Gdy dziecko ma alergię na białka mleka krowiego

Ewa Kurzyńska
opublikowano: 24-04-2018, 17:41
aktualizacja: 24-04-2018, 17:45

Wczesna diagnostyka, ukierunkowana na rozpoznanie uczulenia na białka mleka krowiego, jest u dziecka niezwykle istotna. Wydłużające się bowiem przyjmowanie przez nie pokarmu alergizującego może doprowadzić do nasilenia objawów. Tymczasem leczenie dietetyczne to najważniejszy element terapii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Za jeden z najistotniejszych czynników wpływających na rozwój alergii na białka mleka krowiego uznaje się wczesne wprowadzenie mlek modyfikowanych do dokarmiania dziecka karmionego piersią, a predysponowanego do choroby alergicznej. Niekiedy następuje to już na oddziałach noworodkowych. Duże znaczenie w rozwoju alergii mają: obciążenie obcogatunkowymi białkami podczas karmienia sztucznego, a także morfologiczna, enzymatyczna, enterohormonalna i immunologiczna niedojrzałość barier ochronnych jelita cienkiego dziecka.

Dokonując wyboru najlepszej opcji dietetycznej dla pacjenta, trzeba również pamiętać, że dostępne w Polsce preparaty różnią się m.in. składem białkowym i węglowodanowym - prof. Mieczysława Czerwionka -Szaflarska
Zobacz więcej

Dokonując wyboru najlepszej opcji dietetycznej dla pacjenta, trzeba również pamiętać, że dostępne w Polsce preparaty różnią się m.in. składem białkowym i węglowodanowym - prof. Mieczysława Czerwionka -Szaflarska Fot. Archiwum

„Wyobrażenie, o jak dużym obciążeniu mówimy, daje następujące porównanie: niemowlę w 4. miesiącu życia, ważące 6 kilogramów, otrzymuje w ciągu doby sześć 120 ml porcji mleka początkowego, co w sumie stanowi 720 ml. Teraz wyobraźmy sobie osobę dorosłą, ważącą 70 kg, która na każdy kilogram masy ciała także przyjmuje 120 ml mleka. W ciągu doby daje to… 8 litrów!” — wylicza prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka--Szaflarska, specjalista chorób dzieci, alergolog i gastroenterolog.

Eliminowanie składników alergizujących

Najsilniejsze alergeny białek mleka to kazeina (19-24 kDa), beta-laktoglobuina (18,4 kDa) oraz alfa-laktoalbumina (14,4 kDa). Siła alergizacji zależy od wielkości cząsteczki. Polipeptydy o masie cząsteczkowej poniżej 3 kDa, otrzymywane na drodze hydrolizy białek, nie powodują reakcji alergicznej.

„W przypadku alergii pokarmowej najważniejszym elementem terapii jest postępowanie dietetyczne. Dieta eliminacyjna polega na czasowym lub stałym wyeliminowaniu z żywienia pokarmu szkodliwego lub źle tolerowanego, z jednoczesnym wprowadzeniem składników zastępczych o równoważnych wartościach odżywczych. Celem tej diety jest wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej w przewodzie pokarmowym, zmniejszenie przepuszczalności bariery śluzówkowej dla alergenów, ograniczenie ryzyka wystąpienia polialergii oraz uzyskanie z czasem tolerancji pokarmowej na aktualnie szkodliwy pokarm” — mówi prof. Czerwionka-Szaflarska.

Hydrolizaty białkowe zamiast mleka

Wskazaniami do zastosowania diety eliminacyjnej bezmlecznej są: dodatni wynik próby eliminacji i prowokacji pokarmem (który uważa się za złoty standard rozpoznania alergii pokarmowej) oraz wywiad jednoznacznie sugerujący alergię pokarmową, potwierdzoną np. testami skórnymi lub oznaczeniem slgE dla alergii IgE-zależnej. W takiej sytuacji wykluczone jest zastosowanie mlek modyfikowanych, ponieważ zawierają one pełne cząsteczki uczulających białek. Zalecane w leczeniu lub profilaktyce alergii na białka mleka krowiego są natomiast hydrolizaty białkowe, będące mieszankami o zmodyfikowanym składzie i formie białek.

„W zależności od stopnia hydrolizy, czyli procesu rozbicia białka w celu obniżenia jego właściwości antygenowych, wyróżniamy: hydrolizaty białek mleka krowiego o niskim stopniu hydrolizy (preparaty hipoalergiczne, HA), hydrolizaty białek mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy (serwatkowe: Bebilon pepti DHA, Bebilon pepti MCT i kazeinowe: Nutramigen LGG, Pregestimil) oraz mieszanki o najwyższym stopniu hydrolizy, czyli wolne aminokwasy (Neocate LCP, Neocate junior, Nutramigen Puramino). Im mniejsza cząsteczka peptydów, tym mniejsze są właściwości antygenowe preparatów” — podkreśla prof. Czerwionka-Szaflarska.

Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy (produkty o umiarkowanie zmniejszonej alergenności) są wskazane w profilaktyce alergii na białka mleka krowiego. Są natomiast przeciwwskazane u dzieci ze stwierdzoną alergią na białka mleka krowiego.

Z kolei hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy (produkty o znacznie zmniejszonej alergenności, tj. hydrolizaty serwatkowe i kazeinowe) są zalecane u dzieci mających przewlekłą biegunkę, w zapobieganiu oraz w trakcie diagnostyki i w leczeniu alergii na pokarm, a także w niedoborach disacharydaz. Natomiast mieszanki elementarne zawierające wolne aminokwasy są wskazane w leczeniu ciężkiej alergii na białka mleka oraz przy braku poprawy po stosowaniu silnych hydrolizatów.

Z laktozy nie należy pochopnie rezygnować

„Dokonując wyboru najlepszej opcji dietetycznej dla pacjenta, trzeba również pamiętać, że dostępne w Polsce preparaty różnią się m.in. składem białkowym i węglowodanowym. Na przykład hydrolizat serwatki zawiera laktozę, której nie ma hydrolizat kazeiny” — dodaje prof. Czerwionka-Szaflarska.

Laktoza jest dwucukrem trawionym przez laktazę w jelicie cienkim. Stanowi główny składnik węglowodanowy mleka ludzkiego. Nim pochopnie wykluczymy laktozę z diety, trzeba pamiętać, że wpływa ona korzystnie na mikrobiotę jelita grubego niemowląt, fizjologiczną czynność okrężnicy i wchłanianie wapnia.

„Brak jest dokładnych danych epidemiologicznych wykazujących częstość występowania nietolerancji laktozy u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego. Z badań (Woś i wsp., 2009) wynikało, że w grupie 50 dzieci w wieku od pięciu miesięcy do 11. roku życia, z rozpoznaną alergią na białka mleka krowiego, nietolerancję laktozy wykazano u 40 proc. Była ona częstsza w grupie dzieci starszych” — przytacza wyniki badań prof. Czerwionka-Szaflarska.

Jakie jest stanowisko ekspertów towarzystw ESPGHAN i ESPACI? W przypadku ciężkiej alergii pokarmowej z objawami niedożywienia, przebiegającej z enteropatią, zespołem upośledzonego wchłaniania, do czasu powrotu prawidłowego wchłaniania zaleca się stosowanie hydrolizatów białkowych o znacznym stopniu hydrolizy białka, w których dodatkowo zmodyfikowany został skład tłuszczów i węglowodanów. Natomiast leczenie alergii pokarmowej przebiegającej bez nietolerancji laktozy nie wymaga całkowitej jej eliminacji.

Ważny jest czas leczenia

Czas leczenia dietetycznego określają standardy postępowania w tym zakresie. Stosowanie diety eliminacyjnej w celach diagnostycznych wynosi od 1 do 4 tygodni, natomiast w leczeniu minimum 6-12 miesięcy. Po takim czasie, w przypadku utrzymywania się dodatniej próby prowokacji, leczenie dietetyczne należy kontynuować przez kolejne 6-12 miesięcy. Jeżeli wynik prowokacji jest ujemny, należy zakończyć stosowanie diety eliminacyjnej.

„W trakcie stosowania diety eliminacyjnej należy pamiętać o zagrożeniach z nią związanych. Przede wszystkim taka dieta powinna być odpowiednio zbilansowana pod względem kalorycznym i odżywczym. Wykluczony składnik pokarmowy musi być wymieniony na inny o zbliżonych wartościach odżywczych. Obowiązuje zasada: przede wszystkim nie szkodzić. Dieta nie może być gorsza od samej choroby” — podkreśla prof. Czerwionka-Szaflarska.

Jeśli zastosowana dieta nie przynosi efektów lub są one niewystarczające, należy zacząć od poszukiwania przyczyn niepowodzeń. „To najczęściej brak edukacji opiekunów dziecka na temat obecności w pokarmach alergenów zamaskowanych. Powodem może być także stosowanie częściowych hydrolizatów lub mieszanek sojowych u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego w najmłodszym wieku (do ukończenia 6. miesiąca życia)” — wyjaśnia specjalistka.

Preparaty na bazie aminokwasów

W swojej praktyce lekarze niekiedy spotykają się z sytuacjami, gdy mimo stosowania silnych hydrolizatów (eHF), po 2-4 tygodniach brak jest efektów terapii.

„Stosowanie w takiej sytuacji „jednego po drugim” preparatu o wysokim stopniu hydrolizy, w przypadku braku 100 proc. ustąpienia objawów po pierwszej zastosowanej mieszance, może zwiększyć ryzyko reakcji anafilaktycznej. Dalsza terapia może spowodować zaburzenia wzrastania, wzmagać reakcję immunologiczną organizmu, opóźniać proces nabywania tolerancji na uczulający alergen, zwiększać ryzyko rozwoju marszu alergicznego, znacząco wpływać na pogorszenie komfortu życia dziecka i jego rodziny oraz wydłużać proces leczenia. Dlatego brak całkowitego ustąpienia objawów w ciągu 2-4 tygodni jest sygnałem alarmowym i wskazaniem do zastosowania mieszanki na bazie aminokwasów (AAF)” — nie ma wątpliwości prof. Czerwionka-Szaflarska.

Diagnostyczna dieta eliminacyjna w większości przypadków (poza ciężkimi objawami alergii na białka mleka krowiego) powinna być oparta na mieszankach o wysokim stopniu hydrolizy. Ważne, by w przypadku braku poprawy po 2 tygodniach stosowania eHF, przeprowadzić próbę eliminacji z zastosowaniem mieszanki aminokwasowej przed wykluczeniem alergii jako przyczyny objawów.

„U większości pacjentów leczenie preparatami o wysokim stopniu hydrolizy jest skuteczne. Około 70-80 proc. z nich nabywa tolerancję na białka mleka krowiego do 3. roku życia. Wśród pacjentów z alergią na białka mleka krowiego są dzieci, u których przyczyną niepowodzenia stosowania eHF są peptydy obecne w mieszance, zarówno kazeiny, jak i serwatki. Szacuje się, że odsetek pacjentów z ciężkimi objawami, u których eHF jest nieskuteczne, wynosi od ok. 10 proc. do nawet 40 proc.” — informuje prof. Czerwionka-Szaflarska.

Objawy, które mogą świadczyć o braku skuteczności mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy po 2-4 tygodniach stosowania to: krew lub śluz w stolcu, biegunka lub zaparcia, ulewania, wymioty, kolka, niepokój dziecka, brak przyrostu masy ciała, odmowa przyjmowania pokarmów. Zaniepokoić powinny ponadto: brak poprawy lub nasilenie objawów AZS, jedynie częściowe ustąpienie lub niewielkie złagodzenie objawów, utrzymujący się katar, kaszel, świszczący oddech niezwiązane z infekcją, obturacja oskrzeli, niedokrwistość z niedoboru żelaza. 

„Według brytyjskich badań, zastosowanie AAF u dzieci po okresie nieskutecznego leczenia eHF spowodowało wyraźną poprawę parametrów rozwoju fizycznego w 12-tygodniowej obserwacji” — podsumowuje prof. Czerwionka-Szaflarska.

 *Artykuł powstał na podstawie wykładu „Alergia na białka mleka krowiego w praktyce pediatrycznej — praktyczne aspekty stosowania silnych hydrolizatów i mieszkanek elementarnych”, wygłoszonego przez prof. Mieczysławę Czerwionkę-Szaflarską podczas VIII Bydgoskich Dni Alergologicznych w lutym. Patronat medialny nad konferencją sprawował „Puls Medycyny”.

Opinia

Czas leczenia mieszanką AAF nie powinien być krótszy niż 9-12 miesięcy

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski, pediatra, gastrolog, alergolog:

Pacjenci z udowodnioną alergią na białka mleka krowiego i mieszanki mlekozastępcze — hydrolizaty białek tego mleka oraz z alergią wielopokarmową (MFA) kwalifikują się do leczniczego i dietetycznego zastosowania mieszanki aminokwasowej (AAF). W mieszankach elementarnych komponentę białkową występującą w mleku, jak również zhydrolizowane frakcje białek mleka występujące w mieszankach mlekozastępczych, zastąpiono syntetycznymi aminokwasami. Cel stosowania mieszanki elementarnej może być zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy.

Przed decyzją o wprowadzeniu AAF wskazane jest wykonanie oznaczenia alergenowo-specyficznych przeciwciał w klasie IgE (asIgE) przeciwko kazeinie i białkom serwatkowym. Ujemny wynik badania asIgE na te frakcje nie wyklucza jednak konieczności zastosowania u pacjenta mieszanki elementarnej. W takiej sytuacji o zastosowaniu AAF rozstrzyga  pozytywny wynik diagnostycznej próby eliminacji-prowokacji z odpowiednio dobraną hydrolizowaną mieszanką mlekozastępczą eHF.

Dokonując wyboru mieszanki mlekozastępczej uwzględnia się kilka czynników: stopień ciężkości alergii na białka mleka krowiego lub alergii wielopokarmowej — wyrażony obecnością tzw. objawów alarmowych (red flags), wiek chorego dziecka, rodzaj patomechanizmu reakcji alergicznej, współudział czynników zakłócających, np. obecność infekcji żołądkowo-jelitowej lub innej. Pod uwagę należy wziąć także wrażliwość organoleptyczną dziecka, czyli indywidualną tolerancję smaku, zapachu zalecanej mieszanki AAF.

W przypadku alergii pokarmowej o mechanizmie patogenetycznym IgE-zależnym jednym ze wskazań do zastosowania leczniczo-odżywczego mieszkanki elementarnej będzie wystąpienie u pacjenta reakcji anafilaktycznej po spożyciu mleka, mieszanki mlecznej lub mieszanki mlekozastępczej. W ciężkiej postaci alergii pokarmowej/wielopokarmowej, niepoddającej się leczeniu dietą z zastosowaniem mlekozastępczej mieszanki eHF, wskazaniem do podania pacjentowi mieszanki AAF są: niedożywienie, zaburzenia przyrostu masy ciała i wzrostu, ciężka postać atopowego zapalenia skóry, alergiczne eozynofilowe zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i jelit.

Warto pamiętać, że groźne dla zdrowia dziecka następstwa mogą wynikać także z reakcji mediowanej IgE-niezależnym mechanizmem patogenetycznym alergii pokarmowej. Może wówczas wystąpić ciężkie enterocolitis indukowane alergią na białka mleka krowiego lub inne białka pokarmowe, gastroenteropatia z naciekiem eozynofilowym błony śluzowej, hipoalbuminemią, obrzękami, niedokrwistością z niedoboru żelaza, zapalenie przełyku z objawami refluksu żołądkowo-przełykowego. W leczniczych wskazaniach do zastosowania mieszanki elementarnej AAF wymienia się także inne przyczyny, m.in. niewydolność przewodu pokarmowego manifestująca się zaburzeniami trawienia i wchłaniania czy ograniczenie powierzchni wchłaniania jelitowego u pacjentów po resekcji jelita.

U niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią, z nasilającymi się systematycznie objawami alergicznymi, wskazaniem klinicznym do leczniczo-odżywczego zastosowania mieszkanki elementarnej AAF są sytuacje kliniczne, gdy objawy alergiczne u dziecka nie ustępują po zastosowaniu przez matkę diety eliminacyjnej oraz gdy matka stosuje dietę eliminacyjną, a niemowlę nie przybiera na wadze. Wprowadzenie AFF jest wskazane także wtedy, gdy dalsze karmienie piersią staje się niemożliwe ze względu na pogarszający się stan zdrowia matki karmiącej stosującej dietę eliminacyjną, mimo ustąpienia lub złagodzenia objawów alergicznych u niemowlęcia. W takiej sytuacji o pogarszającym się zdrowiu matki zazwyczaj świadczą: ogólne osłabienie, utrata wagi, wypadnie włosów i inne objawy.

Konieczność natychmiastowego zastosowania mieszaki elementarnej ma miejsce w sytuacji wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego po spożyciu mieszkanki leczniczej lub hydrolizatu oraz gdy wystąpi ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy (enterocolitis), indukowany pokarmem, z objawami wstrząsu anafilaktycznego. Najczęstszą przyczyną tej postaci choroby jest nadwrażliwość na białka mleka, soi lub ryżu.

Przy doborze mieszkanki elementarnej AAF należy uwzględnić wiek dziecka oraz siłę osmotyczną preparatu mlekozastępczego. Dobowe zapotrzebowanie kaloryczne może zostać pokryte w dwojaki sposób. Pierwszy — na podstawie przepisu producenta, czyli podaż mieszanki w określonej objętości i liczbie posiłków na dobę. Drugi — stosując wytyczne międzynarodowych i polskich norm zapotrzebowania kalorycznego dla określonego wieku dziecka (wytyczne Instytutu Żywności i Żywienia oraz Polskiej Grupy Ekspertów). Według tych wytycznych, niemowlę w wieku od 0 do 6 miesięcy potrzebuje 600 kcal/dobę, a dziecko w wieku 7-12 miesięcy o 100 kcal więcej. Dobowe zapotrzebowanie energetyczne w 1. roku życia wynosi 90 kcal/kg masy ciała, natomiast w wieku 1-3 lat — 80 kcal/kg masy ciała (1000 kcal/dobę).

Warto podkreślić, że okres leczenia mieszanką AFF nie powinien być krótszy niż 9-12 miesięcy. Zazwyczaj taka terapia dietetyczna trwa 2-3 lata, niekiedy dłużej. Alergia pokarmowa bowiem, niezależnie od jej postaci klinicznej, nie kończy się u większości chorych w wieku 2 lat. Dlatego u niektórych pacjentów zachodzi potrzeba dłuższego indywidualnego leczenia dietetycznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.