Dyrektorzy szpitali: realizacja programów lekowych nie jest ekonomicznie uzasadniona. Rozwiązaniem problemu ich likwidacja? [ANKIETA]

• Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych od 20 lutego 2025 r. do 31 marca 2025 r. przeprowadziło anonimową ankietę dotyczącą problemów, wyzwań i potrzeb w zakresie kontraktowania, realizacji i finansowania programów lekowych w Polsce.

• Wzięło w niej udział 202 respondentów, z czego 97 proc. stanowili przedstawiciele podmiotów leczniczych (świadczeniodawcy).

• Respondenci zostali poproszeni o osobną ocenę 15 potencjalnych problemów związanych z realizacją i rozliczaniem programów lekowych.

Najliczniejszą grupę respondentów spośród przedstawicieli szpitali realizujących programy lekowe (62 proc.) stanowiły osoby bezpośrednio zaangażowane w proces ich kontraktowania i rozliczania, czyli koderzy medyczni, sekretarki medyczne czy inne osoby uczestniczące w tym procesie. Następną w kolejności grupę respondentów stanowili lekarze i ordynatorzy zarządzający komórką organizacyjną, w której realizowane są programy lekowe (13 proc.). Trzecią w kolejności grupą respondentów byli dyrektorzy podmiotów leczniczych (10 proc.).

39 proc. wszystkich respondentów (71 odpowiedzi) związanych jest z podmiotem, który realizuje leczenie onkologiczne i nieonkologiczne. 35 proc. (63 odpowiedzi) to realizatorzy tylko programów nieonkologicznych, pozostałe 26 proc. stanowią podmioty realizujące programy lekowe onkologiczne (47 odpowiedzi).

W badaniu w większości wzięły udział placówki realizujące powyżej 16 programów lekowych (49 proc.) oraz realizatorzy do 5 programów lekowych (28 proc.).

Ocena zasadności ekonomicznej realizacji programów lekowych

Problemy dotyczące finansowania i rozliczania świadczeń wskazało 145 respondentów, w następnej kolejności problematycznym obszarem zostały zidentyfikowane warunki rozliczeń systemowych i nadmierna biurokracja przy realizacji programów lekowych, a na trzeciej pozycji skomplikowane kryteria włączenia i organizacji leczenia w ramach terapii lekowych.

"Z uwagi na fakt, że najliczniejszą grupą respondentów były osoby odpowiedzialne za rozliczenia, uzyskany wynik nie jest zaskakujący" - skomentowali autorzy badania.

Respondenci z grupy dyrektorów podmiotów zostali zapytani, czy ich zdaniem realizacja programów lekowych jest ekonomicznie uzasadniona. Odpowiedź 16 osób była negatywna, jedynie 4 udzieliły odpowiedzi pozytywnej.

Pomimo odpowiedzi negatywnej dotyczącej zasadności ekonomicznej realizacji programów lekowych wskazano inne aspekty, które są powodem realizacji programów lekowych.

• poprawa dostępności do nowoczesnych terapii dla pacjentów,

• prestiż ośrodka/kliniki/oddziału,

• możliwość rozwoju naukowego ośrodka,

• komfort pracy personelu lekarskiego (zagwarantowanie komfortu wyboru leczenia, zgodnie z wytycznymi klinicznymi i możliwościami wynikającymi z zakresu leczenia finansowanego ze środków publicznych przez NFZ),

• strach przed roszczeniami pacjentów.

Ocena problemów przy realizacji i rozliczaniu programów lekowych

Kluczową częścią badania ankietowego są najważniejsze problemy w realizacji programów lekowych. Wg wskazań respondentów to:

1. Brak określonych ram czasowych dla dostosowania przez NFZ przepisów regulujących kontraktowanie i finansowanie przez NFZ nowych programów lekowych.

40 proc. respondentów (81 osób) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

2. Brak określonych ram czasowych dla dostosowania przez NFZ przepisów regulujących funkcjonowanie, stosowanie w praktyce i finansowanie przez NFZ, po wprowadzeniu nowych leków (lub linii leczenia) w PL

50 proc. respondentów (102) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Dotyczy to m.in. opóźnień w publikacji zmian zarządzenia NFZ; opóźnień w dostosowywaniu SMPT; brak formalnego obowiązku stosowania przez placówkę u pacjentów leków wprowadzanych do "starych" PL, już od dnia wejścia w życie obwieszczenia MZ

3. Problemy z prawidłowym finansowaniem przez NFZ nowych programów lekowych i nowych leków w PL

64 proc. respondentów (129) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Problemy są związane z m.in. nieadekwatną do potrzeb wartością pieniędzy przeznaczanych przez dany oddział NFZ na konkursy ofert na nowe programy, skutkującą zbyt niskimi wartościami kontraktów, a co za tym idzie powodującą nadwykonania.

Wskazano też brak mechanizmu obowiązkowego zwiększania wartości umowy placówki po wprowadzeniu nowych leków / linii leczenia, do realizowanych wcześniej programów, po zmianie opisu PL w opublikowanym, aktualnym obwieszczeniu MZ.

4. Problemy z prawidłowym i bieżącym finansowaniem nadwykonań w programach lekowych przez NFZ

72 proc. respondentów (145) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Respondenci wskazywali m.in. brak systematycznego finansowania nadwykonań. Do tego dochodzi mnogość zakresów i miejsc realizacji, co powoduje rozdrobnienie kontraktów.

Placówki są postawione przed koniecznością systematycznej renegocjacji i przesuwania środków pomiędzy programami – to jest możliwe tylko za zgodą płatnika.

5. Zbyt wysokie wymagania do kontraktowania i realizacji PL

37 proc. respondentów (74) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

W ocenie ankietowanych zbyt wysokie wymagania dotyczą czasu pracy personelu, godzin pracy placówki i zapewnienia badań.

6. Brak możliwości wskazania do rozliczenia do NFZ części niewykorzystanego leku

65 proc. respondentów (131) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Respondenci wskazywali odmowę finansowania przez NFZ części niewykorzystanego leku, który podlega utylizacji. Ten problem ma być rozwiązany w nowelizacji ustawy refundacyjnej.

7. Limitowy charakter świadczenia

74 proc. respondentów (149) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Za problem uznano brak obowiązku zapłaty przez NFZ za wszystkie podane leki pacjentom objętym leczeniem w PL, po upływie każdego kwartału.

Dyskusja czy programy lekowe są świadczeniami limitowanymi czy nie, trwa. Podczas konferencji prasowej dotyczącej projektu nowelizacji SZNUR 22 maja 2025 roku, padało pytanie o tę kwestię. - Dyskutujemy nad tym. Nie jest to wcale takie proste, dlatego że kwalifikacja do programu lekowego jest całkiem inna niż refundacja i podlega procedurze weryfikacji – odpowiedział wiceminister zdrowia, Marek Kos.

Dodał, że co kwartał szpitale zgłaszają nadwykonania: - To dla nas też jest problem.

8. Zbyt duża liczba badań kontrolnych i sztywne terminy ich wykonania

44 proc. respondentów (88) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Respondenci dodali, że nawet jeśli jest to zgodne z opisem programu lekowego, ale nie zawsze zgodnie z EBM.

9. Zbyt duża biurokracja przy realizacji PL, w tym obowiązek raportowania danych dodatkowo SMPT / SMPL

66 proc. respondentów (133) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

10. Trudne do spełnienia kryteria kwalifikacji do terapii opisane w PL, zawężające możliwość skutecznego leczenia większej liczby pacjentów

35 proc. respondentów (71) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

11. Połączenie ryczałtu za kwalifikację z ryczałtem za monitorowanie pacjenta w PL

41 proc. respondentów (83) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

12. Brak możliwości zlecenia, wykonania i odrębnego sfinansowania przez NFZ badań genetycznych w każdej sytuacji

54 proc. respondentów (109) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Brak możliwości zlecenia, wykonania i odrębnego sfinansowania przez NFZ badań genetycznych w każdej sytuacji (w onkohematologii, brak finansowania biopsji płynnej w ambulatorium, brak możliwości sumowania badań genetycznych ze świadczeniami do PL).

13. Zbyt niska wycena świadczeń związanych z realizacją PL w trybie hospitalizacji całodobowej

64 proc. respondentów (129) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

14. Problemy z praktyczną realizacją instrumentów podziału ryzyka - tzw. RSS

51 proc. respondentów (103) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Placówki realizujące PL są zobowiązane znać i stosować RSS, mimo, że są one tajne. Ich realizacja może powodować dodatkowe obciążenie pracą sprawozdawczą związaną z występowaniem o korekty faktur i generowaniem zestawień dla podmiotów odpowiedzialnych.

15. Utrudnione i skomplikowane mechanizmy dostosowywania umowy do faktycznych miejsc realizacji PL

31 proc. respondentów (63) uznało, że jest to bardzo istotny problem.

Ankietowani wskazali konieczność składania pełnej dokumentacji pod wniosek o nowe miejsce w umowie PSZ, wraz z opinią konsultanta.

Zwrócono również uwagę na brak możliwości "zawieszenia" pacjenta w PL i możliwości kontynuacji terapii przy braku progresji po przerwie (np. gdy nie może zgłosić się do placówki w wyznaczonym terminie z powodu innej choroby lub sytuacji losowej - ponad 14 dni od daty punktu kontrolnego).

Czynniki, które mogłyby ułatwić realizację programów lekowych

Respondenci oceniali również istotność czynników, które ich zdaniem mogłyby poprawić dostępność i efektywność realizacji programów lekowych. Jak czytamy w dokumencie będącym podsumowaniem ankiety, czynniki finansowe i uproszczenie zasad realizacji programów lekowych, a przede wszystkim jasne i nie nadmiernie obciążające wymagania związane z rozliczeniami, powinny być elementem zachęcającym świadczeniodawców do realizacji programów lekowych. Obecna struktura finansowania i konieczność ponoszenia przez świadczeniodawcę przede wszystkim kosztu zutylizowanej części leku skutecznie zniechęca podmioty lecznicze do wdrażania leczenia w ramach programów lekowych.

Najważniejsze czynniki według respondentów:

• zniesienie limitowości w PL (gwarancja zapłaty przez NFZ za każdego pacjenta leczonego w PL),

• uproszczenie zasad realizacji i zmniejszenie biurokracji (m.in. zakresu danych sprawozdawczych),

• likwidacja SMPT i zastąpienie innym zautomatyzowanym systemem, pobierającym dane z danych statystycznych placówki,

• likwidacja PL i przeniesienie leków do innych kategorii dostępności refundacji (np. do apteki otwartej lub chemioterapii).

Zalecenia ekspertów PTKM dotyczące poprawy dostępności do programów lekowych w Polsce (w oparciu o wyniki badania ankietowego)

1. Właściwe finansowanie poziomu realizacji umów na PL, zarówno w zakresie leków, jak i świadczeń związanych z obsługą pacjenta w PL.

2. Likwidacja PL i przeniesienie leków do innych kategorii dostępności refundacyjnej

3. Poprawa dostępności do badań genetycznych, będących kryterium kwalifikacji do PL.

4. Dokonanie aktualizacji wycen świadczeń „pobytowych” związanych z podawaniem leków w PL, z uwzględnieniem różnych dróg podania.

5. Dążenie do bezwzględnej konieczności aktualizacji wysokości kontraktu placówek na programy lekowe w oparciu o aktualną liczbę chorych objętych programem.

6. Prawne uregulowanie 100% refundacji leków stosowanych w programach lekowych.

7. Uproszczenie zasad realizacji i zmniejszenie biurokracji poprzez minimalizację zakresu danych sprawozdawczych do NFZ, w tym przede wszystkim likwidacja SMPT i zastąpienie go innym zautomatyzowanym systemem.