NFZ: 20 lat minęło. Jak się zmieniał Fundusz i czy powinien zostać zlikwidowany?

W ciągu 20 lat działalności NFZ pojawiało się wiele różnych pomysłów na to, jaką rolę w systemie ochrony zdrowia ma do odegrania publiczny płatnik. Wiele z nich – ze względu na dużą rotację na stanowisku prezesa - nie wyszło poza etap planowania. Część nie wypaliła, dlatego że dotyczyła obszaru "wrażliwego społecznie", co otwierało pole do krytyki ze strony chociażby opozycji.

Zresztą NFZ był stałym elementem kolejnych kampanii wyborczych. Jego stworzenie było częściową realizacją obietnic wyborczych SLD. Później już zapowiadano jego rychły koniec. Z hasłem likwidacji Funduszu do wyborów szedł PiS już w 2005 r., postulat ten powtórzył podczas swojej kampanii wyborczej w 2014 r. Andrzej Duda, a potem PiS w swojej kolejnej kampanii wyborczej.

W 2015 r. Beata Szydło, jako kandydatka na premiera prezentując plan naprawy służby zdrowia, podkreślała, że na pewno trzeba zlikwidować NFZ. W 2017 r. postawienie Funduszu w stan likwidacji zapowiadał też Konstanty Radziwiłł, ówczesny minister zdrowia. Żadna z tych deklaracji mimo wygranych wyborów PiS i prezydenta Dudy nie została – jak wiadomo – zrealizowana.

Dwie ostatnie dekady to także wzrost nakładów publicznych na opiekę zdrowotną od ok. 60 mld zł w 2014 r., przez 77 mld zł w 2015 r., po 165 mld zł, jakie zaplanowano na 2023 r.

Jak widać, ani rosnące finansowanie, ani zmiany, jakie nastąpiły w działalności Funduszu, nie zlikwidowały kolejek do specjalistów oraz wielu zabiegów (wydaje się, że pacjenci narzekają na nie coraz bardziej). Fundusz pozostaje jedną z gorzej ocenianych przez Polaków instytucji. W sondażu CBOS (kwiecień 2022) pod tytułem „Oceny działalności instytucji publicznych” aż 60 proc. ankietowanych wypowiadało się o płatniku negatywnie.

„Puls Medycyny” o ocenę działalności NFZ i tego, jaką rolę ma jeszcze do odegrania w systemie zapytał jego byłych prezesów.

Mirosław Manicki: single-payer jest częstą formą organizacyjną, trudno udowodnić przewagę systemu opartego na wielu płatnikach

– Powstanie NFZ było naturalnym skutkiem procesu likwidacji systemu kas chorych - zaznacza Mirosław Manicki, (obowiązki prezesa NFZ przejął w 2003 r. po dymisji Aleksandra Neumana – pierwszego prezesa NFZ, którego wcześniej był zastępcą).

Jak wskazuje Manicki, single-payer, którego przykładem jest Narodowy Fundusz Zdrowia, jest częstą formą organizacyjną w skali globalnej i trudno udowodnić przewagę nad nim systemu funkcjonującego w oparciu o wielu płatników.

– Często ma to związek z zaszłościami historycznymi lub niedającymi się pokonać różnicami między regionami, które w Polsce nie występują – ocenia i dodaje, że powodem odejścia od kas chorych i wprowadzenia nowego systemu finansowania było stworzenie ujednoliconego ogólnopolskiego systemu kontraktacji usług medycznych, który wyrównywałby dostęp pacjentów do wystandaryzowanych usług medycznych, a także dostęp do kontraktów na usługi dla publicznych i niepublicznych świadczeniodawców, opartych na ujednoliconych standardach świadczenia usług współtworzonych i finalnie zaakceptowanych przez świadczeniodawców.

– Dotyczyło to również cen usług, będących wynikiem konsensusu na linii płatnik - świadczeniodawcy. Celem było też ustalenie i wdrożenie systemu współpracy między NFZ, MZ i samorządami w oparciu o ogólnie akceptowalny system planowania. Planowanie usług miało być docelowo ważnym elementem polityki zdrowotnej na szczeblu centralnym i regionalnym, włączając w to inwestycje – zaznacza Mirosław Manicki.

Dodaje: – Wypracowany przez nas model podejmowania decyzji umożliwił nam uruchomienie kontraktacji w przewidzianym terminie pomimo różnorakich przeciwności losu. Doświadczenia w tym zakresie płynące z uprzedniego systemu kas chorych miały tu oczywiście znaczenie decydujące. Nie ulega wątpliwości, że projekty o takim stopniu komplikacji i obejmujące tak szeroką gamę uczestników mogą być wykonane tylko w wypadku, kiedy partnerzy aktywnie tworzą system, wiedząc, że to jest ich własny model – komentuje i podkreśla, że wkład administracji państwowej musi mieć charakter partnerski i powinna ona unikać używania narzędzi zarządczych charakterystycznych dla czasów minionych.

Andrzej Sośnierz: przekształcenie kas chorych w NFZ było katastrofalnym ruchem

– Z perspektywy czasu i tego, jak dziś działa Fundusz, muszę stwierdzić, że to jedno wielkie nieporozumienie. Przekształcenie kas chorych w NFZ było błędem. Zanim uruchomiono kasy, drobiazgowo do tego się przygotowywano. Określano, jak one mają funkcjonować, jakie są wzajemne zależności uczestników tego systemu i to zarówno po stronie administracji, jak i placówek medycznych. Dla NFZ nie było takiego planu. On powstał, bo chciano scentralizować decyzje, po to by łatwiej przeprowadzić duże transakcje finansowe. Z czasem ta instytucja centralizowała się jeszcze bardziej. Dziś jest całkowicie podporządkowana ministrowi zdrowia, w praktyce pełni rolę departamentu ministerstwa. W takiej instytucji, gdzie trzeba podejmować setki decyzji dziennie, sterowanie odgórne nie sprawdza się i dlatego Fundusz jest niewydolny organizacyjnie – przekonuje poseł Andrzej Sośnierz (prezes NFZ od września 2006 do listopada 2007 r.).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak kasy chorych przekształcały się w oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia

Jak przypomina Sośnierz, dyrektorzy kas chorych nie podlegali ministrowi. – Oni byli wybierani przez Radę, która w największym stopniu zależała od sejmiku samorządowego. Szef kasy musiał się wykazać przed władzami samorządowymi. To lokalny głos miał wpływ na ich działanie. Jeżeli któraś kasa działała lepiej od innych, to pobudzało pozostałych do zmian. Taka konkurencja stymuluje do bycia coraz lepszym – zaznacza i dodaje, że dlatego dziś decentralizacja NFZ to prosty ruch, który całkowicie zmieniłby sposób funkcjonowania Funduszu.

Czy NFZ należałoby więc zlikwidować? – W mojej ocenie tak, ale dziś nie widzę do tego gotowości wśród polityków. Pewnie dlatego, że w takiej instytucji politykom, posłom lub komuś wpływowemu łatwiej jest coś „załatwić” na tzw. telefon. Na tym wielu osobom zależy – komentuje i zaznacza, że dodatkowo Fundusz dziś marnuje też potencjał, jaki tkwi w zgromadzonych tam danych. – Mamy bazy o schorzeniach Polaków, o ich losach w systemie opieki zdrowotnej, to ogromne zasoby informacyjne, które są niewykorzystywane.

Poseł Sośnierz przyznaje, że hasło likwidacji NFZ pada obecnie z różnych ust, ale kryją się za nim bardzo różne poglądy i pomysły co dalej. – Są tacy, którzy chcą zrobić jeszcze gorzej, bo chcą, by ochrona zdrowia wróciła od modelu finansowania budżetowego, co by było w mojej ocenie fatalnym rozwiązaniem. Swoją drogą mimo że ciągle jeszcze nominalnie mamy system ubezpieczeniowy, to już od wielu lat politycy zapominają o tym i rozporządzają pieniędzmi NFZ, jak gdyby były to pieniądze budżetowe. Są też i tacy, którzy chcą usamodzielnić Fundusz, co – uważam – jest właściwym kierunkiem zmian – mówi.

Nasz rozmówca przypomina, że kiedy był prezesem Funduszu, zdecydował o wprowadzeniu systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP).

– Po moim odejściu jego wdrożenie kontynuował prezes Grabowski, i chociaż ten system rozliczenia świadczeń nadal funkcjonuje, to w mojej ocenie poprzez stopniowe modyfikacje został zepsuty i działa wadliwie – zaznacza i przyznaje, że przy wdrażaniu tego typu zmian potrzebny jest czas, a częste zmiany kierownictwa Funduszu sprawiły, że większość projektów, które mogłyby poprawić finansowanie świadczeń zdrowotnych w kraju, albo nie wyszły poza etap planowania, albo zostały wprowadzone nie tak, jak zakładano.

– Kierując taką instytucją jak NFZ, żeby mieć szansę na realizację swojego planu, potrzeba kilku lat. Samo poukładanie relacji z podwładnymi wymaga miesięcy. Bez tego to „budynek“ rządzi, nie prezes. Ja miałem jakiś plan na wprowadzenie logicznego systemu, ale nie miałem tyle czasu, by go wdrożyć – podsumowuje.

Sośnierz przypomina, że pierwsza dekada XXI w. to był też czas protestów pracowników ochrony zdrowia, którzy domagali się głównie podwyżek wynagrodzeń. Kierując NFZ udało mu się porozumieć z lekarzami rodzinnymi i przerwać – na jakiś czas – to wieloletnie pasmo sporów.

Dlaczego do dziś nie rozstrzygnięto kwestii wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych czy innej konkurencji dla NFZ? Zdaniem Andrzeja Sośnierza, stworzenie drugiego konkurencyjnego molocha, jakim obecnie jest Fundusz, też by było błędem. W jego ocenie trzeba iść w kierunku decentralizacji Funduszu. – Jak już wspomniałem, dobrym ruchem byłby powrót do koncepcji kas chorych. Konkurencja między nimi już by była bardzo konstruktywna dla systemu. Oczywiście można by dopuścić też jakichś innych ubezpieczycieli, ale to na dalszym etapie ewolucji tego systemu.

Marcin Pakulski: kompetencje NFZ zostały obcięte, to instytucja jedynie płacąca za świadczenia, bez wpływu na kształt systemu ochrony zdrowia

– W ostatnich latach kompetencje NFZ istotnie się zmieniły. Mam wrażenie, że Fundusz utracił swoją samodzielność. W czasie, kiedy pracowałem w tej instytucji, była ona partnerem dla ministra zdrowia, dziś jest mu całkowicie podporządkowana – stwierdza Marcin Pakulski (p.o. prezesa NFZ od grudnia 2013 do marca 2014 r., a wcześniej zastępca prezesa NFZ ds. medycznych).

Nasz rozmówca przypomina, że początkowo to premier powoływał prezesa NFZ, dziś decyduje o tym minister zdrowia, co z pewnością rzutuje na zależność Funduszu od resortu zdrowia.

W jego ocenie konsekwencje tej zależności są takie, że NFZ obecnie wykonuje jedynie polecenia ministra zdrowia, nie ma zaś wpływu na kształtowanie systemu. – Mam wrażenie, że na kierujących Funduszem dekadę temu ciążyła większa odpowiedzialność za funkcjonowanie systemu, co wynikało z większej autonomii instytucji. Utrata tej autonomii zbiegła się z zauważalnym odpływem doświadczonej kadry. To problem, bo NFZ powinien być merytorycznym wsparciem dla ministra zdrowia, powinien podpowiadać, jakie rozwiązania wdrożyć, by system działał skuteczniej – komentuje.

Dodaje: – W okresie mojej obecności w Funduszu wprowadzaliśmy własne rozwiązania, które dawały szanse na poprawę efektywności systemu, prowadzony był aktywny dialog z interesariuszami Jak patrzę na obecną sytuację od strony świadczeniodawcy, to w ostatnich latach nie dostrzegam takiej aktywności płatnika. W zauważalnym wymiarze w ciągu ostatnich lat kompetencje NFZ przesunęły się w kierunku instytucji jedynie finansowej.

Jaka zatem powinna czekać przyszłość publicznego płatnika? W ocenie Marcina Pakulskiego, pomysły na decentralizację Funduszu są nietrafione: – Nie dostrzegam żadnej wartości w ponownym podziale NFZ na mniejsze oddziały. Jeżeli ktoś mówi, że jeśli będzie kilku konkurujących płatników, to poprawią się np. wyceny, myśli naiwnie. Od tego, że będziemy mieli kilku płatników, w systemie nie przybędzie pieniędzy. Takie rozwiązanie byłoby wtedy skuteczne, gdyby było powiązane z wpływem na wielkość składki, którą płacą ubezpieczeni.

– Zanim przedstawi się taką propozycję, należy się zastanowić, dlaczego zmieniono kasy chorych na NFZ. Podstawowym zarzutem kierowanym w kierunku kas była nierówność w dostępie do świadczeń. Pójście w tym kierunku oznaczałoby powrót do sytuacji, gdy zakres świadczeń różniłby się w zależności od płatnika. Ujednolicenie oferty i warunków zapewniania świadczeń zdrowotnych przy podziale NFZ na odrębne fundusze spowoduje tylko wzrost kosztów administracyjnych – przewiduje były szef Funduszu.

Jak przekazuje Pakulski, bliższa mu jest koncepcja, którą swojego czasu promował inny były prezes NFZ Andrzej Jacyna, a mówiąca o połączeniu NFZ z ZUS.

– Skoro NFZ nie zbiera pieniędzy, tylko ZUS, to może kompetencje Funduszu należałoby przesunąć w struktury ubezpieczyciela? Może te instytucje powinny być połączone i kompleksowo zajmować się ubezpieczeniami zdrowotnymi i społecznymi, tym bardziej że ZUS już finansuje pewne świadczenia zdrowotne, chociażby z zakresu rehabilitacji. Może dzięki temu powstałaby instytucja, której celem zarządczym byłoby podnoszenie efektywności leczenia po to, by np. ograniczyć wydatki z tytułu rent, zasiłków chorobowych – komentuje.

Jak podsumowuje, nie ulega wątpliwości, że jesteśmy w momencie, gdy system ochrony zdrowia wymaga gruntownej zmiany. – Do tego konieczna jest precyzyjna wizja, jak on ma funkcjonować, wraz z określonymi na nowo zasadami płacenia składek zdrowotnych. Te powinny być bardziej powszechne, bo dziś mamy nadmiernie dużo zwolnień i nieuzasadnionych ulg w ich opłacaniu. Gdy ta wizja się pojawi, to także będzie jasne, jaką rolę ma pełnić płatnik – podsumowuje.

Wkrótce opublikujemy kolejne komentarze byłych prezesów Narodowego Funduszu Zdrowia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Filip Nowak: dla NFZ najważniejsza jest perspektywa pacjenta