Immunoterapia stała się przełomem w leczeniu chorych z zaawansowanym czerniakiem

opublikowano: 22-05-2020, 18:41

Każdego roku w Polsce diagnozuje się czerniaka u ok. 4 tys. osób. U części z nich choroba jest w stadium zaawansowanym, wymagającym terapii systemowej. Jeszcze kilka lat temu zaawansowany czerniak był przyczyną śmierci ponad 90 proc. chorych po kilku miesiącach od jego rozpoznania. Dziś 5-letnie przeżycia udaje się uzyskać nawet u 30-40 proc. pacjentów z czerniakiem nieoperacyjnym. O efektach wprowadzenia leków immunologicznych w terapii tych chorych rozmawiamy z onkolog lek. Katarzyną Kozak z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Leczenie chorych na zaawansowanego czerniaka bardzo się zmieniło na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat. Co wpłynęło na znaczną poprawę rokowania u tych pacjentów?

lek. Katarzyna Kozak

W przypadku zaawansowanego czerniaka jeszcze 10 lat temu nie dysponowaliśmy żadnymi lekami, które mogłyby przyczyniać się do wydłużenie przeżycia chorych. Mieliśmy do dyspozycji jedynie chemioterapię, która wpływała na przeżycie wolne od progresji choroby, natomiast nie była w stanie wydłużyć życia pacjentów. Sytuacja zmieniła się wraz z wprowadzeniem nowych terapii, głównie immunologicznych. Pierwszym lekiem, który pozytywnie wpłynął na przeżycia chorych, był ipilimumab. Jego stosowanie stało się przełomem w leczeniu osób z zaawansowanym czerniakiem. Trzy lata później pojawiły się kolejne leki, które wykazały jeszcze większą skuteczność niż ipilimumab. Należą do nich przeciwciała anty-PD-1: niwolumab i pembrolizumab. W tym samym czasie nastąpił również przełom w terapii ukierunkowanej molekularnie. Do leczenia chorych na czerniaka z obecną mutacją w genie BRAF zostały zarejestrowane dwie kombinacje inhibitorów BRAF/MEK: dabrafenib z trametynibem oraz wemurafenib z kobimetynibem.

Obecnie chorzy są leczeni zarówno lekami ukierunkowanymi molekularnie, jak i immunologicznymi - niektórzy nawet od 5 lat. Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod terapii, przeżycia całkowite poprawiły się kilkukrotnie. Przed erą nowych leków pacjenci po rozpoznaniu zaawansowanego czerniaka żyli od 6 do 12 miesięcy. Obecnie u blisko 30-40 proc. pacjentów udaje się osiągnąć nawet 5-letnie przeżycia. Ogromny postęp, jaki dokonał się w ich leczeniu związany jest głównie z wprowadzeniem immunoterapii. Leki immunokompetentne mają bardzo wyjątkowy mechanizm działania, dzięki któremu układ odpornościowy rozpoznaje komórki nowotworowe i zaczyna je zwalczać.

Jak trwałe są efekty takiego leczenia i jakie ewentualne działania niepożądane?

Odpowiedź na leczenie, jaką udaje nam się uzyskać u części chorych, może trwać wiele lat, nawet po odstawieniu terapii np. z powodu jej toksyczności. Takie skutki uboczne terapii pojawiają się jednak dosyć rzadko. Można powiedzieć, że duża część pacjentów nie odczuwa praktycznie żadnych skutków ubocznych. Najczęściej występują łagodne powikłania w postaci świądu skóry, wysypki, które nie wpływają znacząco na komfort życia chorego. Dla wielu z nich systemowe leczenie nowotworu wciąż jeszcze kojarzy się z wyniszczającą terapią, nudnościami, wymiotami, utratą włosów, zmianą wyglądu. Przy zastosowaniu immunoterapii takie działania uboczne nie występują. Powikłania, które wiążą się z koniecznością podawania wysokich dawek steroidów lub przerwaniem terapii, dotyczą zaledwie 10 proc. chorych.

Czy chorzy, u których nie pojawiają się uboczne skutki immunoterapii, mogą ją stosować nawet przez kilkanaście lat?

Teoretycznie jest to możliwe, ale w świetle wyników badań klinicznych tak długie leczenie nie jest konieczne. Stymulacja układu odpornościowego przez długi okres może nadal przyczyniać się do rozwoju powikłań o podłożu autoimmunologicznym. Optymalną opcją byłaby możliwość przerwania terapii u chorych, u których całkowita remisja lub częściowa odpowiedź na leczenie jest obserwowana już od kilkunastu miesięcy. Nasze doświadczenia opierają się na przypadkach chorych, którzy są leczeni od początku trwania w Polsce programów lekowych, czyli już od ponad 4 lat. U tych pacjentów terapia cały czas jest kontynuowana, ponieważ takie są warunki jej refundacji. Obecnie nie mamy możliwości przerwania immunoterapii i powrotu do niej w przypadku progresji choroby. Dopóki zatem nie dojdzie w Polsce do zmian w zapisach programów lekowych, chorzy na zaawansowanego czerniaka, u których doszło do remisji choroby, będą kontynuowali terapię.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

W ostatnim czasie pojawiła się możliwość stosowania leków co 4-6 tygodni, a nie jak dotychczas co 2-3 tygodnie. Dzięki temu terapia staje się mniej uciążliwa dla pacjentów. Należy jednak pamiętać, że udział w programie lekowym i związana z nim konieczność wykonywania kontrolnych badań tomografii komputerowej przez wiele lat może w przyszłości wpływać na pogorszenie funkcji nerek.

Jak przebiega leczenie u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem z potwierdzoną mutacją BRAF, a jak u chorych bez tej mutacji?

U wszystkich pacjentów, u których rozpoznaje się zaawansowanego czerniaka, oznaczana jest mutacja BRAF, w celu ustalenia postępowania terapeutycznego. Wykonanie badania jest warunkiem włączenia pacjenta do programu lekowego i rozpoczęcia leczenia systemowego. Obecnie u większości pacjentów, niezależnie od statusu mutacji BRAF, rozpoczynamy leczenie od immunoterapii. Takie postępowanie jest uzasadnione tym, iż leczenie immunokompetentne daje szansę na wieloletnią odpowiedź, nawet w razie przerwania terapii. W przypadku leczenia ukierunkowanego molekularnie musi ono być stosowane w sposób ciągły, a dodatkowo po pewnym czasie zaczyna pojawiać się oporność na terapię. W przypadku leczenia celowanego za pomocą inhibitorów BRAF i MEK mediana odpowiedzi na terapię wynosi około 12- 15 miesięcy - po tym czasie konieczna jest jej zmiana. Jeśli chory nie otrzymywał wcześniej immunoterapii i spełnia kryteria włączenia do programu lekowego, proponujemy leczenie anty- PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab).

Warto wspomnieć, iż w wielu badaniach udowodniono, że skuteczność immunoterapii jest wyższa w pierwszej linii leczenia, gdy zaawansowanie choroby nowotworowej jest mniejsze. Wtedy terapia daje szansę na wieloletnią remisję choroby, a u części pacjentów prawdopodobnie także na wyleczenie. Immunoterapia jest jednak stosowana na świecie zbyt krótko, byśmy mogli mówić z pewnością o wyleczeniu, ale prowadzone obserwacje wskazują, że jest to wielce prawdopodobne. Zatem w wielu zaleceniach światowych towarzystw naukowych immunoterapia w leczeniu chorych na zaawansowanego czerniaka jest preferowaną pierwszą linią leczenia.

Leczenie celowane stosuje się u pacjentów, u których stwierdza się objawy związane z chorobą nowotworową. Mogą to być na przykład: silne dolegliwości bólowe związane z naciekiem na kości czy rdzeń kręgowy, obecność płynu w opłucnej czy wodobrzusze. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów skuteczność immunoterapii nie jest wystarczająca, a po zastosowaniu terapii celowanej obserwujemy u pacjentów bardzo szybką i znaczną poprawę ogólnego stanu zdrowia.

U jakich pacjentów z mutacją BRAF warto zaczynać leczenie od immunoterapii?

U pacjentów z obecnością mutacji BRAF możemy i powinniśmy rozpocząć leczenie od immunoterapii w sytuacji, gdy nie mają oni objawów związanych z zaawansowaniem choroby nowotworowej i nie wymagają natychmiastowej poprawy ogólnego stanu zdrowia.

Jak stosowanie immunoterapii zmienia komfort życia pacjentów?

W przypadku stosowania immunoterapii u pacjentów, u których nie występują poważne powikłania, tolerancja leczenia jest bardzo dobra, a chorzy funkcjonują normalnie. Osoby młodsze pracują zawodowo, a seniorzy są w stanie prowadzić aktywny tryb życia w swoim środowisku. Choroba nowotworowa i stosowane leczenie są dla wielu pacjentów problemem, który powoduje u nich dyskomfort psychiczny. Boją się odrzucenia przez rodzinę, przyjaciół, współpracowników. Stosowanie immunoterapii nie wymaga od chorego zmiany stylu życia, nie powoduje zmian w wyglądzie. Osoba z zaawansowanym czerniakiem w trakcie immunoterapii nie wyróżnia się ze społeczeństwa. Po wielu latach leczenia także przyjazdy do ośrodków onkologicznych chorzy traktują jako rutynową czynność, wpisaną w ich codzienne życie.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.