Gdy schorzenia układu nerwowego przysparzają problemów urologicznych

- Mówiąc o pacjentach z chorobami neurologicznymi, najczęściej zwraca się uwagę, że ich głównym problemem są zaburzenia ruchowe. Jednak tak naprawdę ich głównym problemem jest brak kontroli nad układem moczowym i układem pokarmowym, a więc nad oddawaniem moczu i stolca – wskazuje dr hab. n. med. Piotr Bryniarski, prof. SUM, kierownik Kliniki Urologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz ordynator Oddziału Urologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Stanisława Szyszko w Zabrzu.

Dysfunkcje układu wypieraczowo-zwieraczowego

Aby zrozumieć, w jaki sposób schorzenia układu nerwowego mogą przyczynić się do problemów urologicznych, konieczne jest przypomnienie anatomii i fizjologii pęcherza moczowego i cewki moczowej.

- W skład układu wypieraczowo-zwieraczowego wchodzi mięsień wypieracz pęcherza moczowego oraz zwieracz cewki moczowej. Wypieracz jest unerwiony przez autonomiczny układ nerwowy, który koordynuje czynność wydalania moczu. Z kolei mięśnie dna pęcherza tworzą mięsień zwieracz cewki moczowej, którego zadaniem jest trzymanie moczu. Mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej możemy świadomie kontrolować, natomiast czynność mięśnia zwieracza wewnętrznego jest koordynowana przez autonomiczny układ nerwowy, co oznacza, że nad jego pracą nie panujemy. W związku z tym, że czynność pęcherza moczowego podlega kontroli układu nerwowego, choroby tego ostatniego mogą powodować dysfunkcję układu zwieraczowo-wypieraczowego – tłumaczy ekspert.

Pęcherz neurogenny i ryzyko powikłań

Jednym z najczęstszych problemów urologicznych, z jakim zmagają się pacjenci z chorobami neurologicznymi, jest pęcherz neurogenny.

-To zaburzenie czynności pęcherza moczowego spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego, które objawia się problemami z oddawaniem moczu - nietrzymaniem moczu, trudnościami z opróżnianiem pęcherza lub parciem na pęcherz, nieadekwatnym do wypełnienia pęcherza – wyjaśnia urolog.

Uzupełnia, że u omawianej grupy pacjentów może również dojść do refluksu pęcherzowo-moczowodowego.

- To stan, w którym mocz, zamiast prawidłowo odpłynąć do cewki moczowej, cofa się z pęcherza moczowego do moczowodów, a nawet do nerek. Stan taki nieleczony może doprowadzić do niewydolności nerek, co wiąże się z koniecznością dializ - dodaje dr hab. Piotr Bryniarski.

- Gdy pęcherz nie jest prawidłowo opróżniany – kontynuuje – mocz zalega w układzie moczowym, co jest bardzo dobrą pożywką dla bakterii. Stąd innym powtarzającym się problemem są nawrotowe zakażenia układu moczowego, które mogą doprowadzić do poważnych powikłań, nawet do urosepsy.

Podstawą odpowiednia diagnostyka

Omawianym problemom można zapobiec dzięki odpowiedniej diagnostyce, na podstawie której dobierane jest właściwe leczenie dla danego pacjenta.

- U pacjentów z pęcherzem neurogennym podstawą diagnostyki jest badanie urodynamiczne, które polega na pomiarze ciśnienia w pęcherzu moczowym w trakcie jego napełniania oraz spontanicznej mikcji. Pozwala ocenić funkcję mięśnia wypieracza oraz mięśnia zwieracza, a więc stwierdzić, czy któryś z nich jest nadaktywny lub niedoczynny. Dopiero na tej podstawie można zdecydować, jaki rodzaj leczenia jest dla pacjenta odpowiedni – podkreśla specjalista, dodając, że w niektórych przypadkach sprawdza się badanie wideourodynamiczne, lecz w Polsce jest niewiele ośrodków, które je wykonują.

Dostępne opcje leczenia

W przypadku nadaktywnego mięśnia wypieracza w pierwszej kolejności stosowana jest farmakoterapia - przede wszystkim leki antycholinergiczne oraz z grupy beta-3 agonistów.

- Niestety, nie u wszystkich pacjentów leczenie farmakologiczne jest skuteczne. Dlatego w następnym etapie można wykonać ostrzykiwanie mięśnia wypieracza toksyną botulinową bądź przeprowadzić tzw. neuromodulację, polegającą na stymulacji nerwów za pomocą impulsów elektrycznych w celu przywrócenia funkcji pęcherza moczowego – mówi ekspert.

- Jeśli i te metody zawiodą, ostatnią możliwością jest leczenie operacyjne, mające na celu powiększenie pęcherza moczowego. Można wykonać tzw. autoaugmentację pęcherza, w trakcie której tworzy się duży pseudouchyłek z nieuszkodzonej błony śluzowej pęcherza po odpreparowaniu od niej mięśnia wypieracza. Inną metodą jest wykorzystanie fragmentu jelita – wyjaśnia urolog.

U pacjentów z nadaktywnym zwieraczem cewki moczowej również można wykonać ostrzykiwanie zwieracza toksyną botulinową.

- W tym przypadku inną dostępną metodą leczenia jest sfinkterotomia - zabieg chirurgiczny polegający na nacięciu zwieracza cewki moczowej w celu poprawy przepływu moczu. W wyniku zabiegu tzw. układ wysokociśnieniowy pęcherza moczowego jest zamieniany w tzw. układ niskociśnieniowy, w którym ciśnienie wewnątrz pęcherza jest niskie - objaśnia dr hab. Piotr Bryniarski.

Dodaje, że nie jest to stan idealny.

- Ponieważ może pojawić się nietrzymanie moczu oraz wiele innych problemów. Z pewnością jednak to stan bardziej bezpieczny dla pacjenta niż pozostawienie układu wysokociśnieniowego pęcherza moczowego, w którym ciśnienie w pęcherzu moczowym jest wyższe niż zakłada norma, bo to może spowodować poważne konsekwencje, m.in. wspominany refluks pęcherzowo-moczowy, a następnie niewydolność nerek – wskazuje urolog.

Interdyscyplinarny zespół lekarski

Ekspert podkreśla, że każdy pacjent z pęcherzem neurogennym powinien znajdować się pod opieką nie tylko neurologa, lecz także urologa.

- Każdego pacjenta z chorobami neurologicznymi należy skierować do poradni urologicznej, w której zostanie odpowiednio zdiagnozowany i będzie prowadzony przez lekarza urologa. U tych pacjentów należy regularnie wykonywać urologiczne badania obrazowe, ocenę funkcji nerek, pęcherza moczowego i całego układu zwieraczowo-wypieraczowego – podkreśla dr hab. Piotr Bryniarski.

- Niestety, wciąż zdarza się, że u części pacjentów z pęcherzem neurogennym nie została wykonana żadna diagnostyka urologiczna. To błąd, do którego nie powinno dojść – zaznacza.

Brakuje specjalistów i ośrodków

Dr hab. Piotr Bryniarski wskazuje także na inne wyzwania, związane z opieką nad pacjentami z chorobami neurologicznymi, u których pojawiły się problemy urologiczne.

- W Polsce jest niewielu specjalistów, którzy wykonują neuromodulację pęcherza moczowego, i ośrodków, w których taki zabieg jest oferowany. Tymczasem pacjenci, którzy go wymagają, stanowią sporą grupę w skali całego kraju – dodaje.

- Brakuje u nas też lekarzy, którzy specjalizują się w diagnostyce pęcherza neurogennego i potrafią dobrze wykonać, a następnie prawidłowo zinterpretować badanie urodynamiczne – zauważa ekspert. W konsekwencji chorzy przemierzają niekiedy cały kraj, by dostać się do wyspecjalizowanego ośrodka. Jednym z nich jest Szpital Kliniczny nr 1 w Zabrzu, w którym funkcjonuje zarówno oddział urologii, jak i neurologii.

- Współpraca między tymi oddziałami jest bardzo sprawna. Funkcjonowanie oddziału neurologii i urologii w ramach jednej jednostki bardzo ułatwia opiekę nad omawianą grupą pacjentów i właśnie do takich ośrodków powinni być oni kierowani – podsumowuje dr hab. Piotr Bryniarski.