Jesteśmy świadkami rewolucji w leczeniu chorych na czerniaka

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 24-02-2021, 16:06

„Jeszcze dekadę temu nie odważyłbym się powiedzieć, że chorzy na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka mają szansę przeżycia kilku, a nawet kilkunastu lat. Dziś wiem, że dzięki nowoczesnym terapiom i zmianom w opiece nad pacjentem onkologicznym, jest to możliwe. Co więcej, w naszej klinice u znacznej liczby tych pacjentów obserwujemy wieloletnie remisje, a zaawansowany czerniak z choroby śmiertelnej staje się schorzeniem przewlekłym” — podkreśla prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski. Rozmawiamy z nim o zmianach, jakie w ostatnich latach zaszły w programie lekowym dla chorych na czerniaka w Polsce.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski
O KIM MOWA

jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie— Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczącym rady naukowej Akademii Czerniaka, wiceprzewodniczącym Rady Naukowej NIO, pełnomocnikiem dyrektora NIO w Warszawie ds. badań klinicznych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej.

Czerniak to złośliwy nowotwór skóry znany nie tylko lekarzom specjalistom czy lekarzom rodzinnym, ale też pacjentom. Przypomnijmy, jakie są kryteria jego rozpoznania.

Większość zmian skóry, które mogą okazać się zmianami nowotworowymi, dermatolodzy, onkolodzy czy chirurdzy onkologiczni potrafią rozpoznać gołym okiem. W momencie takiego podejrzenia lekarze kwalifikują pacjentów do dalszej diagnostyki. W przypadku czerniaka wyróżnia się także określone cechy zmiany, które mogą wskazywać, że mamy do czynienia właśnie z tym nowotworem. Dodatkowo w gabinetach specjalistycznych lekarze dysponują sprzętem (dermatoskop), umożliwiającym ustalenie dokładnego rozpoznania na najwcześniejszym etapie choroby. Opracowany system ABCD(E) pozwala na wstępną identyfikację części czerniaków na podstawie badania klinicznego bez użycia dodatkowych metod diagnostycznych.

Wstępna identyfikacja części czerniaków na podstawie zmian skórnych - system ABCD(E)

A (asymmetry) — asymetria (czerniak jest asymetryczny względem każdej osi, w odróżnieniu od łagodnych zmian, które zwykle są okrągłe lub owalne, a także prezentuje obraz nieregularny, złożony z wyniosłości określanych mianem wysp);

B (borders) — brzegi nierówne i postrzępione;

C (color) — kolor różnorodny (od jasnobrązowego do czarnego lub stalowego), z nierównomiernym rozkładem barwnika i często z jego punktowymi depozytami (dobrze widoczne w badaniu dermatoskopowym);

D (diameter) — średnica >5 mm lub (dynamics) dynamika zmian morfologicznych w guzie;

E (extension lub evolution) — uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka. Cienkie czerniaki (grubość ≤1 mm według skali Breslowa) nie tworzą wyczuwalnego palpacyjnie zgrubienia w porównaniu z prawidłową skórą w otoczeniu zmiany; ważniejsze od uwypuklenia zmiany pierwotnej jest powiększanie średnicy (extension lub evolution).

Źródło: Rutkowski P., Wysocki P.J., Nasierowska-Guttmejer A. et al.: Cutaneous melanomas. Oncol. Clin. Pract. 2019; 15. DOI: 10.5603/OCP.2018.0055.

W Polsce rocznie wykrywa się ok. 4 tys. nowych zachorowań na czerniaka. Wciąż jednak rozpoznaje się u nas więcej zaawansowanych postaci tego nowotworu niż w innych krajach europejskich. Czym to jest spowodowane?

Zwykle w chwili rozpoznania czerniak ma charakter zmiany miejscowej. W miarę rozwoju nacieka coraz większe warstwy skóry oraz daje przerzuty w bliższym lub dalszym sąsiedztwie guza pierwotnego, węzłów chłonnych, a także odległe — drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych. Około 80 proc. czerniaków rozpoznawanych w Polsce to nowotwory o charakterze miejscowym, kwalifikujące się do leczenia operacyjnego. Pozostała część to czerniaki w stadium regionalnego zaawansowania i uogólnienia. Występują one pierwotnie jedynie u odpowiednio ok. 15 proc. i 5 proc. chorych.

Wydawać by się mogło, że grupa pacjentów z rozsianym i uogólnionym nowotworem jest stosunkowo niewielka, ale w Polsce odsetek rozpoznań takich czerniaków jest średnio o 10 pkt procentowych wyższy niż w innych krajach europejskich. Odsetek przeżyć 5-letnich tych chorych w naszym kraju wynosi 65-70 proc., w krajach Europy Zachodniej — ponad 85 proc., a w Stanach Zjednoczonych — ponad 90 proc. Niepokojące jest także to, że liczba zachorowań na czerniaka w ostatnich czterech dekadach rośnie. Od roku 1980 do 2010 liczba zachorowań zwiększyła się niemal trzykrotnie.

Trudno jednoznacznie stwierdzić, z jakiego powodu w Polsce rozpoznajemy czerniaka później. Wśród czynników mających na to wpływ można wymienić: zbyt późną zgłaszalność pacjentów do gabinetów specjalistycznych, długie kolejki do lekarzy dermatologów czy chirurgów onkologicznych. Ponadto nadal zbyt niska jest świadomość pacjentów dotycząca przyczyn powstawania nowotworów skóry, z czego wynika zwiększona liczba zachorowań w ostatnich kilkudziesięciu latach. I choć wydaje się, że solarium i intensywne opalanie bez odpowiedniej ochrony, będące główną przyczyną powstawania nowotworów skóry, stały się już niemodne, to jednak wielu naszych pacjentów przyznaje, że ciągle z nich korzysta lub nadmiernie korzystało w przeszłości.

Zatem mimo iż czerniak jest nowotworem znanym, wiele mówi się o nim w mediach, także tych codziennie dostępnych dla sporej grupy społeczeństwa, to wciąż istnieje ogromna potrzeba edukacji na ten temat. Zadaniem lekarzy jest przypominanie pacjentom o konieczności samokontroli zmian pojawiających się lub już występujących na ciele. Dodatkowo lekarze wszystkich specjalności, jeśli tylko mają taką możliwość, powinni obejrzeć ciało pacjenta, a w momencie zauważenia niepokojących zmian, skierować daną osobę do odpowiedniego specjalisty.

Z danych epidemiologicznych wynika, że czerniak w stadium rozsianym i uogólnionym występuje u ok20 proc. chorych. Czy wszyscy oni wymagają nowoczesnej farmakoterapii?

Decyzję o doborze leczenia u pacjenta chorującego na czerniaka najczęściej podejmuje się na podstawie wyniku badania histopatologicznego, które wykonujemy podczas biopsji wycinającej zmianę. Po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego wdrażane jest leczenie zgodne z oceną stopnia zaawansowania nowotworu. Część pacjentów, u których wynik badania histopatologicznego potwierdza chorobę miejscową, kończy leczenie na usunięciu zmiany, pozostając pod opieką specjalisty.

Istnieje także grupa chorych, która po biopsji wycinającej kwalifikuje się do dalszego leczenia chirurgicznego, a następnie terapii adiuwantowej (uzupełniającej). Ta ostatnia ma zabezpieczyć pacjenta przed nawrotem choroby miejscowej i rozwojem choroby uogólnionej. U osób, u których już na początku stwierdza się chorobę rozsianą lub dochodzi do rozwoju zmian wtórnych, stosowane jest leczenie systemowe.

Nowoczesne terapie wykorzystuje się zatem nie tylko u chorych z nieoperacyjnym czy uogólnionym czerniakiem, ale także jako leczenie uzupełniające u pacjentów z gorszym rokowaniem. Trzeba także pamiętać o chorych, u których dochodzi do nawrotu nowotworu po leczeniu operacyjnym, ponieważ oni również potrzebują farmakoterapii. Grupa chorych wymagających leczenia farmakologicznego jest więc znacznie liczniejsza od tej, u której stwierdza się chorobę pierwotnie uogólnioną.

W programie lekowym dla chorych na czerniaka zachodziły w ostatnich latach zmiany. Czy obecnie obowiązujący w Polsce program zaspokaja wszystkie potrzeby pacjentów z tym nowotworem?

Faktycznie, obowiązujący w Polsce program lekowy leczenia czerniaka w ostatnich latach bardzo się zmieniał. Możliwości terapeutyczne lekarzy, szczególnie w 2020 r. i na początku 2021 r., zostały poszerzone o terapie, o dostęp do których od lat postulowaliśmy. Dziś możemy powiedzieć, że program lekowy (B.59) leczenia czerniaka zaspokaja wszystkie potrzeby lekarzy i chorych. Są w nim nie tylko leki, ale także rozwiązania systemowe, które pozwalają na leczenie zgodne z najnowszą wiedzą medyczną. Jednym z takich rozwiązań, wprowadzonym w styczniu 2021 r., na które czekaliśmy od ponad 2 lat, jest dostęp do terapii uzupełniają- cej. Dotychczas była ona możliwa jedynie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), co nie było trafnym rozwiązaniem.

Ubiegły rok przyniósł również istotne zmiany w programie lekowym. Przede wszystkim nastąpiło poszerzenie dostępu do immunoterapii i terapii celowanej dla chorych w IV stopniu zaawansowania czerniaka, wprowadzono także zmiany systemowe, które pozwalają na dopasowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Obowiązujący w Polsce od stycznia program lekowy leczenia czerniaka jest kompletny, czekamy teraz na pierwsze efekty prowadzonych u chorych terapii. Mamy nadzieję, że będą one równie zadowalające, jak te prezentowane w wynikach badań klinicznych.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Dlaczego możliwość zastosowania terapii adiuwantowej dzięki wykorzystaniu trybu RDTL, jak pan powiedział, to nie najlepsze rozwiązanie?

Założeniem RDTL, a obecnie Funduszu Medycznego jest umożliwianie terapii chorym, dla których nie ma dostępnej opcji terapeutycznej w programie lekowym, a leczenie mogące im przynieść korzyść jest bardzo kosztowne. Rozwiązanie to miało zaadresować bardzo indywidualne potrzeby pacjentów, a nie wypełniać luki w programie lekowym. Szacuje się, że terapia adiuwantowa powinna obecnie trafiać do ok. 800-900 chorych na czerniaka w Polsce. Jest to zatem dość liczna grupa pacjentów, wymagających leczenia, które zabezpieczy ich przed nawrotem choroby lub rozwojem choroby uogólnionej. W 2020 r. do takiego leczenia było zakwalifikowanych ok. 400 pacjentów, a więc ponad połowa go nie otrzymywała, choć dostęp do niego zapewniał teoretycznie RDTL.

W przeszłości otrzymanie zgody na stosowanie leczenia uzupełniającego wymagało czasu. Lekarz musiał wypełnić stosowną dokumentację, wysłać ją do Ministerstwa Zdrowia i poczekać na odpowiedź. Wniosek lekarza podlegał analizie i ocenie konsultanta wojewódzkiego lub krajowego, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz ministra zdrowia. Choć trudno mi przytoczyć przypadek odmowy dostępu do terapii adiuwantowej w ramach RDTL, pamiętam jednak sytuacje, gdy u pacjentów czekających na odpowiedź resortu zdrowia, dochodziło do istotnej progresji choroby.

Jak długo trwa obecnie procedura uzyskania dostępu do terapii uzupełniającej?

W przypadku chorób nowotworowych, szczególnie tych o dużej agresywności, jaką jest zaawansowany czerniak, nie mamy czasu na wypełnianie tak wielu formalności. Dla chorego każdy dzień zwłoki w podaniu terapii może później przekładać się na jego rokowanie. Aktualnie w programie lekowym widnieje zapis, że chory na czerniaka, zakwalifikowany do leczenia uzupełniającego w postaci immunoterapii, powinien je rozpocząć nie później niż 16 tygodni po całkowitej resekcji zmiany. Widzimy zatem, że czas od momentu resekcji do rozpoczęcia terapii nie jest bez znaczenia.

Trudno mi wyjaśnić, dlaczego leczenie adiuwantowe otrzymywało tylko 400 z 900 teoretycznie kwalifikujących się w Polsce chorych. Co stało się z pozostałymi 500? Dlaczego w ich przypadku nikt nie wnioskował o RDTL? Sama procedura polega na wypełnianiu kolejnych dokumentów przez lekarza i sekretariat. W dodatku zostało to ułatwione w czasie pandemii COVID-19 i wniosek można obecnie wypełnić online. Ale i tu potrzebny jest czas, którego lekarze na oddziałach onkologicznych nie mają zbyt wiele.

Stąd też bardzo cieszy nas decyzja Ministerstwa Zdrowia, pozwalająca na poszerzenie programu lekowego i wręcz natychmiastowy dostęp do terapii adiuwantowej dla wszystkich chorych z gorszym rokowaniem po leczeniu operacyjnym. Mam głęboką nadzieję, że od teraz każdy chory na czerniaka, kwalifikujący się do leczenia uzupełniającego, będzie mógł je otrzymać w każdym szpitalu realizującym program lekowy B.59.

Na czym polega leczenie uzupełniające w przypadku czerniaka?

Terapia adiuwantowa jest postępowaniem uzupełniającym, stosowanym po zasadniczym leczeniu przeciwnowotworowym, w przypadku czerniaka — po chirurgicznym wycięciu zmiany. Aby zastosować leczenie uzupełniające, najpierw konieczne jest wycięcie nowotworu. W czerniaku najczęściej stosowanym leczeniem uzupełniającym jest immunoterapia. W programie lekowym od 2021 r. mamy dostęp do dwóch leków: pembrolizumabu i niwolumabu oraz skojarzonej terapii ukierunkowanej molekularnie w postaci debrafenibu i trametynibu (przy obecności mutacji BRAF).

Leczenie uzupełniające stosuje się w celu wyeliminowania mikroprzerzutów, zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej lub przerzutów odległych, a tym samym poprawy rokowania chorego. Terapia adiuwantowa ma zniszczyć komórki rakowe, których nie udało się wyciąć, co zdecydowanie zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu, miejscowej wznowy lub zgonu pacjenta.

Od czego zależy, czy chory zakwalifikowany do tego postępowania otrzyma leczenie celowane, czy immunoterapię?

Kryteria kwalifikacji do programu lekowego oraz wyniki badań klinicznych wskazują, że terapia adiuwantowa w postaci leczenia ukierunkowanego molekularnie powinna być stosowana u pacjentów z potwierdzoną mutacją BRAF V600 w komórkach nowotworowych. Użycie jej w tej grupie chorych przynosi większe korzyści terapeutyczne. W przypadku immunoterapii leczenie może być stosowane niezależnie od statusu tej mutacji.

Stosowanie terapii adiuwantowej przekłada się nie tylko na korzyści terapeutyczne, ale także ekonomiczne. Z czego one wynikają?

Terapia adiuwantowa, zarówno z wykorzystaniem immunoterapii, jak i skojarzonych inhibitorów BRAF i MEK, to leczenie, które wiąże się z pewnymi skutkami ubocznymi. Większość chorych jednak podczas leczenia zachowuje pełną sprawność, jest aktywna zawodowo i społecznie. Ich dobra kondycja zdrowotna przekłada się na niską absencję chorobową. Ograniczona zostaje także liczba dni hospitalizacji, niwelowane są koszty wynikające z konieczności zastosowania leczenia w przypadku wystąpienia nawrotu choroby lub jej uogólnienia. Stosowanie terapii uzupełniającej wiąże się zatem nie tylko z korzyściami terapeutycznymi, ale także ekonomicznymi.

Panuje przekonanie, że immunoterapia stała się przełomem w leczeniu chorych na nowotwory. Czy tak jest też w przypadku czerniaka?

Jeszcze dekadę temu nie odważyłbym się powiedzieć, że chorzy na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka mają szansę przeżycia kilku, a nawet kilkunastu lat. Dziś wiem, że dzięki nowoczesnym terapiom i zmianom w opiece nad pacjentem onkologicznym, jest to możliwe. Co więcej, w naszej klinice u znacznej liczby tych pacjentów obserwujemy wieloletnie remisje, a zaawansowany czerniak z choroby śmiertelnej staje się schorzeniem przewlekłym. Immunoterapia ma ogromny udział w tym sukcesie terapeutycznym. Biorąc pod uwagę tylko wyniki badań dotyczące terapii adiuwantowej widzimy, że stosowanie immunoterapii korzystnie wpływa na rokowania pacjentów, co przekłada się na znaczne wydłużenie ich życia.

BADANIE KEYNOTE-054 - Istotnie niższe ryzyko nawrotu choroby

Do badania KEYNOTE-054 włączono 1019 chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania IIIA-IIIC (według 7. edycji klasyfikacji TNM), których poddano całkowitej resekcji nowotworu. Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do ramienia z pembrolizumabem podawanym co trzy tygodnie lub placebo przez maksymalnie 12 miesięcy do wystąpienia nawrotu choroby lub nieakceptowalnej toksyczności.

Za pierwszorzędowy punkt końcowy uznano przeżycie bez nawrotu choroby, definiowane jako wystąpienie przerzutów lub zgonu pacjenta. Ryzyko nawrotu choroby w grupie pacjentów leczonych pembrolizumabem było o 43 proc. niższe niż u pacjentów otrzymujących placebo, a wynik osiągnął istotność statystyczną. Korzyść z zastosowania pembrolizumabu obserwowano niezależnie od ekspresji PD-L1.

Mediana czasu przeżycia bez nawrotu choroby wyniosła 20,4 miesiąca w ramieniu z placebo i nie została osiągnięta w ramieniu z pembrolizumabem. U 76 proc. chorych pembrolizumab stosowano przez 6 miesięcy lub dłużej. Z uwagi na działania niepożądane leczenie tym preparatem przerwano u 14 proc. chorych. Podobne wyniki osiągnięto w subpopulacji pacjentów z potwierdzoną obecnością ekspresji PD-L1 oraz mutacji BRAF V600E lub V600K, gdzie ryzyko wystąpienia nawrotu choroby było istotnie statystycznie niższe w grupie pacjentów przyjmujących pembrolizumab w porównaniu do placebo.

Źródło: Eggermont A.M.M., Blank C.U., Mandala M., et al.: Adjuvant pembrolizumab versus placebo in resected stage III melanoma. N. Engl. J. Med. 2018; 378:1789-801. DOI: 10.1056/NEJMoa1802357.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.