O zagrożeniach związanych z cesarskim cięciem

Krzysztof Jakubiak
19-12-2014, 10:57

W Polsce u ponad 120 tysięcy kobiet rocznie wykonuje się cesarskie cięcie, z czego nawet 90 proc. niepotrzebnie. Udokumentowano m.in. statystycznie, medycznie i demograficznie szkodliwość nieuzasadnionego przeprowadzania tego zabiegu. Cięcie cesarskie w różnym stopniu uszkadza układy neurohormonalne i immunologiczne dziecka w ich początkowej adaptacji do nowego środowiska. Przedterminowy poród przez cięcie cesarskie szkodzi także układowi oddechowo-krążeniowemu dziecka. O możliwościach dokładnego wyliczania terminu porodu oraz zagrożeniach związanych z niepotrzebnym cięciem cesarskim rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Rudolfem Klimkiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy w Polsce rzeczywiście można mówić o epidemii cięć cesarskich?

Około 100 tysięcy cięć cesarskich rocznie jest wykonywanych w Polsce niepotrzebnie. Kobiety przygotowujące się do urodzenia dziecka, ze zrozumiałych względów boją się bólu przy porodzie. Są w związku z tym podatne na sugestie wykonania cięcia cesarskiego. Tylko nikt im nie mówi, jakie są tego konsekwencje. Cięcie cesarskie naraża bowiem dziecko na choroby alergiczne, na niedotlenienie mózgu i inne schorzenia, łącznie ze zwiększoną zachorowalnością na nowotwory, na gorszy rozwój ogólny i kłopoty z nauką w szkole. Kobieta musi sobie zdawać sprawę z tego zagrożenia, zanim zacznie rozważać możliwość lub wręcz domagać się od lekarza wykonania cięcia cesarskiego z obawy przed bólem. Biorąc pod uwagę negatywne konsekwencje tego zjawiska, zależy mi na tym, aby zmienić sytuację odnośnie do cięć cesarskich w Polsce.
 
Biorąc pod uwagę podane liczby, skala zjawiska jest ogromna, co sugeruje duże nieprawidłowości.

Dlaczego najwięcej cięć cesarskich jest w piątki rano? Bo personelowi medycznemu nie chce się czekać w weekend na poród. To przecież ewidentne nadużycie. Uważam, że kliniki, w których wykonuje się więcej niż 30 proc. cięć cesarskich przy porodach, należy zamykać. Profesor Krzysztof Czajkowski z Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego podkreśla, że nie można przekraczać 15 proc. tych zabiegów. To jest i tak bardzo łagodne podejście do problemu, ponieważ zwykle przyjmuje się, że patologie kwalifikujące do takiego rozwiązania występują w 5 proc. Według moich danych, nawet 45 proc. ciąż w Polsce kończy się cięciem cesarskim. Tym powinna się zajmować prokuratura! Ile pieniędzy marnotrawimy na te procedury i pobyt w szpitalach kobiet po przebytych cięciach...
 
Czy oprócz negatywnego wpływu na zdrowie dziecka są inne konsekwencje takich porodów?

Samo zapobieżenie wspomnianym 100 tysiącom jatrogennych cięć cesarskich pozwoliłoby, przez skrócenie pobytu matki i dziecka w szpitalu, obniżyć finansowe i społeczne koszty porodu oraz uniknąć zaburzenia więzi matki z dzieckiem. Przy cięciu cesarskim następuje o 500 ml większa utrata krwi niż przy porodzie normalnym, co w skali roku oznacza 50 tysięcy litrów krwi niepotrzebnie utoczonych od kobiet. To jest zakres problemu. Wykonując cięcie, eliminuje się wpływ dziecka na wszczęcie i przebieg porodu, włącznie z łagodzeniem tzw. bólów porodowych. Cięcie cesarskie w różnym stopniu uszkadza neurohormonalne i immunologiczne układy dziecka w ich początkowej adaptacji do nowego środowiska. Wykonanie cięcia cesarskiego przed indywidualnym rzeczywistym terminem porodu szkodzi układowi oddechowo-krążeniowemu dziecka. Warto podkreślić, że odsetek ciąż zakończonych cięciem cesarskim jest istotnym wskaźnikiem poziomu placówki położniczej i kwalifikacji indywidualnego operatora.

Nie wszystkie cięcia cesarskie są nieuzasadnione.

Rzeczywiście, ale przecież poród jest zjawiskiem naturalnym, a natura niczego nie tworzy w nadmiarze ani z błędami. Już Hosemann w połowie XX wieku udowodnił, że ciąża u człowieka trwa średnio 10 miesięcy księżycowych, po 28 dni każdy, czyli średnio 280-281 dni. Norma, tzn. 95 proc. przypadków obejmuje zakres od 3 tygodni wcześniej do 3 tygodni później. Podkreślam, norma naturalnego terminu porodu obejmuje okres 6 tygodni. Tymczasem nasi „specjaliści” uważają, że poród do 3 tygodni przed 281. dniem jest „w porządku”, ale kiedy ten dzień minie — zaczynają podnosić alarm i wywołują poród. A przecież termin porodu w 281. dniu trwania ciąży to tylko średnia, bo dokładnie w tym dniu rodzi zaledwie 4 proc. kobiet, połowa pozostałych przed tym terminem, a druga połowa po tym dniu. Dlatego w swojej pracy w połowie ubiegłego wieku wprowadziłem termin 11. miesiąca księżycowego ciąży. To jest ważne, ponieważ w nim mieści się średnia, czyli obejmuje on niemal połowę porodów.
 
Na ile dokładnie można wyznaczyć termin 
porodu?

Problem tak naprawdę polega na ustaleniu, w którym momencie na przestrzeni tych 6 tygodni trwania ciąży urodzi się dziecko. Każdy aparat ultrasonograficzny pozwala wyznaczyć termin porodu z dokładnością plus minus 3 dni, a nie 3 tygodni (przez dwukrotne oznaczanie ultrasonograficznie wymiarów płodu w ostatnim trymestrze ciąży).

Całą regułę matematyczną szybkości wzrostu płodu opisał w swojej pracy habilitacyjnej mój syn. Kwanty dojrzałości dziecka są takie same, tylko przychodzą od 259. do 302. dnia, z różną szybkością u różnych dzieci. Badanie dwukrotne, w odstępie dwóch tygodni, pozwala obliczyć tempo wzrostu i wyznaczyć matematycznie termin porodu. Można obliczyć masę dziecka przy porodzie i jego dojrzałość. Dzięki temu nie ma potrzeby prowokować porodu u kobiety, należy tylko czekać na wyliczony termin. Wystarczy zrobić jeszcze jedno oznaczenie płodu, żeby wykazać, czy dziecko rośnie szybko, regularnie czy wolniej. Wyliczanie terminu porodu jest niezwykle ważne np. u matek chorych na cukrzycę. Dziecko w organizmie chorej matki przyspiesza swoje dojrzewanie i swój poród, nie chcąc matce szkodzić. Ciąża u kobiet mających cukrzycę trwa średnio o dwa tygodnie krócej, i tym kobietom nie wolno robić cięcia ze wskazań tylko statystycznych. Niestety bywa inaczej.
 
Wykonywanie cięcia cesarskiego przy porodzie obniża śmiertelność noworodków.
Śmiertelność okołoporodowa jest najwyższa na początku normy występowania porodów u ludzi, kiedy rodzą się dzieci, które już powinny się urodzić, ale z braku właściwego obliczenia poród staje się zaskoczeniem, oraz pod koniec normy, kiedy rodzą się te dzieci, które powinny się urodzić wcześniej. Po porodzie — co ważne — nie należy uwzględniać tylko skali Apgar, ale też wskaźnik dojrzałości. Są ośrodki położnicze, które chwalą się najniższą śmiertelnością okołoporodową w Polsce, ale nie podają, że mają np. 48 proc. cięć cesarskich. Wyjęte z brzucha matki żywe dziecko jest zapisywane w statystykach. Ale czy to dziecko nie umrze po miesiącu lub dwóch, czy ma potem raka — tym się szpitale nie chwalą.
 
Zdrowie wszystkich noworodków jest oceniane. Czy ocena według skali Apgar odnosi się do tych zaburzeń?

Najwyższą nagrodą za trudy ciąży i przebieg porodu jest usłyszenie srebrzystego głosu noworodka. Stopień dojrzałości płodowej dziecka do samodzielnego życia decyduje o poporodowej adaptacji układu sercowo-oddechowego, niestety zbyt często ulegającej zaburzeniu. Przyczyną tego może być nie tylko zły stan dziecka będący wskazaniem do operacji, ale najczęściej niewłaściwie wyznaczony termin porodu (zwłaszcza poród przedwczesny) lub źle przeprowadzone znieczulenie w trakcie operacji. Właśnie dlatego anestezjolog dr Virginia Apgar wprowadziła skalę adaptacji poporodowej dziecka, co miało umożliwiać wyjaśnienie przyczyny tych zaburzeń położniczych. Ginekolodzy uznali jednak tę skalę za dowód dojrzałości w ogóle do samodzielnego życia, ponieważ im wyższy jest stopień wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka, tym większe są wartości w skali oddychania, ale nie odwrotnie. Właśnie słaby głos wcześniaka jest wskazówką braku dostatecznego rozwoju wewnątrzmacicznego. Łatwo go można ocenić na podstawie obserwacji wyglądu, ułożenia i ruchomości kończyn noworodka, rozwoju jego brodawek sutkowych i bruzd na stopach oraz wielkości powierzchni skóry z zachowaniem jeszcze na niej meszku płodowego. Każdą z tych cech można oceniać od 0 do 2 punktów, co łącznie daje najwyższy wskaźnik 12 punktów, a mniej niż 6 oznacza wcześniaka.
 
Do wywoływania porodu po terminie stosuje się bezpieczną oksytocynę.

Oksytocynę posądzano kiedyś o to, że wywołuje pękanie macicy, ale mechanizm był inny. Kiedy pacjentka przychodziła w 41. tygodniu ciąży, podawano jej oksytocynę. Gdy dziecko umierało, to czasem dlatego, że termin był wcześniejszy, a czasem z tej przyczyny, że organizm miał swój zaprogramowany termin za np. 2 tygodnie i macica pękała po zastosowaniu oksytocyny. Wiemy też, że są pacjentki, na które oksytocyna nie działa, lub u których po jej podaniu pojawia się krwawienie. Dzieje się tak dlatego, że we krwi jest enzym, który rozkłada oksytocynę — oksytocynaza (metaloproteina), dzisiaj nazywana kaspazą. Dlatego bardzo ważne jest właściwe obliczenie dawkowania oksytocyny. Oksytocyna, która wyznacza skurcze macicy, jest także hormonem pamięci. Kobieta dzięki wyprodukowaniu przez jej organizm w czasie porodu dużych ilości oksytocyny nie pamięta doświadczonego bólu.

Czyli rola oksytocyny jest kluczowa dla prawidłowego przebiegu porodu?

Kiedy rozpoczyna się ciąża, następuje uruchomienie ośrodków podwzgórzowych. Hormony cyklopeptydowe dostają się do krwiobiegu i stymulują enzymy oksytocynazy, regulując ich ilość, żeby nie było jej za dużo. W miarę rozwoju dziecka ciąża rozciąga macicę i pobudza podwzgórze, żeby produkowało coraz większe ilości oksytocyny. Ale równocześnie w łożysku jest indukowana oksytocynaza, aby rozkładała ten nadmiar oksytocyny. Im więcej oksytocyny produkuje organizm, tym więcej pojawia się oksytocynazy, w ten sposób stężenie hormonu utrzymuje się na tym samym poziomie.

Jeśli pacjentka ma na przykład uraz, stany zapalne, oddzielenie łożyska, to gwałtownie spada poziom oksytocynazy, ale oksytocyna nadal jest produkowana. W efekcie, kiedy zbliżamy się do porodu, łożysko się już starzeje i nie nadąża za podniesieniem się poziomu hormonu. Jeśli wówczas podamy małą dawkę oksytocyny — co minutę 10 mikrogramów — to według pojawiających się skurczów możemy ustalić, za ile dni będzie poród. Jeżeli stwierdzimy u kobiety niski poziom oksytocynazy, to oznacza, że nie dojdzie u niej do właściwego rozpoczęcia porodu oraz może wystąpić krwotok porodowy. Należy wtedy odpowiednio działać. Lekarze nie oznaczają jednak oksytocynazy, a więc nie znają spodziewanego terminu porodu, to badanie nie jest zresztą ujęte w procedurach finansowanych przez NFZ.

Jakie błędy są popełniane przy wykonywaniu cięć cesarskich?

Konsekwencją wykonywania jatrogennych cięć cesarskich przez lekarza jest świadome narażanie zdrowia matki i dziecka. Najczęściej popełniane błędy to tylko statystyczne określanie terminu porodu i świadome pomijanie dostępnych ultrasonograficznych i enzymatycznych metod prognozy terminu i przebiegu porodu. Stwierdzamy także brak psychoprofilaktyki bólów porodowych i wszczynanie porodu bez sprawdzenia właściwego rzeczywistego terminu porodu, pomijanie oceny skuteczności zastosowanej metody wzniecania skurczów porodowych macicy oraz brak oceny stopnia dojrzałości płodowej dziecka. Za największy błąd uznaję wykonywanie cięcia cesarskiego na życzenie rodzącej kobiety, bez uświadomienia jej konsekwencji tej procedury dla zdrowia dziecka.
 
Dlaczego te błędy pojawiają się w praktyce 
lekarskiej?

Brakuje właściwej edukacji i informacji. W publikacjach książkowych autorzy pomijają metody badań przy użyciu ogólnodostępnych ultrasonografów służące przewidywaniu indywidualnego terminu porodu na 2-3 miesiące przed jego rozpoczęciem. Ponadto nie informują o możliwości oznaczania stężenia podstawowego enzymu w ciąży, jakim jest oksytocynaza. Wzrost jej poziomu we krwi matki świadczy o prawidłowym przebiegu ciąży, niskie jej wartości wskazują na zagrożenie ciąży, a w trakcie porodu — na ryzyko wystąpienia krwotoku.

Autorzy książek świadomie pomijają deklaracje o prawidłowym prowadzeniu ciąży i porodu. Rozpowszechniają natomiast błędne rekomendacje zagraniczne, które nie uwzględniają np. tak elementarnych pojęć, jak średnia czasu trwania ciąży, a przez to różnie traktują ciężarne o indywidualnym rzeczywistym terminie porodu tylko dlatego, że ich porody występują przed lub po 281. dniu trwania ciąży. Polscy autorzy nie znają ogólnolekarskich polskich klasycznych dzieł, np. prof. Franciszka Kokota „Diagnostyki różnicowej objawów chorobowych”, w których są opisane neurohormonalne zespoły chorobowe powstałe w wyniku zaburzeń prokreacji w okresie dojrzewania (np. przez odchudzanie, niewłaściwą antykoncepcję), jak i nawracające stany zapalne i poronienia oraz dodatkowo poporodowe zaburzenia miesiączkowania, utratę włosów, bóle głowy i osłabienie libido.
 
Na czym polega związek wykonywania cięć cesarskich z zachorowalnością na nowotwory?

Opieka nad prokreacją i rodzeniem stanowi ginekologiczną prewencję nowotworów. A przecież już mamy epidemię nowotworów, którą zdecydowanie łączę ze zmianami w położnictwie i epidemią cięć cesarskich w ostatnich dziesięcioleciach. U dzieci urodzonych w efekcie cięcia cesarskiego pojawiają się w limfocytach pierwsze zaburzenia genomu, właśnie dlatego, że następuje w nim zaburzona metylacja. Natomiast stany przedrakowe szyjki macicy stwierdza się aż u 20 proc. tych kobiet, które w razie przebycia ciąży w 67 proc. miały krwotoki położnicze, a w 52 proc. nastąpiło skrócenie laktacji. Podobnie urodzenie wcześniaka lub przebycie niepotrzebnych wznieceń porodów zamiast ich spontanicznego początku włączono do biografii raków szyjki macicy.
 
Dlaczego cięcie cesarskie osłabia immunologię organizmu dziecka?

Przez ostatnie 3 dni ciąży następuje przesunięcie przeciwciał matki do krwi dziecka. W czasie drogi porodowej matka przekazuje przeciwciała dziecku do jego krwi. Noworodek ma wyższy poziom przeciwciał niż jego matka, ponieważ w drogach rodnych styka się on z biocenozą matki, ojca i środowiska domowego. Dzięki temu dziecko jest uodpornione, ma przeciwciała i uruchamia produkcję swoich własnych, bo wie, na co będzie narażone. Natomiast kiedy wcześniej wyciągniemy dziecko skalpelem, to ono nie tylko nie przechodzi przez ten proces, ale, co gorsza, spotyka się z bakteriami szpitalnymi.
 
Co sprawia, że problemy błędnych decyzji przy porodzie nie są eliminowane, a cięć cesarskich jest tak wiele?

Jak już mówiłem, najważniejsza jest edukacja, w tym lekarzy pierwszego kontaktu, którzy w znacznej mierze mogą kształtować wiedzę i postawy kobiet wobec porodu i ewentualnego cięcia cesarskiego. Niestety, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie uznaje terminu porodu rzeczywistego i upowszechnia wskazania przeprowadzania porodu przez cięcia po upływie 39. tygodnia ciąży. Wielu moich kolegów mówi też, że należy wykonywać cięcie na życzenie.

Olbrzymi postęp medycyny, w tym zwłaszcza neonatologii, dodatkowo zaciera jatrogenne skutki takich porodów. A przecież coraz częściej społeczeństwo domaga się obniżenia liczby chorych, w tym także dzieci z poporodowymi uszkodzeniami. Można je znacząco obniżyć zarówno przez powszechne stosowanie metod uściślających indywidualny termin porodu, jak też określanie stopnia dojrzałości płodowej dzieci. Wszystkich zalecających i wykonujących niepotrzebne cięcia cesarskie pytam: jakim prawem pozbawiamy dziecko najważniejszych trzech dni przed porodem?
 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Rudolf Klimek posiada specjalizacje w dziedzinie biochemii, endokrynologii, ginekologii i położnictwa. Od 1985 do 2003 kierownik Katedry Endokrynologii i Płodności Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Członek założyciel m.in. Światowej Federacji Medycyny Perinatalnej oraz Międzynarodowego Towarzystwa Nowej Technologii w Ginekologii Rozrodczości i Neonatologii.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Krzysztof Jakubiak

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Ginekologia i położnictwo / O zagrożeniach związanych z cesarskim cięciem
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.