ChAD to nie „dwie osobowości”. Ekspertka: każdy kolejny epizod pogarsza rokowanie

- Postrzeganie choroby afektywnej dwubiegunowej wyłącznie jako wahań nastroju oznacza pominięcie wielu istotnych elementów obrazu klinicznego - mówi specjalistka psychiatrii dr hab. n. med. Małgorzata Urban-Kowalczyk w wideopodcaście „Pulsu Medycyny” z cyklu „Pacjent to nie tylko diagnoza”.

W praktyce konsekwencje choroby wykraczają daleko poza objawy afektywne: mogą dotyczyć relacji, pracy, codziennego funkcjonowania i zdolności do pełnienia ról życiowych. - To bardzo poważne schorzenie, które wymaga leczenia, a nieleczone nie tylko destabilizuje, ale w niektórych przypadkach wręcz dewastuje życie pacjenta w różnych obszarach - podkreśla specjalistka.

Nie chodzi tylko o opanowanie ostrego epizodu

Jednym z kluczowych wyzwań w ChAD jest różnica między kontrolą ostrej fazy choroby a długoterminowym utrzymaniem remisji. Jak wyjaśnia dr hab. Urban-Kowalczyk, chorzy często zgłaszają się po pomoc w epizodzie maniakalnym - spektakularnym, dynamicznym i dezorganizującym funkcjonowanie. Paradoksalnie jednak nie zawsze to opanowanie ostrego stanu jest największym wyzwaniem.

- Czasami z ostrym leczeniem radzimy sobie lepiej niż z utrzymaniem pacjenta później w długoterminowej terapii, ustabilizowaniem jego stanu psychicznego i doprowadzeniem do eutymii, czyli stanu, w którym nie ma ani patologicznego podwyższenia, ani obniżenia nastroju - mówi.

Zapraszamy do obejrzenia całego podcastu!

Cel postępowania jest więc szerszy niż wygaszenie pojedynczego epizodu. Chodzi o zapobieganie nawrotom, ponieważ każdy kolejny pogarsza rokowanie i zwiększa ryzyko następnych zaostrzeń. - Musimy zrobić wszystko, co możliwe, a nie jest to łatwe, żeby przekonać pacjenta, że leczenie jest mu potrzebne. Szczególnie wtedy, kiedy pacjenci zdrowieją, adherencja niestety nie jest ich mocną stroną - zwraca uwagę psychiatra.

Lit: skuteczny, ale wymagający

Lit nadal zajmuje istotne miejsce w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej, przede wszystkim ze względu na udokumentowaną skuteczność w stabilizacji nastroju. Jak podkreśla dr hab. Urban-Kowalczyk, nie jest jednak lekiem prostym w prowadzeniu. - Lit ma bardzo wysoką skuteczność, ale nie jest lekiem idealnym i nie każdy pacjent na niego odpowie. Nawet wśród pacjentów lekoopornych zdarzają się porażki terapeutyczne - zaznacza ekspertka.

O szczególnej pozycji litu decydują także właściwości, których nie mają inne leki normotymiczne. - Poza działaniem stabilizującym nastrój lit ma cechy swoiste tylko dla tej cząsteczki: przede wszystkim działanie przeciwsamobójcze, niezależne od działania normotymicznego, oraz działanie neuroprotekcyjne - mówi dr hab. Urban-Kowalczyk.

Jednocześnie terapia litem wymaga odpowiedniego przygotowania somatycznego i regularnego monitorowania. Przed jego włączeniem konieczna jest m.in. ocena czynności nerek, tarczycy, EKG oraz gospodarki elektrolitowej, szczególnie wapniowej. W trakcie leczenia należy kontrolować stężenie litu w surowicy, parametry nerkowe i hormonalne.

Ekspertka zwraca też uwagę na znaczenie edukacji chorego i jego otoczenia. Odwodnienie - związane m.in. z biegunką, wymiotami, upałem czy niedostateczną podażą płynów, zwłaszcza u osób starszych, może prowadzić do nieintencjonalnego wzrostu stężenia litu aż do poziomu toksycznego. - Pacjent i jego bliscy muszą wiedzieć, w jakich sytuacjach należy szczególnie zadbać o nawodnienie i kiedy konieczna jest kontrola stężenia litu - wskazuje.

Lamotrygina: szczególnie tam, gdzie dominuje depresja

W terapii ChAD ważne miejsce zajmuje również lamotrygina, którą ekspertka opisuje jako lek normotymiczny o szczególnie istotnym działaniu przeciwdepresyjnym.

- Lamotrygina działa przede wszystkim w kierunku redukcji objawów depresyjnych i stabilizacji nastroju bez zwiększania ryzyka zmiany fazy. Szczególnie sprawdza się u pacjentów, u których w przebiegu choroby dominują epizody depresyjne - wyjaśnia dr hab. Urban-Kowalczyk.

Jej zaletą jest dobra tolerancja i prostsze prowadzenie terapii niż w przypadku litu. Nie wymaga tak rozbudowanego przygotowania somatycznego, choć - jak każdy lek - wiąże się z określonymi działaniami niepożądanymi. Szczególnej uwagi wymagają możliwe reakcje skórne, dlatego dawkę należy zwiększać powoli, a pacjent powinien wiedzieć, na jakie objawy ma zwrócić uwagę.

Ekspertka zaznacza jednak, że lit i lamotrygina nie powinny być traktowane wyłącznie jako konkurencyjne opcje terapeutyczne. - Te leki świetnie ze sobą współpracują. Oczywiście chcielibyśmy leczyć pacjenta monoterapią, ale praktyka kliniczna pokazuje, że tylko w niewielu przypadkach to się udaje. Połączenie litu i lamotryginy jest bezpieczne i bardzo skuteczne - mówi.

Lekarz rodzinny może zobaczyć nawrót jako pierwszy

Istotną rolę w opiece nad osobami z ChAD może odgrywać także lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Chorzy często zgłaszają się do POZ z powodów somatycznych, niekoniecznie psychiatrycznych, ale właśnie w gabinecie lekarza rodzinnego mogą ujawnić się pierwsze sygnały pogorszenia: zmiana sposobu wypowiedzi, nietypowe reakcje, zaburzenia snu czy trudności w codziennym funkcjonowaniu.

- Lekarze rodzinni, którzy prowadzą tych chorych od lat, widzieli ich w eutymii, w depresji, a prawdopodobnie także w manii lub hipomanii. Już samo to, z jakim problemem pacjent przychodzi, jaki ma stosunek do lekarza albo jak funkcjonuje w poczekalni, może sugerować zmianę stanu psychicznego - mówi dr hab. Urban-Kowalczyk.

Jedną z czerwonych flag jest bezsenność. Może zwiastować zarówno epizod maniakalny lub hipomaniakalny, jak i początek depresji. Istotne są też informacje o przerywaniu leczenia, uzależnieniach, działaniach niepożądanych i możliwych interakcjach z lekami stosowanymi z powodu chorób somatycznych. - Niektóre powikłania po lekach prawdopodobnie jako pierwszy zobaczy lekarz rodzinny, a nie psychiatra - podkreśla ekspertka.

Kiedy POZ, a kiedy psychiatra?

Dr hab. Urban-Kowalczyk wskazuje, że u chorego pozostającego w stabilnym stanie lekarz rodzinny może kontynuować leczenie zlecone przez psychiatrę i monitorować wyniki badań. Nie oznacza to jednak rezygnacji z okresowej kontroli specjalistycznej.

- Nawet pacjent, który od lat pozostaje w stabilnym stanie, powinien co jakiś czas - przynajmniej raz w roku, a w wielu przypadkach raz na pół roku - zgłosić się do psychiatry na kontrolę - mówi.

Inaczej wygląda sytuacja w ostrym epizodzie depresyjnym lub maniakalnym. - W chorobie afektywnej dwubiegunowej przebieg może być bardzo dynamiczny. Kiedy mamy ostry epizod, tu nie ma co zwlekać - taki pacjent powinien być od razu skierowany do specjalisty - zaznacza ekspertka.

Jak podsumowuje dr hab. Urban-Kowalczyk, jakość leczenia ChAD i skuteczność utrzymania pacjenta w remisji mają zasadnicze znaczenie dla jego długoterminowego rokowania. - To, jak choroba będzie leczona i jak uda nam się utrzymać pacjenta w remisji, naprawdę determinuje długoterminowe rokowanie oraz to, jak będzie funkcjonował w różnych rolach życiowych - podkreśla.