Nadciśnienie tętnicze — przypadki kliniczne

Notowała: Iwona Kazimierska
opublikowano: 31-10-2018, 16:21

Jak leczyć pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESC/ESH? Trzy przypadki kliniczne omawiają prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie i dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prof. IK z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przypadek 1

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz i dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz i dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz Tomasz Pikuła

Charakterystyka pacjenta: 62-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. NT rozpoznane przed 5 laty, 3 lata wcześniej chory miał wykonaną angioplastykę gałęzi przedniej zstępującej z implantacją stentu. Od tego czasu nie zgłasza żadnych dolegliwości dławicowych.

Dotychczasowe leczenie: bisoprolol 2 x 2,5 mg, ramipryl 2 x 2,5 mg, atorwastatyna 20 mg, kwas acetylosalicylowy.
Na wizytę chory dostarczył wyniki domowych pomiarów ciśnienia. Wartości mieściły się w zakresie 130-150/80-90 mm Hg, a więc kontrola ciśnienia tętniczego była  zdecydowanie niezadowalająca. W pomiarach klinicznych ciśnienie tętnicze podwyższone, nieznacznie przekraczające wartości graniczne 142/94 mm Hg, częstość akcji serca 72/min. Poza tym chory ma nadwagę i otyłość brzuszną (obwód pasa 104 cm).

Pacjent wykonał komplet badań podstawowych. Wszystkie wyniki były prawidłowe, również stężenie cholesterolu LDL. Zmodyfikowaliśmy leczenie: stosowany 2 x dziennie bisoprolol został zastąpiony nebiwololem 1 x 5 mg, a ramipryl stosowany 2 x dziennie zofenoprylem 1 x dziennie. Podczas kolejnej wizyty kontrolnej stwierdzono u chorego poprawę kontroli ciśnienia tętniczego i osiągnięcie wartości docelowych.

Komentarz: W przypadku tego chorego bardzo przydatne okazały się pomiary domowe (w gabinecie miał granicznie podwyższone wartości ciśnienia), które pomogły w prawidłowej ocenie stopnia kontroli ciśnienia tętniczego.

Oczywiście idealne byłoby wykonanie całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego, ale to często nie jest możliwe w codziennej praktyce. W związku z tym warto pomyśleć o pomiarach domowych ciśnienia. Pacjent wykonuje je rano przed przyjęciem leku i ponownie wieczorem przy dawkowaniu dwa razy dziennie. Ważne jest, aby za każdym razem były to dwa pomiary, wykonane w odstępie 2-3 minut.

Dlaczego ramipryl, dobry ACEI, został zastąpiony zofenoprylem? W badaniu SMILE-4 oceniano skuteczność i profil bezpieczeństwa podawania zofenoprylu bądź ramiprylu u chorych po zawale serca. Wykazano, że stosowanie zofenoprylu było związane ze zdecydowanie rzadszymi ponownymi hospitalizacjami z powodu choroby niedokrwiennej serca i zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badanie to objęło też liczną grupę pacjentów z chorobą wieńcową i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. Również u tych chorych stosowanie zofenoprylu było związane z większymi korzyściami niż w przypadku ramiprylu.

Rok temu ukazała się przedłużona obserwacja tego badania, gdzie zofenopryl był stosowany w dłuższym okresie, tak samo jak ramipryl. Wykazano, że również w dłuższym okresie obserwacji zdecydowanie więcej korzyści odnieśli chorzy przyjmujący zofenopryl niż ramipryl.

Czy postępowanie w omawianym przypadku było zgodne z najnowszymi wytycznymi ESC-ESH 2018 dotyczącymi nadciśnienia tętniczego? Wytyczne wskazują jednoznacznie, że u chorego z chorobą wieńcową i NT podstawą terapii jest skojarzenie inhibitora konwertazy i beta-adrenolityku, które było u tego chorego wykorzystane.

Ponieważ pacjent ma poniżej 65 lat i chorobę wieńcową, w związku z tym, zgodnie z najnowszymi wytycznymi, celem terapeutycznym jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości 130/80 mm Hg, a nawet trochę mniej, ale nie poniżej 120/70 mm Hg.

Przypadek 2

Charakterystyka pacjenta: 64-letni mężczyzna z NT od ponad 20 lat i przewlekłą chorobą nerek od 10 lat. Przebył diagnostykę nefrologiczną, ale nie udało się ustalić przyczyny niewydolności nerek. U chorego stwierdzono współistnienie zaburzeń lipidowych (od 10 lat). Nie zgłasza dolegliwości, nie ma nadwagi ani otyłości brzusznej.

Leczenie: telmisartan 80 mg, torasemid 2 x 10 mg i atorwastatyna 20 mg. Pomiary domowe wykazały nieprawidłowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (140-150/70-80 mm Hg), a więc dotychczasowa kontrola ciśnienia nie jest wystarczająca. Badanie w gabinecie dało wynik 145/92 mm Hg, co potwierdziło, że chory wymaga modyfikacji leczenia. Należy przypomnieć, że badania podstawowe wykazały u niego przewlekłą chorobę nerek — stężenie kreatyniny 1,9 mg, GFR 37,6 ml/min.

Do leczenia tego chorego dołączyliśmy lerkanidypinę w dawce 20 mg, uzyskując poprawę kontroli ciśnienia tętniczego zarówno w pomiarach klinicznych, jak i domowych.

Komentarz: Jakie jest miejsce antagonistów wapnia u chorych z NT i przewlekłą chorobą nerek? Połączenie leku hamującego układ R-A-A z antagonistą wapnia to jedno z podstawowych skojarzeń w terapii nadciśnienia tętniczego. Ma ono dużą skuteczność hipotensyjną, a przy tym jest neutralne metabolicznie, zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Dla lerkanidypiny istnieją również dane, że wpływa ona korzystnie na funkcję nerek w połączeniu z inhibitorem konwertazy (w badaniu był to ramipryl) obniżając albuminurię.

Czy nasze postępowanie było zgodne z nowymi wytycznymi ESC/ESH dotyczącymi postępowania w nadciśnieniu tętniczym na 2018 r.? Tak. Wytyczne wskazują, że chory z przewlekłą chorobą nerek powinien otrzymywać lek hamujący układ R-A-A, antagonistę wapnia i diuretyk dostosowany do funkcji nerek. U naszego chorego funkcja nerek była obniżona, a więc otrzymał diuretyk pętlowy. Należy przy tym pamiętać, że przewlekła choroba nerek jest tą sytuacją, w której autorzy wytycznych nie zdecydowali się na bardzo niski cel terapeutyczny (poniżej 130 mm Hg). Niezależnie od grupy wiekowej, docelowe jest ciśnienie 130-139/70-79 mm Hg.

Przypadek 3

Charakterystyka pacjenta: 54-letni chory z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed 8 laty. Ma nie tylko niewłaściwą kontrolę ciśnienia tętniczego (domowe pomiary 140-160/80-100 mm Hg), ale też cukrzycę, zaburzenia lipidowe, zgłasza senność w ciągu dnia. Ma ponadto zwiększony obwód szyi (44 cm), otyłość, otyłość brzuszną. GFR na przestrzeni ostatnich lat wynosiło 40-60 ml/min.
Pacjent ma utrzymującą się tachykardię, obniżone przesączanie kłębuszkowe, podwyższone wartości kreatyniny i tendencję do wyższych wartości potasu.

Leczenie: kandesartan 32 mg, indapamid 1,5 mg, amlodypina 10 mg, metformina 2 x 1000 mg, atorwastatyna 20 mg.
Zaproponowana modyfikacja leczenia hipotensyjnego: do właściwie dobranych trzech leków pierwszego wyboru dołożono dwa leki czwartego wyboru — diuretyk pętlowy (torasemid 10 mg) i beta-adrenolityk naczyniorozkurczający (nebiwolol 5 mg).

Komentarz: Dlaczego u tego pacjenta należało zastosować diuretyk pętlowy, choć przyjmował wcześniej indapamid, czyli diuretyk tiazydopodobny? Duże badanie francuskie wykazało, że jeżeli u pacjenta z opornym nadciśnieniem tętniczym skojarzy się diuretyk pętlowy furosemid z amilorydem, można uzyskać znaczną poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. Ci sami autorzy wykazali, że skojarzenie diuretyku pętlowego z diuretykiem tiazydowym również zmniejsza parametry objętościowe oceniane echokardiograficznie u pacjenta z opornym nadciśnieniem tętniczym.

U tego pacjenta obniżone najpewniej w przebiegu nefropatii nadciśnieniowej przesączanie kłębuszkowe (niższe od 40-45 ml/min) i oporne nadciśnienie tętnicze, według zaleceń, uprawniają do dołączenia do terapii nowoczesnego diuretyku pętlowego, jakim jest torasemid. Należy przy tym pamiętać, że gdy chory ma oporne nadciśnienie i przyjmuje dwa diuretyki, to zgodnie z najnowszymi badaniami i europejskimi rekomendacjami stężenie potasu powinno się mieścić u niego w zakresie 4,1-4,7 mmol/l.

Włączając do terapii diuretyk pętlowy, warto pamiętać o zaletach torasemidu. Są to: długi czas działania — do 24 godz., wysoka biodostępność, dobra tolerancja, neutralny wpływ na przemianę węglowodanową i lipidową, mniejsza liczba mikcji u mężczyzn z łagodnym przerostem stercza.

Czy postępowanie polegające na dodaniu do terapii omawianego pacjenta diuretyku pętlowego i beta-adrenolityku o właściwościach naczyniorozszerzających było zgodne z najnowszymi wytycznymi?

Wytyczne wskazują, że lekiem czwartego wyboru jest spironolakton, ale w przypadku nietolerancji lub przy upośledzonych parametrach biochemicznych, jak obniżone przesączanie kłębuszkowe czy tendencja do wyższych stężeń potasu, włączenie spironolaktonu mogłoby się wiązać z bardzo dużym ryzykiem rozwoju hiperkaliemii.

Dlatego, zgodnie z wytycznymi, włączyliśmy diuretyk pętlowy, czyli torasemid i również dodaliśmy naczyniorozszerzający beta-adrenolityk, czyli nebiwolol, co dało normalizację ciśnienia tętniczego. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami i biorąc pod uwagę, że omawiany chory ma nie tylko oporne nadciśnienie, ale również współistniejącą cukrzycę, dążyliśmy do rekomendowanych w tej podgrupie chorych wartości docelowych ciśnienia tętniczego, czyli 120-129/70-79 mm Hg.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Notowała: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.