Nadciśnienie tętnicze: nowa strategia to rozpoczynanie interwencji od leczenia skojarzonego

Iwona Kazimierska
opublikowano: 19-12-2018, 07:19

Niezmieniona definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego. Nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Rosnąca rola pozagabinetowych pomiarów RR. Niższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego. Nowa strategia leczenia — SPC od początku terapii. Tak hasłowo przedstawiają się najnowsze europejskie wytyczne (ESC/ESH) dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym, ogłoszone w czerwcu w Barcelonie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Tworząc te zalecenia, byliśmy w pewien sposób pod presją najnowszych zaleceń amerykańskich. W listopadzie 2017 r. Amerykanie ogłosili swój dokument, zupełnie zmieniając klasyfikację nadciśnienia tętniczego (NT). Zaproponowali, żeby punktem odcięcia dla rozpoznania NT było ciśnienie skurczowe (SBP) 130 mm Hg i rozkurczowe (DBP) 80 mm Hg” — przypomina prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, jeden z ekspertów, którzy przygotowali najnowsze zalecenia ESC/ESH.

Docelowe wartości ciśnienia skurczowego
Wyświetl galerię [1/2]

Docelowe wartości ciśnienia skurczowego

Nadal trzy stopnie nadciśnienia tętniczego

Druga kontrowersyjna decyzja Amerykanów to zmiana podziału NT. W Europie rozróżnia się trzy stopnie nadciśnienia tętniczego:

  1. 140-159/90-99 mm Hg,
  2. 160-179/100-109 mm Hg,
  3. powyżej 180/110 mm Hg.

Amerykanie uprościli ten podział, wprowadzając dwa stopnie. Każde ciśnienie mieszczące się w przedziale 130/80 mm Hg — 140/90 mm Hg uznali za 1. stopień NT, zaś każde powyżej 140/90 mm Hg za stopień 2.

„To bardzo kontrowersyjna decyzja z punktu widzenia praktyki. Chory, który ma SBP 145 mm Hg, bardzo się różni od tego z ciśnieniem skurczowym powyżej 200 mm Hg. Wszystkie kraje europejskie jednoznacznie wypowiedziały się za utrzymaniem dotychczasowej klasyfikacji” — komentuje prof. Narkiewicz.

Pojawiły się nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na NT

Amerykanie zmienili definicję i podział nadciśnienia tętniczego, ale nie wprowadzili zmian na liście czynników ryzyka. Europejscy eksperci pozostawili starą klasyfikację, rozszerzyli jednak listę czynników wpływających na ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na NT. Zostały utrzymane klasyczne czynniki ryzyka, takie jak:

  • wiek,
  • płeć,
  • palenie papierosów,
  • zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej,
  • obciążający wywiad rodzinny,
  • nadwaga/otyłość.

Dodatkowo na liście pojawiło się stężenie kwasu moczowego jako ważny czynnik, który powinien być wykorzystywany w diagnostyce.

Warto zauważyć, że PTNT już w zaleceniach z 2015 r. uwzględniało ten parametr.
W związku z coraz większą liczbą dowodów na to, że przewlekły chroniczny stres może wpływać na ryzyko sercowo-naczyniowe, również elementy psychosocjologiczne i socjoekonomiczne pojawiły się na liście czynników zwiększających ryzyko sercowo-naczyniowe.

Kolejny bardzo ważny element, który został uwzględniany po raz pierwszy w stratyfikacji globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, to przyspieszona akcja serca definiowana jako powyżej 80 uderzeń na minutę.

Lista powikłań narządowych bez istotnych zmian

Wśród powikłań narządowych spowodowanych nadciśnieniem tętniczym niezmiennie wymieniane są:

  • sztywność tętnic,
  • przerost mięśnia lewej komory,
  • upośledzenie funkcji nerek,
  • choroba naczyń obwodowych
  • czy zaawansowana retinopatia

„Na podstawie wysokości ciśnienia tętniczego i najważniejszych czynników ryzyka oceniamy globalne ryzyko, które determinuje konieczność leczenia farmakologicznego.

Oczywiście, im wyższe ciśnienie tętnicze, tym wyższe ryzyko i będzie się ono zwiększać wraz z liczbą czynników ryzyka — mówi prof. Narkiewicz. — Każdy chory, który ma jedną zmianę narządową, eGFR poniżej 60 ml/min, cukrzycę, będzie chorym co najmniej wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast każdy chory, który ma objawową chorobę układu krążenia, eGFR poniżej 30 ml/min, cukrzycę ze zmianami narządowymi, będzie chorym bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. U każdego chorego z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem należy od samego początku stosować farmakoterapię” — kontynuuje prof. Narkiewicz.

Wzrosła rola pomiarów pozagabinetowych

Definicja i klasyfikacja NT opiera się na pomiarach metodą tradycyjną, ale jednocześnie najnowsze zalecenia bardzo wzmacniają rolę pomiarów poza gabinetem lekarskim. Chodzi o pomiary dokonywane zarówno przez samego chorego, jak i całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego (ABPM). „Te metody są bardzo przydatne do weryfikacji, czy chory nie ma nadciśnienia tętniczego białego fartucha. Pod tym kątem należy badać zwłaszcza osoby, które w pomiarach metodą tradycyjną mają nadciśnienie tętnicze 1. stopnia, przy czym nie stwierdza się u nich zmian narządowych” — wyjaśnia prof. Narkiewicz.

Podejrzenie nadciśnienia tętniczego maskowanego to kolejne wskazanie do badań pozagabinetowych. Dotyczy ono przeważnie osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym (130-139/85-89 mm Hg) podczas pomiarów w gabinecie i jednocześnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, które mają też najprawdopodobniej zmiany narządowe. Szacuje się, że nawet ponad 20 proc. tych chorych może mieć nadciśnienie maskowane i dopiero pomiary poza gabinetem umożliwiają rozpoznanie tej nieprawidłowości.

Zgodnie z zaleceniami, osób z NT białego fartucha przeważnie nie leczy się farmakologicznie, natomiast w nadciśnieniu maskowanym farmakoterapia jest zalecana u pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Rejestracja całodobowa jest podstawą diagnostyki nadciśnienia tętniczego opornego, warto ją również zastosować, by sprawdzić, jak zachowuje się ciśnienie tętnicze w godzinach nocnych.

Niższe wartości docelowe ciśnienia tętniczego

W poprzednich europejskich zaleceniach z 2013 r. brakowało precyzyjnego określenia, do jakich wartości RR należy dążyć. „Zalecenia mówiły, że SBP ma wynosić poniżej 140 mm Hg. Czyli tak naprawdę ile? Teraz pierwszorzędowym celem terapii jest osiągnięcie wartości poniżej 140/90 mm Hg. Jednak ze względu na to, że w ostatnich kilku latach pojawiło się wiele prac pokazujących, że największa redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego jest przy niższych wartościach ciśnienia, tym nowym docelowym SBP jest 130 mm Hg. Również u osób po 65. r.ż. i powyżej 80. r.ż., o ile nie mają zespołu kruchości. W przypadku młodszych pacjentów zalecenia mówią: jeżeli farmakoterapia jest dobrze tolerowana i jeżeli dojdziemy do wartości 130 mm Hg, powinniśmy pójść krok dalej i dążyć do wartości poniżej 130 mm Hg, ale nie niżej niż 120 mm Hg. W przypadku DBP — poniżej 80 mm Hg, ale nie poniżej 70 mm Hg” — wyjaśnia prof. Narkiewicz.

Zastrzega jednak, że są to wartości średnie, do których powinniśmy dążyć, bo nigdy się nie uda utrzymać ciśnienia w tym zakresie stale. „Aktualne zalecenia doprecyzowały, ile mamy czasu na uzyskanie dobrej kontroli RR — to są trzy miesiące” — dodaje prof. Narkiewicz.

Sukces terapeutyczny dzięki skojarzeniu leków hipotensyjnych

Nowy cel terapeutyczny oznacza konieczność obniżenia ciśnienia u większości chorych o 20-30 mm Hg. „Przy starym schemacie terapeutycznym nie byłoby to możliwe. Bardzo często rozpoczynaliśmy terapię od jednego leku. Chory, wracając do lekarza po sześciu tygodniach, nierzadko nie miał dobrze kontrolowanego ciśnienia. Zastanawialiśmy się, czy w ogóle przyjmuje lek, czy może nie odpowiada na zaproponowane przez nas leczenie. Często modyfikowaliśmy terapię. Nowa strategia pokazuje, w jaki sposób można po sześciu tygodniach uzyskać bardzo znaczącą poprawę kontroli ciśnienia, a u części chorych wręcz normalizację” — mówi prof. Narkiewicz.

Nowa strategia to rozpoczynanie interwencji od leczenia skojarzonego, najlepiej w postaci preparatu złożonego, u zdecydowanej większości pacjentów. Bardzo mocno została zaznaczona preferencja single pill combination (SPC) — preparatów zawierających w jednej tabletce dwie albo trzy substancje czynne. Preferowane skojarzenie powinno być oparte na leku hamującym układ renina-angiotensyna (ACEI lub sartan) i antagoniście wapnia lub diuretyku. Inne kombinacje w obrębie pięciu podstawowych grup leków hipotensyjnych mogą być także stosowane.

„Dobrze wiemy, jak wiele jest korzyści ze stosowania leczenia skojarzonego — efekt synergistyczny, lepsza i szybsza kontrola ciśnienia, mniejsza zmienność odpowiedzi — wylicza prof. Narkiewicz. — Istnieje coraz więcej dowodów na to, że ci pacjenci, którzy rozpoczynają leczenie od terapii skojarzonej, mają dużo mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawały, udary, zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych)”.

Monoterapia, zgodnie z nowymi zaleceniami, może być rozważana u pacjentów z nadciśnieniem 1. stopnia jedynie w przypadku wartości skurczowego ciśnienia tętniczego w zakresie 140-150 mm Hg, u chorych w wieku bardzo podeszłym (powyżej 80 lat) i w zespole kruchości (niezależnie od wieku i stopnia nadciśnienia tętniczego).

Warto pamiętać: Co wpłynie na poprawę stosowania się pacjenta z NT do zaleceń

  • stosowanie leków dobrze tolerowanych;
  • stosowanie leków długo działających;
  • unikanie skomplikowanych schematów terapeutycznych;
  • stosowanie preparatów złożonych, jeżeli tylko to możliwe;
  • uwzględnienie możliwości finansowych chorego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.