku stosowania immunoterapii. Kolejne badania III fazy wykazały, że ryzyko progresji i zgonów osób z mutacjami genu EGFR jest wysokie, jeśli otrzymują one immunoterapię II linii za pomocą atezolizumabu, pembrolizumabu lub niwolumabu - powiedział prof. Paweł Krawczyk.

Nie ma więc przesłanek do tego, aby u tej grupy chorych zastosować immunoterapię w monoterapii w I linii leczenia. Badanie IMpower150 wykazało, że u chorych z mutacjami w genie EGFR i rearanżacjami genu ALK skuteczne może okazać się połączenie leków immunokompetentnych i antyangiogennych z chemioterapią.

Trwają badania nad skuteczniejszymi terapiami

Dokładna diagnostyka jest więc niezbędna, aby wybrać odpowiedni schemat leczenia chorego na raka płuca. U pacjentów z wczesną postacią nowotworu stosuje się leczenie radykalne z celem wyleczenia. W IV stopniu zaawansowania raka prowadzi się leczenie systemowe, którego celem jest wydłużenie życia chorego. W poszczególnych stadiach zaawansowania raka płuca możliwe jest stosowanie metod skojarzonych, np. immunochemioterapii lub radiochemioterapii.

Ta ostatnia metoda leczenia jest postępowaniem z wyboru w przypadku nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Odsetek 5-letnich przeżyć u chorych stosujących tę metodę leczenia wynosi powyżej 30 proc. Długość przeżycia tej grupy pacjentów może poprawić terapia konsolidująca - immunoterapia w postaci durwalumabu. W Polsce ta opcja terapeutyczna jest dostępna od stycznia 2021 r., jednak kwalifikują się do niej tylko chorzy, którzy odpowiedzieli na jednoczasową radiochemioterapię.

A co z pacjentami, u których połączenie radio- i chemioterapii okazało się nieskuteczne? Według informacji prof. dr. hab. n. med. Jacka Fijutha, prezesa Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, kierownika Zakładu Teleradioterapii w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, aktualnie na świecie toczą się 53 badania dotyczące integracji jednoczesnej radiochemioterapii, samodzielnej radioterapii i radioterapii stereotaktycznej w różnych stopniach zaawansowania NDRP z immunoterapią. Być może dadzą one odpowiedź na pytanie, jak zmodyfikować leczenie u wspomnianej grupy pacjentów, aby było ono skuteczne.

Nowe postępowanie we wczesnej postaci NDRP

W 2021 r. pojawiły się dwie nowe rejestracje leków dla chorych na NDRP we wczesnym stadium. W ślad za tym zaktualizowano zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN). „W zaleceniach NCCN wyraźnie wskazano, że chorzy z nowotworem w stopniu zaawansowania IA-IIIA, leczeni z intencją radykalną, również mogą być kandydatami do diagnostyki molekularnej. Powinna być u nich wykonana diagnostyka w kierunku mutacji EGFR i ekspresji białka PD-L1. Ma to związek z wynikami badania III fazy ADAURA, w którym wykazano efektywność ozymertynibu w leczeniu adjuwantowym pacjentów z NDRP we wczesnych stadiach (IA–IIIA) rozwoju z mutacją w genie EGFR” — wyjaśniła prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska--Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Drugie wskazanie dotyczy zastosowania atezolizumabu w terapii adjuwantowej pacjentów z NDRP w stopniu zaawansowania IB-IIIA, z co najmniej 1-procentową ekspresją PD-L1, leczonych z intencją radykalną.

- To zupełnie nowa grupa chorych, u której znajduje zastosowanie diagnostyka molekularna. Do tej pory mówiliśmy o niej tylko w kontekście zaawansowanych przypadków raka płuca - uogólnionych czy zaawansowanych miejscowo - wskazała ekspertka.

Jak doprecyzowała: - Zgodnie z najnowszymi zaleceniami amerykańskimi, należy diagnozować chorych na NDRP w stopniu IB-IIIA pod kątem mutacji w genie EGFR, ale tylko najczęstszych aberracji: delecje ex19 i L858R ex 21, niezależnie do chemioterapii adjuwantowej, oraz chorych na NDRP w stopniu IIA-III A, pod kątem ekspresji białka PD-L1 po chemioterapii adjuwantowej. Ekspresja powinna być potwierdzona testem VENTANA PD-L1 (SP263). U tych chorych powinien być również oceniany status mutacji w genach EGFR i ALK.

Powikłania po lekach innowacyjnych

Nowoczesne leki, mimo iż są skuteczne w leczeniu chorych na niedrobnokomókowego raka płuca, nie są wolne od działań niepożądanych. Podczas konferencji przedstawiono praktyczne aspekty tych powikłań. Eksperci wyjaśnili mechanizmy indukcji powikłań leków molekularnych i immunokompetentnych. Omówiono też najczęstsze rodzaje powikłań: skórne, płucne, gastroenterologiczne oraz endokrynopatie.

Więcej technik małoinwazyjnych w chirurgii

Pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca leczeni chirurgicznie stanowią mniejszość, jednak i oni mogą skorzystać z postępu w tej opcji terapeutycznej.

- Dotychczasowa lobektomia została zastąpiona technikami małoinwazyjnymi, dzięki którym można leczyć równie skutecznie, ale nie powodując rozległych ran - zaznaczył prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Jak wskazał, dla pacjenta oznacza to mniejszy ból pooperacyjny, mniejszą utratę krwi, krótszy czas drenażu i pobytu w szpitalu, mniej powikłań pooperacyjnych oraz szybszy powrót do codziennej aktywności. Implikuje też, co bardzo ważne, lepszą tolerancję pooperacyjną chemioterapii czy innej terapii stosowanej w przypadku leczenia skojarzonego.

Możliwa jest również chirurgia niektórych zaawansowanych zmian w obrębie klatki piersiowej, np. można odtworzyć ciągłość drzewa oskrzelowego.

Ekspert zwrócił także uwagę, że wyniki leczenia raka płuca można poprawić, wykorzystując niskodawkową tomografię komputerową w badaniach przesiewowych w kierunku raka płuca.

Efektywniejsza terapia raka drobnokomórkowego

O ile postęp w leczeniu najczęściej rozpoznawanego niedrobnokomórkowego raka płuca obserwuje się cały czas, o tyle w rzadszym - drobnokomórkowym raku płuca (DRP, SCLS), dokonał się on dopiero niedawno.

- Wiele lat czekaliśmy na to, aby w drobnokomórkowym raku płuca, w obszarze którego przez niemal ćwierć wieku nie dostrzegaliśmy żadnego postępu terapeutycznego, można było zmienić standard leczenia, wprowadzić nowoczesne metody postępowania, a co za tym idzie — poprawić efektywność terapii. W tej stosunkowo licznej grupie chorych mamy do dyspozycji leki, które mogą zmienić obraz leczenia tej jednostki chorobowej - powiedział prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Podczas sesji poświęconej drobnokomórkowemu rakowi płuca prof. dr hab. n. med. Janusz Milanowski, kierownik Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, zwrócił uwagę, że nowotwór ten cechuje się wysoką chemiowrażliwością.

- U większości pacjentów z SCLS jest rozpoznawana rozległa postać choroby (ED-SCLS). Początkowa odpowiedź na chemioterapię jest dobra, ale choroba szybko postępuje. Chociaż 50-70 proc. pacjentów z ED-SCLS odpowiada na chemioterapię I linii, to praktycznie u wszystkich występuje nawrót już w okresie krótszym niż 1 rok. Jednak odpowiedź na II linię leczenia jest słaba. Nadzieję na lepszą przyszłość stanowi immunoterapia i inne nowe formy leczenia - wskazał prof. Milanowski.

Prof. Rodryg Ramlau wyjaśnił, że dodanie immunoterapii do chemioterapii w I linii leczenia sprawia, że może być ono efektywniejsze.

- Jeszcze w 2018 r. nie było mowy o tym, aby immunoterapia mogła znaleźć miejsce w leczeniu I linii postaci uogólnionej drobnokomórkowego raka płuca. O immunoterapii wspomina się jedynie w drugiej i kolejnej linii leczenia - przypomniał.

Ekspert przedstawił wyniki badania IMpower133, które potwierdziło skuteczność i bezpieczeństwo zastosowania atezolizumabu w skojarzeniu z chemioterapią (karboplatyna + etopozyd) w I linii u omawianej grupy chorych.

- Ponad połowa chorych żyje po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia terapią skojarzoną z atezolizumabem. Istotne jest także to, że w dalszych analizach 18-miesięczny czas obserwacji przeżyła ponad 1/3 chorych - wskazał prof. Ramlau.

Skuteczność immunoterapii w I linii leczenia potwierdziło także badanie kliniczne CASPIAN.

- W 3-letnim okresie obserwacji przy życiu pozostało trzy razy więcej chorych otrzymujących leczenie skojarzone durwalumabem w połączeniu z chemioterapią niż samą chemioterapię - podkreślił ekspert.

Pacjenci z chorobą oligometastatyczną NDRP

Jedna z sesji konferencji poświęcona była chorobie oligometastatycznej NDRP, czyli występowaniu policzalnych zmian przerzutowych w tym samym lub różnych narządach, potencjalnie poddających się miejscowemu leczeniu.

Prof. dr hab. n. med. Bartosz Wasąg, kierownik Katedry i Zakład Biologii i Genetyki Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, i prof. Kamila Wojas-Krawczyk z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie wyjaśnili molekularne i immunologiczne mechanizmy rozwoju choroby. Kolejni eksperci mówili o zastosowaniu poszczególnych metod terapii w przypadku tej choroby.

Prof. dr hab. n. med. Rafał Suwiński, kierownik II Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, wskazał, że zastosowanie radioterapii u pacjentów z rakiem płuca z chorobą oligometastatyczną w części przypadków stwarza szansę na uzyskanie wyleczeń miejscowych i wydłużenie przeżycia. W wybranych przypadkach dochodzi nawet do zmiany intencji leczenia z paliatywnej na radykalne. Jednak optymalne schematy leczenia choroby oligometastatycznej z udziałem radioterapii nie zostały, jak dotąd, jednoznacznie ustalone.

Z kolei prof. dr hab. n. med. Rafał Dziadziuszko, kierownik Pracowni Teleterapii w Klinice Onkologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego potwierdził, że równoczasowe kojarzenie radioterapii i immunoterapii jest bezpieczne i może prowadzić do poprawy czasu przeżycia w chorobie oligomestatycznej NDRP. Natomiast dr hab. n. med. Cezary Piwkowski, kierownik Oddziału Torakochirurgii Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii mówił, że leczenie chirurgiczne, ze wskazaniem na metody małoinwazyjne, ma zastosowanie w chorobie oligomestatycznej NDRP, ale zwykle jest skojarzone z innymi metodami.

Nowa klasyfikacja TNM w 2024 roku

Podczas konferencji wyjaśniono także, na czym będzie polegała nowa klasyfikacja TNM w raku płuca, która jest zapowiedziana na 2024 r. Dr hab. n. med. Dariusz Dziedzic z Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie przypomniał, że ostatnia zmiana w tej klasyfikacji dotyczyła cechy T (wielkość guza pierwotnego), natomiast zapowiada będzie odnosiła się do cechy N (obecności lub brak przerzutów w węzłach chłonnych).

- Próbuje się wprowadzić nową mapę węzłów chłonnych śródpiersia. Testuje się też klasyfikację ilościową, biorąc pod uwagę liczbę usuniętych węzłów chłonnych. Być może to będzie kolejny etap rozwoju tej klasyfikacji. Jedna z prac wskazała, że przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca zależą także od liczby usuniętych węzłów chłonnych - powiedział ekspert.

W kolejnej klasyfikacji TNM prawdopodobnie będą również zawarte nieanatomiczne czynniki prognostyczne (np. pochodzenie etniczne). Eksperci zauważają bowiem, że te czynniki mają taki sam wpływ na wyniki leczenia, jak czynniki anatomiczne.

W lutym w „Pulsie Medycyny” specjalny dodatek tematyczny przedstawiający najważniejsze doniesienia z XV Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.