Kiedy najlepszą decyzją lekarza jest odstąpienie od terapii [OPINIE]

Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 26-03-2021, 17:53

Nowoczesna medycyna oferuje coraz więcej możliwości długotrwałego podtrzymywania czynności narządów, a tym samym przedłużania życia. W wielu sytuacjach zamiast pożądanego efektu terapeutycznego przynosi to jednak pacjentowi tylko cierpienie. Wówczas lekarz staje przed decyzją o ograniczeniu czy wręcz zaprzestaniu bezskutecznej terapii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Postęp medycyny sprawia, że obecnie większość czynności życiowych można podtrzymywać przez długi czas. Jedynym układem, którego nie możemy skutecznie zastąpić, jest ośrodkowy układ nerwowy — mówi prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. — Pytanie: do jakiego stopnia powinno się korzystać z aparatury medycznej, gdy wiemy, że takie postępowanie terapeutyczne nie prowadzi do wyzdrowienia, a jedynie przedłuża agonię? Inwazyjne metody lecznicze powinny mieć swoje granice”.

Dylematy te nie są zarezerwowane tylko dla anestezjologii i intensywnej terapii czy medycyny paliatywnej, ale dotykają coraz więcej dziedzin medycyny. W Polsce brakuje jasnych, ogólnych rozwiązań legislacyjnych dotyczących postępowania w okresie kończącego się życia. Istnieją jedynie pewne wskazówki, np. wytyczne poszczególnych towarzystw naukowych, dokument Zespołu Ekspertów Konferencji Episkopatu Polski ds. Bioetycznych czy też rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Wielu medyków opiera się w tej kwestii również na Kodeksie Etyki Lekarskiej.

Nadzieją na ujednolicenie wytycznych, konsensus różnych środowisk, a w przyszłości wprowadzenie zapisów prawnych, jest długo oczekiwane opracowanie standardów postępowania w terapiach medycznych stosowanych w okresie kończącego się życia, przygotowywane przez zespół ekspertów powołany przez Rzecznika Praw Pacjenta.

Innego rodzaju problemami są brak świadomości społecznej i tabu, jakie otacza w Polsce temat śmierci i umierania. Nawet bliskie sobie osoby rzadko o tym rozmawiają, dlatego nie wiedzą, jakie zdanie na temat uporczywych działań medycznych mają członkowie ich rodziny czy przyjaciele. I w tej kwestii nie istnieją rozwiązania prawne, które pozwoliłyby w pełni określić na przyszłość zakres działań lekarskich, których życzy lub nie życzy sobie pacjent w przypadku utraty przytomności. Mimo iż lekarze biorą pod uwagę sugestie rodziny czy przesłanki co do woli chorego, to i tak ciężar ostatecznej decyzji spoczywa na ich barkach.

KOMENTARZ

Bartłomiej Chmielowiec: Lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia uporczywej terapii

O KIM MOWA

Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik praw pacjenta

Obowiązujące przepisy prawa, zwłaszcza ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przewidują, że każdy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością. Ma on też prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania tych świadczeń. W art. 20 ust. 2 ustawy wskazano wprost, że prawo do poszanowania godności obejmuje również prawo do umierania w spokoju i godności.

Niezmiernie ważne dla osób u schyłku życia są też inne uprawnienia, takie jak prawo do kontaktu i obecności osoby bliskiej, dodatkowej opieki pielęgnacyjnej czy opieki duszpasterskiej. Pacjent ma również prawo do skutecznego leczenia bólu. Podmiot leczniczy jest w tym zakresie zobowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, jego leczeniu zgodnym ze standardami medycznymi oraz monitorowaniu skuteczności tej terapii. Chory może oczywiście wyrazić życzenie, aby umierać w domu i w każdej chwili zażądać wypisania go ze szpitala.

Jednocześnie pacjent ma prawo do informacji 
o stanie swojego zdrowia, w tym co do rokowań. W stosunku do pacjenta umierającego ustawa przewiduje jednak możliwość ograniczenia przekazywanej informacji, jeżeli rokowanie jest niepomyślne. Wówczas lekarz, uznając według własnej oceny, że przemawia za tym dobro pacjenta, może przekazać pełną informację o niepomyślnym rokowaniu przedstawicielowi ustawowemu pacjenta lub osobie przez niego upoważnionej. W razie zmiany decyzji chorego, na jego żądanie lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu w każdej chwili pełnej informacji.

Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny mają obowiązek kierowania się zasadami etyki zawodowej. Kodeks Etyki Lekarskiej przewiduje, że lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania, łagodząc cierpienia i utrzymując, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia. Pacjentowi należy zatem zapewnić odpowiednią opiekę paliatywną.

Lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Tak więc, jeżeli aktualna wiedza medyczna i zasady etyki wskazują, że dalsze stosowanie terapii leczniczych nie służy polepszaniu zdrowia pacjenta, lecz jedynie przedłuża jego agonię, nie można stosować metod, które noszą znamiona terapii daremnej. Czynności medyczne powinny ograniczać się do rzeczywiście niezbędnych choremu, z poszanowaniem jego autonomii oraz potrzeb i życzeń. Jeśli to wykonalne, należy dopuścić możliwość współdecydowania ze strony pacjenta lub jego bliskich o odstąpieniu od kontynuowania leczenia czy niepodejmowaniu intensywnej terapii. Nie powinno się bowiem stosować środków, których pacjent nie chce otrzymać.

5 lipca 2019 r. odbyło się pierwsze posiedzenie Zespołu przy Rzeczniku Praw Pacjenta ds. opracowania standardów postępowania w terapiach medycznych stosowanych w okresie kończącego się życia. Celem jego powołania było wypracowanie wytycznych, które staną się podstawą stosowania ich w polskim systemie ochrony zdrowia. Mają one obejmować m.in. prawo pacjenta do godnej śmierci oraz założenia dotyczące właściwej komunikacji pomiędzy lekarzem, pacjentem oraz jego rodziną. Zespół zakończył już prace, a wyniki wielomiesięcznych analiz zostały zamieszczone w wypracowanym przez ekspertów dokumencie. Aktualnie finalizowane są prace redakcyjne, po których nastąpi publikacja powstałego opracowania.

OPINIE

Dr n. med. Marek Karwacki: Dla większości pediatrów śmierć jest tematem tabu

O KIM MOWA

Dr n. med. Marek Karwacki, pediatra, onkolog i hematolog dziecięcy, adiunkt Katedry i Kliniki Onkologii, Hematologii, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Pediatria, a tym samym wszystkie jej podspecjalności, jest jedyną dziedziną polskiej medycyny, która posiada wytyczne towarzystwa naukowego dotyczące terapii daremnej, a dokładnie zaniechania i wycofania się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci. Dokument ten został opracowany w 2011 r. przez grupę wybitnych ekspertów, złożoną z przedstawicieli wielu specjalności pediatrycznych, m.in. anestezjologii i intensywnej terapii, medycyny paliatywnej, transplantologii klinicznej, hematologii, onkologii, chirurgii, kardiologii czy nefrologii. W pracach uczestniczyli również bioetycy, filozofowie i prawnicy.

Innym standardem opieki paliatywnej dla dzieci są wciąż aktualizowane zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, zawarte w rozdziale pt. „Zasady postępowania w neonatologii przy podejmowaniu decyzji o objęciu opieką paliatywną uwzględniające racje etyczne” w publikacji „Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce”. Wytyczne te są jednak dość wąskie i dotyczą tylko postępowania z noworodkiem, który urodził się bez szans na przeżycie, przebywającym na oddziale szpitalnym. Brakuje tam zaleceń odstępowania od terapii daremnej w przypadku niepowodzenia leczenia.

Co prawda, standardy towarzystw naukowych nie mają stricte umocowania prawnego, ale i tak odgrywają - nie tylko z prawnego, ale również z etycznego punktu widzenia - ogromną rolę w codziennej praktyce lekarskiej. Podobną funkcję pełni Kodeks Etyki Lekarskiej. Wszystkie wymienione dokumenty wskazują, że lekarz powinien eliminować cierpienie pacjenta, a nie je zwiększać, stąd bezskuteczne leczenie, przedłużające proces umierania, jest postępowaniem niewłaściwym, a nawet nieetycznym. Oczywiście, daremnej terapii nie można w żadnym wypadku łączyć z eutanazją.

W kontekście zaniechania nieskutecznych, a czasami wręcz szkodliwych tzw. terapii aktywnych, warto podkreślić, że w Polsce działa bardzo dobrze zorganizowany system hospicjów dziecięcych. Opiera się on na leczeniu w domu rodzinnym pacjenta, co jest kanonem zaleceń międzynarodowych i europejskich. Niestety, istnieją tutaj pewne urzędnicze ograniczenia w dostępie. Warto przy tym zaznaczyć, że opieka paliatywna nad dziećmi różni się znacząco od opieki paliatywnej nad dorosłymi, zarówno pod względem organizacyjnym, jak i medycznym. Główna różnica polega na miejscu udzielania świadczenia oraz na tym, że w hospicjach pediatrycznych przebywają w większości dzieci z ciężkimi, nieuleczalnymi chorobami neurogenetycznymi, co z kolei jest rzadkością wśród dorosłych. W starszej populacji dominują chorzy onkologiczni, których wśród dzieci w hospicjach jest zaledwie 7-20 proc. Tymczasem w Polsce zarówno opieka hospicyjna dzieci, jak i dorosłych podlega jako jedna specjalizacja pod konsultanta w dziedzinie medycyny paliatywnej. Od lat trwają starania, aby poddać pediatryczną opiekę paliatywną jurysdykcji pediatrii, ale na razie nie przyniosły one skutku.

Dla większości pediatrów śmierć jest tematem tabu. Przede wszystkim dlatego, że bardzo rzadko stykają się oni ze śmiercią. W Polsce żyje obecnie mniej niż 5 mln dzieci, z czego co roku umiera nie więcej niż 2 tys., w tym ok. połowa na choroby przewlekłe. Do zgonów dochodzi najczęściej w hospicjach, na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) oraz… w szpitalach powiatowych, gdzie trafiają mali pacjenci, którym nie można już pomóc w większych ośrodkach. O ile w hospicjach i na OAiIT personel jest odpowiednio przeszkolony, to na małych oddziałach pediatrycznych lekarze często są mniej doświadczeni i w dobrej wierze podejmują wysiłki związane z terapią daremną, przyczyniając się tym samym do zwiększania cierpień pacjenta.

Problemem jest też brak edukacji wśród lekarzy. Na studiach jest bardzo mało zajęć z medycyny paliatywnej. Poza tym studentom pokazuje się jednostronnie sukcesy medycyny, a nie oswaja się ich z drugą stroną tej nauki, czyli śmiercią w przebiegu chorób nadal nieuleczalnych. Nauczanie skupia się np. na sposobie podania morfiny w bólu przewlekłym, a nie istocie nieuchronnie narastającego cierpienia i sposobach pomocy chorym terminalnie. Tym samym wielu lekarzy ma niewielką wiedzę o granicach leczenia, daremności terapii w pewnej fazie choroby i szkodach.

Bp dr hab. Józef Wróbel, prof. KUL: Podtrzymywanie bezskutecznej terapii nierzadko jest dla pacjenta źródłem cierpienia

O KIM MOWA

Bp dr hab. Józef Wróbel, prof. KUL, emerytowany kierownik Katedry Bioetyki Teologicznej Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II, przewodniczący Zespołu Ekspertów Konferencji Episkopatu Polski ds. Bioetycznych

W 2018 r. został opublikowany dokument o terapii daremnej (uporczywej) chorych poddawanych intensywnej terapii, przygotowany przez Zespół Ekspertów KEP ds. Bioetycznych. Ma on charakter świecki i powstał zarówno na zapotrzebowanie pracowników służby zdrowia, jak i wiernych. Wyjaśnia wiele kwestii, które zwłaszcza z punktu widzenia pacjenta i jego najbliższych mogą być niezrozumiałe albo błędnie interpretowane. Ktoś, kto pierwszy raz spotyka się z problemem terapii daremnej, może bowiem łatwo popaść w przekonanie, że chodzi o zaniechanie działań terapeutycznych ze strony lekarzy albo — co gorsza — dopatruje się w odstąpieniu od takiego leczenia eutanazji. Zdarza się, że rodzina umierającego, która nie posiada pogłębionej wiedzy z zakresu medycyny, stawia przed lekarzem nierealne, a niekiedy wprost nieetyczne żądania. Zarzuca mu zaniechanie swoich powinności. Nic z tych rzeczy.

Wspomniany dokument z jednej strony wyjaśnia problem terapii daremnej (uporczywej) z punktu widzenia etycznego i może służyć jako przewodnik dla pracowników systemu opieki zdrowotnej, a z drugiej jest wsparciem dla rodzin umierających chorych, którym medycyna nie tylko nie może pomóc, ale i nie powinna bezskutecznie przedłużać życia. W każdym z tych przypadków nadrzędne jest dobro pacjenta.

Dopóki medycyna przynosi choremu korzyść, to lekarze powinni korzystać z dostępnych opcji leczenia. Gdy jednak jej możliwości się kończą, a terapia przestaje być skuteczna, to podtrzymywanie jej nierzadko zaczyna być dla pacjenta źródłem cierpienia i przedłużaniem umierania. Tymczasem każdy człowiek ma prawo do godnej, spokojnej śmierci. Z tego punktu widzenia, do kiedy możliwa jest posługa terapeutyczna, to nie należy od niej odstępować, ale kiedy leczenie przestaje przynosić efekty i pacjent osiąga kres swojego życia, to lepiej dla niego jest zaniechać praktyk przedłużających proces umierania. Oczywiście, w takiej sytuacji pacjent nie może zostać opuszczony. Należy otoczyć go najlepszą opieką paliatywną (hospicyjną), zabezpieczyć wszelkie niezbędne potrzeby i podstawową opiekę medyczną, w tym nawadnianie, karmienie, profilaktykę odleżyn, przeciwdziałanie stanom zapalnym, podawanie środków znieczulających ból.

Dokument o terapii daremnej, przygotowany przez Zespół Ekspertów KEP ds. Bioetycznych, jest o tyle ważny, że większość Polaków to chrześcijanie. Przedstawione stanowisko jest zgodne z współczesnym nauczaniem kościoła, ale też — jak wynika z doświadczenia — spójne z podejściem lekarzy i etyką świecką.

Warto odnotować, że nauczanie katolickiej teologii moralnej i związanej z nią bioetyki na temat terapii daremnej ma długą tradycję. Jej korzenie sięgają początków chrześcijaństwa. Już św. Augustyn z Hippony, a później św. Tomasz z Akwinu powtarzali, że medycyna powinna pomagać, dopóki może, a gdy kończą się jej możliwości, to należy pogodzić się z faktem, że swoją misję spełniła i pozwolić choremu spokojnie odejść. W 2. połowie XVI w. Domingo Báñez, hiszpański teolog, wprowadził rozróżnienie środków stosowanych w medycynie na proporcjonalne i nieproporcjonalne, a także zwyczajne i nadzwyczajne. W tym rozumieniu terapia daremna jest działaniem nadzwyczajnym nieproporcjonalnym, czyli takim, które nie jest już w stanie pacjentowi pomóc. Oczywiście, postęp medycyny sprawił, że dzisiaj środki te mogą w o wiele większym stopniu przedłużać życie chorego. Jednak, jak już podkreślałem: nie powinny one wydłużać procesu umierania i cierpień. Takie podejście jest niehumanitarne.

Prof. Paweł Łuków: Zaprzestania terapii daremnej lub uporczywej nie można traktować jako eutanazji

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. hum. Paweł Łuków, filozof, etyk, kierownik Zakładu Etyki Wydziału Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego, członek Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN

Pojęcie terapii uporczywej pochodzi z katolickiego nauczania moralnego. Ujmując rzecz skrótowo, głosi ono, że gdy suma ciężarów, jakie ponosi pacjent, przeważa sumę korzyści wynikających z podejmowanych działań, terapia ma charakter uporczywy i jej kontynuowanie jest niewłaściwe etycznie. Z kolei pojęcie terapii daremnej, należące do mainstreamu bioetycznego, oznacza leczenie, które — mimo wysiłków lekarzy — nie przynosi oczekiwanych wyników, co sprawia, że jego zaprzestanie jest uzasadnione.

W pierwszym przypadku mamy do czynienia z ważeniem ciężarów i korzyści, a w drugim — z brakiem skuteczności. Stąd to drugie pojęcie jest nieco łatwiejsze do zdefiniowania, na ogół łatwiej bowiem ustalić, kiedy terapia jest nieskuteczna, niż ważyć proporcje ciężarów i korzyści. Wydaje się, że w obu tych pojęciach i związanych z nimi zaleceniach etycznych tkwi wspólny rdzeń etyczny, który zasadza się na twierdzeniu, że nie należy podejmować działań medycznych nieprzynoszących korzyści pacjentowi z jego punktu widzenia.

Jeżeli na podstawie analizy ekspertów, którzy rzetelnie zbadali pacjenta i zapoznali się z jego dokumentacją medyczną, wynika, że dalsze podejmowanie działań nie leży w jego najlepiej pojmowanym interesie, to kontynuacja leczenia jest nieuzasadniona. Nie jest to równoznaczne z twierdzeniem, że w interesie chorego leży, aby umarł. Oznacza to, że chory nie odnosi korzyści z dalszego postępowania medycznego. Zaprzestania terapii daremnej lub terapii uporczywej nie można traktować jako eutanazji. Eutanazję definiujemy jako rozmyślne spowodowanie śmierci nieuleczalnie chorego na jego wyraźne żądanie w sytuacji, gdy osoba ta cierpi ponad swoje możliwości zniesienia tego cierpienia.

Decyzja o zaprzestaniu terapii daremnej czy terapii uporczywej często wywołuje u najbliższych zrozumiałe rozżalenie i niepewność. Zdarza się, że trudno im pogodzić się z losem, liczą na cud wtedy, gdy medycyna jest już bezsilna, a pacjent nie może samodzielnie podjąć decyzji. W sytuacji, gdy wola chorego nie jest znana, można posłużyć się tzw. standardem osądu zastępczego. Oznacza to próbę odtworzenia na podstawie wiarygodnych źródeł preferencji i wartości pacjenta, do jakich był przywiązany w czasie możliwie najbliższym sytuacji, w której się obecnie znajduje. Mogą to być decyzje, jakie podejmował w przeszłości, wyrażane opinie, świadectwa osób, które go dobrze znają.

Bardziej wiarygodną podstawą decyzji jest oświadczenie woli samego pacjenta. W niektórych systemach prawnych takie oświadczenie, czyli tzw. testament życia, można złożyć oficjalnie na piśmie. W Polsce nie ma szczegółowych przepisów dotyczących takich oświadczeń. Mamy wyrok Sądu Najwyższego z 2005 r., który wskazuje, że „oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza — jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny — wiążące”.

POLECAMY TAKŻE:

Prof. Paweł Łuków: Epidemia pokazała nam, że medycyna nie istnieje bez humanistyki [WYWIAD]

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.