Obrazowanie serca: wspólna odpowiedzialność radiologów i kardiologów

O KIM MOWA

Dr hab. Grzegorz Staśkiewicz, prof. UM, specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, kierownik I Zakładu Radiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, wiceprezes ZG Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego na kadencję 2025-2027, przewodniczący Sekcji Radiologii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego.

Temat uprawnień do wykonywania i opisywania badań TK i MR serca wywołuje wiele kontrowersji. Jak zadbać o to, by jakość diagnostyki oraz bezpieczeństwo pacjenta pozostały na pierwszym miejscu?

Najważniejsze jest zachowanie spokoju. Rozmowy dotyczące uprawnień, wytycznych czy rekomendacji powinny odbywać się przede wszystkim na poziomie towarzystw naukowych i konsultantów krajowych, z zachowaniem formy adekwatnej do wagi tematu. Mniej właściwym miejscem dla takiej dyskusji są media, zwłaszcza media społecznościowe.

To powinien być obszar współpracy, której celem jest poprawa dostępności badań, ich jakości oraz użyteczności klinicznej. Właśnie to jest najważniejsze z punktu widzenia pacjenta.

Emocje niczemu nie służą, dlatego jako środowisko radiologiczne staramy się dbać o to, aby poziom tej dyskusji był jak najbardziej merytoryczny.

Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne w swoim stanowisku podkreśla, że diagnostyka obrazowa serca jest integralną częścią radiologii i diagnostyki obrazowej. Co to oznacza w praktyce?

W praktyce oznacza to przede wszystkim świadomość, że radiologia to nie są jedynie, mówiąc potocznie, „obrazki”. Radiologia jako dziedzina obejmuje znacznie szerszy zakres zagadnień. Zaczyna się od kwalifikacji pacjenta i wyboru odpowiedniej metody diagnostycznej, obejmuje wykonanie badania, które nadzoruje radiolog, a dopiero później prowadzi do uzyskania obrazów i ich interpretacji.

W przypadku badań serca ma to szczególne znaczenie. W diagnostyce obrazowej badanie serca należy do najtrudniejszych, ponieważ narząd ten stale się porusza – i to nie zawsze tak miarowo czy wolno, jak byśmy chcieli. Pacjenci mają też różne ograniczenia, które utrudniają wykonanie badania w optymalnych warunkach. Często są po zabiegach kardiologicznych czy kardiochirurgicznych, które mogą powodować artefakty albo w inny sposób wpływać na jakość badania. Trzeba więc odpowiednio przygotować pacjenta farmakologicznie, zaplanować zakres badania, dobrać protokół i dopracować sposób jego wykonania.

Dopiero kolejnym etapem jest interpretacja obrazu. Opisujemy nie tylko samo serce, lecz także wszystkie struktury pozasercowe. Aby właściwie rozumieć obraz serca, trzeba wiedzieć, jak ten obraz powstaje, jakie mogą wystąpić ograniczenia techniczne, artefakty, jakie znaczenie ma prędkość podania środka cieniującego, czy jego ilość była wystarczająca i jak postępować, gdy zakontrastowanie jest suboptymalne. To całe zaplecze metodologiczne i wiedza techniczna jest częścią naszego wieloletniego szkolenia i codziennej pracy.

Czy opis badania TK lub MR serca powinien wykraczać poza same struktury sercowe?

Zdecydowanie tak. To bardzo ważne zagadnienie, szczególnie w przypadku tomografii komputerowej. Nie da się uzyskać obrazu serca bez objęcia badaniem całego obszaru klatki piersiowej. Gdybyśmy ograniczyli się wyłącznie do oceny samego serca, można byłoby powiedzieć, że część napromienionej objętości ciała pacjenta pozostaje niejako niewykorzystana diagnostycznie. Dlatego ocena struktur pozasercowych jest niezwykle istotna.

Warto też pamiętać, że badania kardiologiczne nie zawsze dotyczą wyłącznie serca. Dobrym przykładem jest kwalifikacja i planowanie procedury TAVI, czyli przezskórnej implantacji zastawki aortalnej. W takich przypadkach obrazujemy nie tylko serce, lecz także aortę i naczynia – od naczyń szyjnych aż do tętnic udowych. W praktyce mamy więc do oceny, w cudzysłowie, niemal „całego człowieka”. Dotyczy to często pacjentów w podeszłym wieku, osiemdziesięcioletnich i starszych, u których liczba chorób współistniejących bywa bardzo duża.

Jak często w takich badaniach pojawiają się znaleziska pozasercowe i czy mają one znaczenie kliniczne?

W badaniach tomografii komputerowej mniej więcej w połowie przypadków znajdujemy dodatkowe znaleziska pozasercowe. Z tego około 3 proc. to nieprawidłowości istotne klinicznie, 1 proc. stanowią zmiany złośliwe, w tym rak płuca.

Oczywiście nowotwory nie są najczęstszym typem takich odkryć. Rozpoznajemy także choroby płuc, które mogą imitować lub maskować objawy kardiologiczne. Czasem są to również zmiany z zakresu przewodu pokarmowego, jak przepuklina rozworu przełykowego, która może powodować dolegliwości sugerujące chorobę wieńcową. Widać więc, że przy okazji badania pozornie ukierunkowanego wyłącznie na serce pojawia się całe spektrum radiologii.

Co z perspektywy organizacyjnej jest dziś największym wyzwaniem, aby badania TK i MR serca były bardziej dostępne, a cały proces diagnostyczny przebiegał sprawniej?

Widzę tu trzy klucze kwestie. Pierwszą jest dostępność badań i system ich finansowania. Ostatnio dużo uwagi poświęca się regulacjom w obszarze onkologii i te decyzje oczywiście cieszą. Nie możemy jednak zapominać, że choroby układu sercowo-naczyniowego to wciąż bardzo istotne wyzwanie zdrowotne. Według danych epidemiologicznych odpowiadają one za blisko 35 proc. zgonów, podczas gdy choroby nowotworowe za około 25 proc. Nie chodzi tu o licytowanie się, która grupa schorzeń jest „ważniejsza”, ale o uświadomienie sobie skali problemu i adekwatne kierowanie strumienia środków.

Drugą kwestią jest przepływ informacji. Jako radiolodzy zbyt często pracujemy na podstawie szczątkowych danych o pacjencie, dlatego właściwa jakość skierowań ma dla nas fundamentalne znaczenie. Niestety, wciąż zdarza się, że skierowanie zawiera jedynie kod ICD lub lakoniczne hasło, na przykład „ból w klatce piersiowej”. Dla nas to za mało, by optymalnie zaplanować badanie i precyzyjnie odpowiedzieć na konkretne pytanie kliniczne. Tam, gdzie współpraca radiologów i klinicystów jest bliska, jakość tych skierowań diametralnie rośnie. To zresztą bolączka całej współczesnej radiologii, nie tylko tej sercowo-naczyniowej.

Trzecim elementem jest świadomość samych pacjentów. Poprzednie wyniki badań mają dla nas ogromne znaczenie. Nie zawsze mamy możliwość wglądu w nie w systemach szpitalnych, zwłaszcza gdy pacjent trafia do nas z zewnątrz. Ułatwieniem jest sytuacja, w której chory przynosi ze sobą wcześniejszą dokumentację – najlepiej nie tylko sam opis, ale również płyty z poprzednimi badaniami obrazowymi. To pozwala nam lepiej zrozumieć sytuację kliniczną.

Jakie znaczenie ma dla radiologa informacja zwrotna od klinicystów?

Informacja zwrotna jest dla radiologów niezwykle cenna. Zawsze chcemy wiedzieć, jaka jest trafność naszych rozpoznań i jak to, co widzimy w badaniach obrazowych, przekłada się na rzeczywistość kliniczną. Nie znam radiologa, który czułby się urażony tym, że otrzymuje od klinicysty informację, jak ostatecznie zweryfikowała się diagnoza postawiona w opisie.

To działa na korzyść wszystkich stron. Radiolog zyskuje wiedzę o dalszych losach pacjenta i uczy się na każdym przypadku, klinicysta otrzymuje bardziej świadome wsparcie diagnostyczne, a pacjent korzysta z lepiej skoordynowanej opieki. To kolejny dowód na to, jak kluczowa jest stała wymiana informacji i bliska współpraca.

Na którym etapie współpraca radiologa i kardiologa jest najważniejsza: przy kwalifikacji do badania, doborze protokołu czy interpretacji wyniku?

Każdy z tych etapów ma znaczenie i stanowią one nierozerwalną całość. Wszystko zaczyna się od kwalifikacji, ponieważ nie każdego pacjenta można zbadać w sposób, który zapewni w pełni wiarygodny wynik. Równie ważny jest wybór odpowiedniej metody i dostosowanie protokołu do konkretnego pytania klinicznego, aż po końcową, często wspólną interpretację obrazu.

W dużych ośrodkach ta codzienna współpraca między kardiologami a radiologami najczęściej przebiega bardzo dobrze. W praktyce tworzymy jeden, interdyscyplinarny zespół – niezależnie od tego, czy pracujemy na oddziale szpitalnym, czy w poradni. Jeśli istnieje sprawna wymiana informacji, zyskuje na tym przede wszystkim pacjent.

Jak wygląda podział kompetencji w zakresie opisywania badań TK i MR serca w innych krajach? Czy istnieje jeden europejski model?

Nie ma jednego uniwersalnego modelu. Jeżeli jednak spojrzymy na dane z największego rejestru badań obrazowych serca, prowadzonego przez Europejskie Towarzystwo Radiologii Sercowo-Naczyniowej (ESCR), okazuje się, że około 75 proc. badań tomografii komputerowej oraz około 70 proc. rezonansów magnetycznych serca jest opisywanych właśnie przez radiologów.

Podział kompetencji w poszczególnych krajach mocno się różni. Mamy model niemiecki, charakteryzujący się bardzo wyraźną dominacją radiologów oraz modele oparte na współpracy mieszanej. Są też pojedyncze państwa, w których silniejszą pozycję w tym obszarze mają kardiolodzy – to podejście stanowi jednak w Europie zdecydowaną mniejszość.

Które rozwiązania z praktyki zagranicznej warto byłoby przenieść na polski grunt?

Kluczowym rozwiązaniem byłby pełny, centralny dostęp do cyfrowego profilu medycznego pacjenta – czyli możliwość szybkiego wglądu w badania wykonane w innych ośrodkach oraz w jego kompletną historię choroby. Ma to fundamentalne znaczenie zarówno na etapie kwalifikacji do badania, jak i przy późniejszej interpretacji wyników. To szczególnie istotne w naszych realiach, ponieważ w Polsce wielu pacjentów bada się w różnych miejscach – czasami przynoszą ze sobą dokumentację, czasami tylko sam opis, a czasami pełne badanie obrazowe na płycie. Z punktu widzenia radiologa pełny, systemowy dostęp do tych wcześniejszych materiałów byłby niezwykle cenny.

Warto tu przywołać europejskie badanie „EU -JUST-CT” (ang. justification – uzasadnienie). Oceniano w nim, czy badania tomograficzne są wykonywane celowo i gdzie najczęściej pojawiają się problemy z ich jakością. Wyniki okazały się znamienne: na poziomie europejskim wykazano, że nawet 20 proc. badań TK wykonywano bez wystarczającego uzasadnienia klinicznego lub odpowiednich danych klinicznych.

Jednym ze sposobów na rozwiązanie tego problemu jest właśnie powszechny dostęp do danych pacjenta w formie cyfrowej. Gdy lekarz ma pełny, transparentny obraz sytuacji klinicznej, może znacznie lepiej dobrać metodę diagnostyczną, unikając tym samym badań nieoptymalnych lub po prostu niepotrzebnych.

W najbliższym czasie planowany jest wspólny webinar środowisk radiologicznego i kardiologicznego dotyczący obrazowania serca. Czy można go traktować jako sygnał, że oba środowiska szukają porozumienia?

Wspólny webinar sekcji obrazowych obu towarzystw naukowych będzie nową przestrzenią do wymiany doświadczeń. To dobry sygnał, choć warto podkreślić, że ta współpraca środowisk tak naprawdę trwa nieprzerwanie. Wiele warsztatów i konferencji organizowanych przez radiologów ma charakter interdyscyplinarny. Często projektujemy te wydarzenia z myślą o lekarzach innych specjalności, ponieważ spojrzenie z drugiej strony pozwala nam lepiej zrozumieć kontekst kliniczny.

Dla radiologa kluczowe jest to, jak klinicysta widzi pacjenta i jakich konkretnie informacji oczekuje od badania obrazowego. Takie spotkania pomagają nam uzupełniać perspektywy i budować wspólny język. Podobną, interdyscyplinarną formułę będą miały sesje w ramach zbliżających się Bałtyckich Dni Radiologii Klinicznej. Zresztą nie jest to specyfika wyłącznie radiologii sercowo-naczyniowej – w każdej dziedzinie medycyny partnerski dialog między diagnostą a klinicystą jest kluczem do skutecznego leczenia.

Rozmawiała Anna Rogala

Polecamy także: Prof. Śpiewak: kardiolodzy powinni mieć możliwość samodzielnego opisywania rezonansu serca