O efektywności kolonoskopii decyduje wysoka jakość badania

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 14-04-2021, 17:30

„Kolonoskopia jest najczulszym badaniem w kierunku raka jelita grubego. Często wystarczy wykonać ją tylko raz w życiu, by uchronić się przed nowotworem. Może być bezbolesna, nawet jeśli zostanie wykonana bez znieczulenia” — przekonuje dr n. med. Marek Bugajski, z którym rozmawiamy o znaczeniu tego badania w profilaktyce i wykrywaniu raka jelita grubego oraz zachowaniu wysokich standardów jakościowych kolonoskopii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr n. med. Marek Bugajski jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych oraz w trakcie specjalizacji z gastroenterologii, starszym asystentem w Klinice Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowym Instytucie Badawczym oraz asystentem naukowo-dydaktycznym w Katedrze i Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Jaka jest zachorowalność i umieralność na raka jelita grubego w Polsce?

Z najnowszych, pochodzących z 2018 r. danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w Polsce wykrywa się rocznie 10-11 tys. zachorowań na raka jelita grubego u mężczyzn oraz ok. 8 tys. u kobiet. Rocznie z jego powodu umiera ok. 7-8 tys. mężczyzn i ok. 6 tys. kobiet, jeśli weźmie się pod uwagę wszystkie stopnie zaawansowania nowotworu. Liczba zgonów drastycznie różni się w zależności od tego, na jakim etapie rozwoju rak jelita grubego został rozpoznany. W najwyższym, IV stopniu zaawansowania umieralność chorych sięga 90 proc. w ciągu 5 lat od postawienia diagnozy. Gdy nowotwór zostanie wykryty w początkowym etapie rozwoju, 5 lat przeżywa ok. 95 proc. chorych. Obserwujemy natomiast od ok. 10 lat, że coraz więcej przypadków tego nowotworu jest diagnozowanych w I i II stadium rozwoju. Jeszcze za wcześnie, aby mówić o pozytywnym trendzie, ale wydaje się, że w przyszłości coraz mniej pacjentów będzie umierać z powodu raka jelita grubego.

Według danych KRN, w 2000 r. odnotowano w Polsce 11 644 przypadki nowotworów złośliwych jelita grubego. W ciągu ok. 20 lat nastąpił więc 60-procentowy wzrost zachorowalności.

Interpretacja wzrostu zachorowalności jest trudna i nawet 20-letnia obserwacja to relatywnie krótki okres, jeśli uwzględni się pewne czynniki ryzyka. Należy do nich na pewno tzw. westernizacja, rozumiana jako zmiana stylu życia, sposobu odżywiania, diety. Jesteśmy również znacznie bardziej narażeni na zanieczyszczenie środowiska. Co prawda, do tej pory nie udało się ustalić związku przyczynowo-skutkowego, ale wydaje się, że zmiany środowiskowe mają wpływ na zwiększoną zachorowalność na nowotwory ogółem.

Należy również pamiętać, że obserwowana w ostatnich dekadach większa zachorowalność na nowotwory, w tym jelita grubego, jest bezpośrednio związana ze wzrostem średniej długości życia. Im dłużej żyjemy, tym większe ryzyko, że na którymś etapie dojdzie do mutacji w komórkach jelita grubego lub innego narządu, co będzie skutkować rozwojem raka. Ponadto wraz ze starzeniem się organizmu coraz mniej sprawnie przebiegają procesy naprawy DNA.

Wzrost wykrytych przypadków raka jelita grubego jest także efektem coraz większej liczby wykonywanych kolonoskopii, zarówno diagnostycznych, jak i profilaktycznych. Oparty na tym badaniu program skriningowy przyczynia się do większej liczby rozpoznań tego nowotworu we wczesnym stadium rozwoju. W związku z tym, mimo że jego przypadków będzie więcej, to w przyszłości zdecydowanie mniej osób umrze z tego powodu. Zwłaszcza że w ciągu ostatnich dwóch-trzech dekad obserwujemy ogromny postęp w leczeniu tych chorych. Obecnie można skutecznie leczyć radykalnie (tzn. z intencją pełnego wyleczenia) również wybrane osoby z chorobą rozsianą, tj. z pojedynczymi przerzutami w wątrobie lub płucach. Również skuteczność chemioterapii paliatywnej (wydłużającej życie, ale nieprowadzącej do wyleczenia) znacząco wzrosła w ostatnich latach — obecnie wielu pacjentów z rozsianym rakiem jelita grubego może żyć w komforcie jeszcze długie lata.

Jaka jest patogeneza raka jelita grubego?

Patogeneza raka jelita grubego opiera się początkowo na spontanicznej mutacji genu APC, w wyniku której powstaje polip. Najczęściej są to gruczolaki, które przez kilkanaście lat mogą rosnąć w różnym tempie lub w ogóle się nie rozrastać. Jeżeli w ciągu tych kilkunastu lat dojdzie do kolejnej mutacji, tym razem genu p53, wówczas polip, który jest łagodną zmianą nowotworową, staje się zmianą złośliwą. Po kolejnych kilku latach zmienia się w raka, który daje objawy. Patogeneza raka jelita grubego jest odmienna w przypadku zespołów genetycznych lub innych chorób przyczyniających się do jego rozwoju, takich jak nieswoiste choroby zapalne jelit. W tych sytuacjach pacjenci objęci są szczególnym nadzorem.

Na jakim etapie rozwoju raka jelita grubego najczęściej pojawiają się objawy?

Jednoznaczne objawy raka jelita grubego występują zwykle w późnym stadium rozwoju, najczęściej III lub IV, gdy guz jest duży, a choroba rozsiana. Są to krwawienia do przewodu pokarmowego, jego niedrożność, niewyjaśnione niczym chudnięcie. Pojawienie się dolegliwości w początkowym etapie choroby należy do rzadkości. Na ogół rak jelita grubego we wczesnym stadium pozostaje bezobjawowy. To powoduje, że prowadzenie diagnostyki endoskopowej objawów ze strony przewodu pokarmowego ma sens w wybranych przypadkach. Pacjenci z objawami niespecyficznymi mogą mieć raka jelita grubego, a same objawy mają zupełnie inną przyczynę.

W jakiej formie są realizowane w Polsce badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego?

W Polsce istnieje zorganizowany program badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, oparty na kolonoskopii. Istnieją dwa tryby tego badania. Pierwszy to tryb oportunistyczny, realizowany od 2000 r. Polega on na tym, że osoby w odpowiednich przedziałach wiekowych, zainteresowane wykonaniem profilaktycznej kolonoskopii, same zgłaszają się do ośrodka. Drugi to tzw. tryb zapraszany, który funkcjonuje od 2012 r. Na podstawie rejestru PESEL wybierane są osoby w wieku 55-64 lata, do których ośrodek koordynujący program badań przesiewowych, czyli Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, wysyła listowne zaproszenia na bezpłatną kolonoskopię. Ważna jest także bliska lokalizacja ośrodka wykonującego badanie. Zakładamy, że adres zamieszkania nie powinien być w większej odległości niż 40 km od ośrodka.

Oprócz kolonoskopii, za skuteczną metodę profilaktyczną uznaje się test na krew utajoną w kale. Jeżeli jego wynik okazuje się ujemny, należy go powtarzać co dwa lata. Wynik dodatni jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii, podczas której na ogół (w ok. 60 proc. przypadków) wykrywana jest jakaś zmiana, niekoniecznie rak. Może to być zmiana prekursorowa, czyli jeszcze łagodna, ale już na tyle duża, że prawdopodobnie dojdzie do jej progresji. A jeśli zostanie rozpoznany rak, to zwykle jest on w bardzo wczesnym stadium rozwoju, gdy rokowania są bardzo dobre. Test na krew utajoną w kale jest prosty i tani. Oparte są na nim programy przesiewowe w kierunku raka jelita grubego w większości krajów Europy Zachodniej.

Badanie jest dostępne w Polsce i każdy może je wykonać komercyjnie. Czasem jest przydatnym narzędziem diagnostycznym, jeśli pacjent zgłasza dolegliwości. Natomiast jeśli ma być badaniem profilaktycznym, jego wykonywanie powinno być zorganizowane. Oznacza to kontrolę nad tym, ile testów jest wykonywanych, do kogo są wysyłane zaproszenia na badanie, czy po teście są przeprowadzane kolonoskopie i najważniejsze — czy badanie jest powtarzane. O ile kolonoskopię można wykonać raz w życiu, ok. 60. r.ż. (i jeżeli nic nie wykaże, to nie trzeba wykonywać innych badań profilaktycznych), o tyle test na krew utajoną w kale musi być powtarzany, aby można go uznać za metodę profilaktyczną. Właśnie ze względu na prostotę organizacyjną, w Polsce zdecydowano o wprowadzeniu programu profilaktycznego opartego na kolonoskopii.

Co wiadomo o skuteczności innych badań profilaktycznych, takich jak testy genetyczne, sigmoidoskopia, endoskopia kapsułkowa czy wirtualna kolonoskopia?

Testy genetyczne w zasadzie nie są nigdzie zalecane (poza Stanami Zjednoczonymi), ponieważ badania nad nimi są na zbyt wczesnym etapie. Spośród wszystkich testów genetycznych najlepiej przebadany jest test oceniający obecność metylacji DNA. Jednak dowody na jego skuteczność są zbyt słabe, aby mógł być zalecany pacjentom w ramach rutynowej praktyki, a tym bardziej rekomendowany w formie zorganizowanego programu badań przesiewowych.

Sigmoidoskopia była przejściowo stosowana w profilaktyce w niektórych krajach skandynawskich i w Wielkiej Brytanii. Udowodniono, że jej efekt ochronny jest bardzo ograniczony, a skuteczność, szczególnie długofalowa, słaba, ponieważ w trakcie badania nie jest oceniane całe jelito grube, tylko 1/3 jego długości. Jeżeli na tym odcinku jelita nic się nie znajduje, odstępowano od dalszych działań. Jeśli zlokalizowano zmianę, wówczas pacjent i tak miał wykonywaną kolonoskopię. Takie założenie opierało się na wynikach badań, przeprowadzonych lata temu, w których stwierdzono, że jeżeli zmiany znajdują się w prawej połowie jelita grubego, to najczęściej inne zmiany są także w lewej połowie. W obserwacjach długofalowych okazało się, że nie jest to do końca prawda. Sigmoidoskopia nie chroni przed zachorowaniem na raka, który pojawia się w prawej połowie jelita grubego. Poza tym zarówno dla endoskopisty, jak i dla pacjenta nie ma aż tak dużej różnicy między wykonaniem sigmoidoskopii a kolonoskopii.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Endoskopia kapsułkowa jelita grubego wciąż jest w fazie testów. Wyniki nie są na tyle obiecujące, aby myśleć o wprowadzeniu jej na masową skalę. Obecnie stosowane w praktyce klinicznej badanie kapsułką jelita cienkiego ma zastosowanie w konkretnych wskazaniach, takich jak utajone krwawienie do przewodu pokarmowego.

Jeśli chodzi o skuteczność wirtualnej kolonoskopii, czyli kolonografii metodą tomografii komputerowej, to wyniki badań nie są najgorsze, natomiast nie jest ona prosta w interpretacji. Po drugie, w czasie wykonywania badania dochodzi do promieniowania rentgenowskiego. Należy więc rozważyć kwestię bezpieczeństwa, zwłaszcza jeśli badanie ma być powtarzane. Po trzecie, kolonografia w porównaniu z kolonoskopią ma gorszą czułość w wykrywaniu zmian łagodnych, a także tych sporej wielkości, jeśli różnią się one wyglądem (trudność dotyczy przede wszystkim zmian płaskich). Może je po prostu przegapić.

Poza tym kolonografia miała potencjalnie zastąpić kolonoskopię — badanie postrzegane jako nieprzyjemne. Tymczasem wcale nie jest tak dobrze tolerowana przez pacjentów, jak zakładano. W związku z tym kolonografię incydentalnie zaleca się osobom, u których z jakichś przyczyn nie można wykonać kolonoskopii albo jest ona technicznie trudna do przeprowadzenia. Należy zaznaczyć, że w razie stwierdzenia nieprawidłowości w kolonografii pacjent nadal powinien mieć wykonaną kolonoskopię.

Jak wygląda zgłaszalność na kolonoskopię w ramach akcji profilaktycznych?

To jest największy problem, z jakim się zmagamy. Z badań w programie zapraszanym korzysta od 15 do 25 proc. osób, w zależności od ośrodka, lokalizacji itd. Zgłaszalność w programie oportunistycznym jest trudna do wyliczenia i raczej szacunkowa. Jeżeli weźmiemy pod uwagę populację osób w docelowym wieku, które mieszkają w bliskiej odległości od ośrodka (20-40 km) i wyliczmy, ile z nich przyszło na kolonoskopię, to okaże się, że zgłaszalność wynosi zaledwie 3 proc.

W ramach pilotażu testowaliśmy strategię łączoną — kolonoskopię i test na krew utajoną w kale. Okazało się, że zapraszając na jedną i/lub na drugą metodę, można już na wstępie podnieść zgłaszalność z 15-18 do ponad 25 proc. Test na krew utajoną w kale jest lepiej tolerowany i chętniej wybierany niż kolonoskopia, co jest też obserwowane w krajach Europy Zachodniej, gdzie zgłaszalność na to badanie przekracza 50 proc.

Co jest przyczyną niskiej zgłaszalności na bezpłatną kolonoskopię?

Przeprowadzaliśmy ankietę wśród osób, które nie zgłosiły się na badanie do naszego ośrodka, pytając o przyczyny tej decyzji. Większość uznała, że rak jelita grubego ich nie dotyczy. Jest to bardzo fałszywe przekonanie, które wynika z tego, że osoby te czują się dobrze, co wcale nie oznacza, że rak się nie rozwija. Wskazano również na przygotowanie do zabiegu, wątek intymności i strach przed bólem jako bariery powstrzymujące przed wykonaniem badania. Ankietowani twierdzili także, że zaproszenie na badanie do nich nie dotarło. Jest to problem administracyjny, związany z tym, że w centralnym rejestrze dysponujemy adresem zameldowania, a bardzo dużo Polaków mieszka pod innym adresem. Oczywiście nie wiemy, czy te osoby by przyszły, gdyby otrzymały zaproszenie.

W społeczeństwie wciąż pokutuje przekonanie, że kolonoskopia to bardzo bolesne badanie. Ile w tym prawdy?

Pacjenci postrzegają kolonoskopię jako badanie straszne, co jest obrazem często nieprawdziwym. Są czynniki, które decydują o tym, że badanie może być mniej bolesne. Przede wszystkim kolonoskopia może być wykonana w znieczuleniu, ale nie musi. Kluczem jest odpowiednia selekcja pacjentów na tych, którzy nie muszą i którzy powinni mieć badanie wykonane w znieczuleniu. Czynnikami zwiększającymi ryzyko bolesnej kolonoskopii są bardzo szczupła sylwetka i przebyte w przeszłości operacje brzuszne. Dotyczy to szczególnie kobiet, które miały operacje ginekologiczne.

Zdecydowana większość osób, u których nie występują ww. czynniki ryzyka, może mieć wykonaną kolonoskopię bez znieczulenia i na ogół jest z tego bardzo zadowolona. Warto zauważyć, że znieczulenie jest dodatkową interwencją medyczną, a z punktu widzenia opieki zdrowotnej — dodatkowym kosztem, bo wymaga m.in. obecności anestezjologa. Wykonanie bezbolesnej kolonoskopii bez znieczulenia jest jak najbardziej możliwe, jednak musi ją przeprowadzić odpowiednio wyszkolony lekarz. Najlepsi mają bardzo niskie odsetki badań bolesnych, nawet wykonywanych bez znieczulenia.

Czy na poziom odczuwanego bólu podczas kolonoskopii może mieć wpływ rodzaj sedacji?

Z badań przeprowadzonych w 25 ośrodkach w Polsce, które realizują program badań przesiewowych, wynika, że poziom odczuwanego bólu podczas kolonoskopii obniża tylko sedacja z zastosowaniem propofolu. Między sedacją benzodiazepinowo-opioidową a brakiem znieczulenia nie było żadnej różnicy. Należy jednak zastrzec, iż tej różnicy nie było prawdopodobnie dlatego, że kolonoskopię bez znieczulenia wykonywali lekarze, którzy potrafią to robić umiejętnie. Okazuje się więc, że można pacjentowi oszczędzić sedacji, pod warunkiem odpowiedniego treningu.

Jakie znaczenie ma jakość wykonanej kolonoskopii?

Wysoka jakość jest kluczowa, aby można było mówić o efektywności kolonoskopii. Jeżeli endoskopista szybko zakończy badanie, w jego trakcie nie obejrzy dokładnie jelita, wówczas skuteczność kolonoskopii jest słaba. Istnieją określone parametry jakości, które pozwalają stwierdzić, że jelito zostało dokładnie obejrzane podczas kolonoskopii. Najważniejsze są trzy z nich. Pierwszym parametrem jest odsetek badań wykonanych przy dobrym oczyszczeniu. Jest ono kluczowe, aby skutecznie przeprowadzić badanie i móc wyciągnąć z niego rzetelne wnioski. Drugim jest odsetek pełnych badań, który jest wyliczany dla każdego lekarza indywidualnie. Dany lekarz powinien mieć zdecydowaną większość wykonanych badań pełnych — od początku do końca, czyli dojścia do samej kątnicy.

Trzeci parametr jest uważany za najważniejszy, bo świadczy o efektywności, szczególnie w zorganizowanym programie profilaktycznym. To odsetek wykrywanych gruczolaków (ADR). Aby go wyliczyć, należy liczbę wszystkich kolonoskopii, w których stwierdziło się obecność przynajmniej jednego gruczolaka, podzielić przez liczbę wszystkich wykonanych przez siebie kolonoskopii. Jest to najłatwiejszy do policzenia sposób, na ile dokładnie i rzetelnie wykonało się badanie.

Czy w Polsce poddano analizie jakość kolonoskopii wykonywanej w ramach programu badań przesiewowych?

Tak, program badań przesiewowych w Polsce jest objęty ciągłym monitorowaniem jakości, nad czym pieczę sprawuje Narodowy Instytut Onkologii. Ma to praktyczne implikacje. Ośrodek, który staje do konkursu na realizację badań przesiewowych, musi się wykazać spełnieniem powyższych kryteriów jakości, chyba że zgłasza się pierwszy raz. Poza tym przeprowadziliśmy analizę wszystkich parametrów, które są monitorowane. Poza wyżej wymienionymi są to dodatkowo: odsetek powikłań kolonoskopii, odsetek polipektomii wykonanych odpowiednią techniką oraz czy zbiera się informacje zwrotne od pacjenta dotyczące komfortu, wydania odpowiednich zaleceń po badaniu. Na tej podstawie w ośrodku koordynującym przeprowadzamy szkolenia dla lekarzy, aby dążyć do poprawy parametrów jakości kolonoskopii. Nasz program spełnia wszystkie wyznaczone minimalne standardy parametrów jakościowych.

Jak widzi pan rolę lekarza rodzinnego w profilaktyce raka jelita grubego?

Moim zdaniem, idealnie byłoby, gdyby pacjent, który dostał zaproszenie na bezpłatną kolonoskopię, udał się do swojego lekarza rodzinnego, aby ten wytłumaczył mu, dlaczego powinien zgłosić się na badanie. Jeżeli w bliskiej odległości praktyki lekarza rodzinnego funkcjonuje ośrodek, który realizuje badania oportunistyczne, lekarz powinien zachęcać pacjentów do samodzielnego zgłoszenia się na kolonoskopię i być świadom, dlaczego jest to ważne również u osób, które nie skarżą się na żadne dolegliwości.

W systemie oportunistycznym jest ankieta kwalifikująca do badania, w której zostawiono miejsce na podpis lekarza rodzinnego. Nie jest on wymagany, natomiast lekarze rodzinni mogliby mieć te ankiety w swoich gabinetach (one są ogólnodostępne) i w ten sposób aktywnie namawiać do uczestnictwa w badaniach przesiewowych.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.