Jaskra w Polsce - epidemiologia

Z danych NFZ wynika, że obecnie u 570 tys. pacjentów w Polsce rozpoznano lub podejrzewa się jaskrę. Eksperci Polskiego Towarzystwa Okulistycznego alarmują jednak, że w rzeczywistości liczba ta jest znacznie większa. „Podejrzewamy, że prawdopodobna liczba osób chorujących na jaskrę jest wyższa nawet o kilkaset tysięcy” — powiedział prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyrektor SP Klinicznego Szpitala Okulistycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Szacuje się, że w Polsce na jaskrę cierpi nawet 800 tys. osób. Część z nich nie jest świadoma choroby, ponieważ przez dłuższy czas przebiega ona bezobjawowo.

Specjaliści z PTO zwracają uwagę na znaczenie badań przesiewowych w kierunku jaskry. Gdy choroba zostanie wykryta na wczesnym etapie rozwoju, leczenie ogranicza się zwykle do farmakoterapii. W zaawansowanym stadium leczenie jest dużo bardziej skomplikowane, a rokowania gorsze. Późna diagnoza oznacza zastosowanie metod chirurgicznych.

Rocznie w Polsce wykonuje się ok. 32 tys. zabiegów u chorych na jaskrę. Większość z nich stanowią zabiegi laserowe. Tych chirurgicznych wykonuje się rocznie ok. 3 tys. Jeśli dodać do tego operacje łączone (zwykle z zaćmą), będzie to nieco ponad 4 tys. operacji. To kilkakrotnie mniej niż w innych krajach, np. w Niemczech.

W 2020 r. zrealizowano ok. 4,3 mln recept na leki przeciwjaskrowe. „Biorąc pod uwagę, że na jedną receptę przypada więcej niż jedno opakowanie danego leku, zdecydowana większość pacjentów aktywnie korzysta z systemu refundacji leków przeciwjaskrowych, co jest dobrą wiadomością” — ocenił prof. Jacek Szaflik.

Dodał, że średni wiek rozpoznania jaskry w Polsce wynosi 63 lata w przypadku mężczyzn i 64,2 lat wśród kobiet. Uwzględniając średnią długość życia, terapia jaskry w Polsce statystycznie trwa 15 lat w przypadku mężczyzny i aż 17 lat w przypadku kobiet. Ponadto chorych na jaskrę przybywa, co wynika m.in. ze starzenia się społeczeństwa.

Zaktualizowane w 2020 r. wytyczne postępowania w jaskrze

Jesienią 2020 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne opublikowało zaktualizowane wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia jaskry. Poprzednie były wydane na przełomie 2013 i 2014 r. W najnowszych zwrócono uwagę m.in. na normy ciśnienia docelowego (ang. target pressure).

„Nie ma jednej wartości ciśnienia docelowego dla wszystkich pacjentów z jaskrą — zaznaczył prezes PTO. — Co więcej, nie można nawet mówić o jednakowej wartości ciśnienia docelowego w obojgu oczach jednego pacjenta. Może się ono różnić w zależności od stopnia progresji choroby, stopnia uszkodzenia nerwu wzrokowego. Czynnikami wpływającymi na wysokość ciśnienia docelowego są: zaawansowanie jaskry, wysokość ciśnienia przed włączeniem leczenia, wiek pacjenta, oczekiwana długość życia, szybkość progresji choroby czy obecność innych czynników ryzyka”.

Jak dodał okulista, należy także ocenić preferencje pacjenta, jego chęć do współpracy, stosowania kropli, poddania się operacji czy też stan drugiego oka.

W leczeniu skojarzonym chorych na jaskrę wskazane preparaty złożone

W farmakoterapii chorych na jaskrę jest regułą, że we wczesnych i średnio zaawansowanych przypadkach leczenie rozpoczyna się od monoterapii. Rekomendowanymi jako leki pierwszego rzutu są analogi prostaglandyn.

Problem pojawia się w momencie, gdy istnieje konieczność stosowania kilku preparatów u pacjenta. Jaki odstęp w czasie należy zachować przy zakraplaniu oczu? „Ustalono, że jeśli dwa leki zostaną podane do oczu w odstępie 30 sekund, to 50 proc. substancji czynnej pierwszego leku zostanie wypłukana. Jeśli przerwa wyniesie 5 minut, czyli tyle, ile uważamy za optymalne, tylko 15 proc. pierwszego leku ulegnie wypłukaniu. Jeżeli pacjent miałby stosować trzy substancje czynne, to procedura wpuszczenia kropli do oczu trwałaby 15 minut” — wyjaśnił prof. Szaflik.

Przemysł farmaceutyczny zaproponował w związku z tym preparaty złożone. „W wytycznych wskazujemy, że stosując terapię skojarzoną, należy opierać się na preparatach złożonych” — powiedział ekspert, precyzując, że u większości chorych na jaskrę nie jest zalecane stosowanie więcej niż dwóch oddzielnych preparatów lub dodanie więcej niż jednego leku do preparatu złożonego.

Na co uważać przy wieloletnim podawaniu kropli przeciwjaskrowych

W wytycznych z 2020 r. eksperci PTO zwrócili także uwagę na optymalizację postępowania terapeutycznego.

„Wdrażając terapię jaskry, należy pamiętać, że rozpoczyna się kilkunastoletni proces leczenia. Wiemy, że wiele substancji zawartych w kroplach okulistycznych ma szkodliwy wpływ na powierzchnię oka. Z jednej strony, krople mają dobroczynne działanie, gdyż obniżają ciśnienie i ratują nerw wzrokowy, z drugiej strony prowadzą do zmian w obrębie spojówki i zmniejszają szanse na skuteczny zabieg chirurgiczny w przyszłości, jeśli są stosowane przez wiele lat. Stąd rekomendacja, aby u pacjentów z długim przewidywanym okresem życia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego rozważyć wcześniej niż dotychczas” — tłumaczył prof. Szaflik.

Jeśli to możliwe, należy stosować leki zawierające składniki o najmniejszej toksyczności dla spojówki i powierzchni oka.

„Sztandarowym przykładem jest obecność konserwantów w kroplach do oczu. Zalecamy preparaty bez konserwantów. Wpuszczanie tych substancji do oka przez średnio kilkanaście lat nie jest obojętne” — ocenił ekspert.

Gdy chory z jaskrą nie stosuje się do zaleceń lekarza

Prof. Szaflik podkreślił, jak ogromnie ważny jest dobry kontakt lekarza z pacjentem, by terapia była efektywna. Choremu na jaskrę trzeba uświadomić, że leczenie jest niezbędne, ponieważ ratuje wzrok. Do tego potrzebne są też badania kontrolne i diagnostyczne. Tymczasem według niektórych statystyk nawet do 70 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich.

„Mam nadzieję, że w przypadku Polski ten odsetek jest zdecydowanie niższy, ale nawet jeśli wynosi on 20 czy 30 proc., to należy zdawać sobie sprawę, że żaden lek nie będzie działać, jeśli nie będzie przyjmowany. Rolą lekarzy jest wyjaśnienie pacjentom, jak istotne znaczenie ma terapia” — przekonuje prezes PTO.

Na stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza zwróciła uwagę także dr hab. n. med. Anna Kamińska z Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodnicząca Sekcji Jaskry PTO. „Jedna trzecia pacjentów przerywa leczenie w ciągu pierwszego roku, co powoduje znaczące obniżenie jego skuteczności” — powiedziała ekspertka.

Aby obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe u chorego, trzeba przekonać go do właściwej współpracy z lekarzem. Okulistka wymieniła czynniki wpływające na jej brak. „Pacjent może mieć kłopot z prawidłowym zapuszczaniem kropli. Problemem może być zbyt skomplikowany schemat ich stosowania, brak dostatecznej edukacji pacjenta na temat choroby i jej leczenia, jak również styl życia chorego” — wyliczała dr hab. Anna Kamińska.

Wśród pozostałych przyczyn ekspertka wymieniła także: brak wiary w skuteczność leczenia, ocenę ryzyka i korzyści proponowanej terapii, trudności komunikacyjne między pacjentem i lekarzem oraz brak zaangażowania pacjenta w leczenie. „Trzeba też brać pod uwagę ograniczenia systemowe w dostępie do lekarza. Istotne są również czynniki społeczno-ekonomiczne, czyli wysokie koszty terapii” — dopowiedziała przewodnicząca Sekcji Jaskry PTO.

Jak poprawić współpracę pacjenta chorego na jaskrę z lekarzem

Dr hab. Anna Kamińska przekonuje, że można poprawić współpracę pacjenta chorego na jaskrę z lekarzem — poprzez edukację. Niezbędne jest przekazanie pełnych informacji dotyczących przebiegu jaskry i ryzyka utraty widzenia w przypadku braku leczenia.

„Poprawę można uzyskać także dzięki wprowadzeniu prostych schematów leczenia, stosowaniu leków złożonych, które pozwalają na zmniejszenie częstości zakraplania oczu w ciągu dnia. Należy również zwrócić uwagę na pacjentów w starszym wieku z zaburzeniami pamięci i słabą ostrością wzroku, którzy mają problem z przeczytaniem zaleceń. Trzeba wtedy zadbać o przekazanie opiekunom zaleceń, których powinien przestrzegać pacjent. Ważna jest też ocena fizycznych zdolności pacjenta do zapuszczania kropli, ewentualnie zaproponowanie leczenia alternatywnego — laserowego lub chirurgicznego” — podała sposoby postępowania okulistka.

Rezultatem niestosowania się pacjenta do lekarskich zaleceń są przede wszystkim złe wyniki leczenia z powodu niedostatecznego działania leków, wyższy wskaźnik uszkodzeń nerwu wzrokowego i utraty wzroku. Ponadto chory jest zmuszony do częstszych wizyt u okulisty, wykonywania dodatkowych testów diagnostycznych, a gdy trzeba — poddania się interwencji chirurgicznej. Nie bez znaczenia jest także wzrost wydatków na ochronę zdrowia z powodu konieczności zwiększenia dawki lub włączenia dodatkowych leków.

Na podstawie wykładów wygłoszonych podczas konferencji inaugurującej V edycję akcji „Polscy okuliści kontra jaskra” w ramach Światowego Tygodnia Jaskry (marzec 2021 r.).