Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego po nowemu

Iwona Kazimierska
opublikowano: 19-12-2018, 07:20

Choć zalecenia ESC/ESH rekomendują rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego od preparatu złożonego, nadal w praktyce klinicznej będą się zdarzały sytuacje, w których wskazane będzie podanie pojedynczego leku hipotensyjnego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W najnowszym europejskim algorytmie leczenia nadciśnienia tętniczego pierwszym krokiem powinno być zastosowanie leku blokującego RAAS (układ renina-angiotensyna-aldosteron) i antagonisty wapnia lub diuretyku tiazydopodobnego, najlepiej w preparacie złożonym (np. peryndopryl + amlodypina lub peryndopryl + indapamid). Drugi krok to terapia trójlekowa inhibitorem RAAS, diuretykiem i antagonistą wapnia (np. peryndopryl + indapamid + amlodypina). Czy ten schemat ma zastosowanie u wszystkich pacjentów? Kiedy podjąć decyzję o przejściu z dwóch na trzy leki?

Są wyjątki od algorytmu leczenia NT

„Wytyczne ESC/ESH dopuszczają odstępstwa od tego schematu postępowania. Znalazł się w nich następujący zapis: rozważ monoterapię u pacjentów z nadciśnieniem pierwszego stopnia i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u pacjentów po 80. r.ż. Pacjent z pierwszym stopniem i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym to zapewne młoda osoba, u której znajdą zastosowanie beta-adrenolityki” — mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

W przypadku chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku powyżej 65. r.ż. sytuacja jest bardziej skomplikowana. Powinni oni być objęci dość intensywną terapią hipotensyjną, dlatego zalecane jest zastosowanie u nich od razu leczenia dwulekowego (z wyjątkiem tych z zespołem kruchości), a następnie trójlekowego. Warto zauważyć, że jeszcze do niedawna nie było pewności co do tego, czy pacjentów po 80. r.ż. z nadciśnieniem tętniczym w ogóle należy leczyć.

Jak postępować z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym w wieku podeszłym

„Ponieważ ta grupa chorych nie została wyróżniona w wytycznych ESC/ESH, jeśli chodzi o wyznaczenie ciśnienia docelowego i wartości, od których rozpoczynamy terapię, zostałem poproszony przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej o stworzenie rekomendacji dotyczących leczenia pacjentów w wieku 65+ z NT dla lekarzy POZ (REMEDIA NT 65+ POZ). Wskazaliśmy w nich, że inaczej należy traktować pacjentów po 65. r.ż. i tych po 80. r.ż. Zaproponowaliśmy ostrożniejsze cele terapeutyczne, szczególnie w tej drugiej grupie. U pacjentów po 80. r.ż. zastosowaliśmy nieco inny schemat leczenia niż to jest w zaleceniach europejskich. W nadciśnieniu 1. stopnia zaproponowaliśmy monoterapię opartą na indapamidzie i dopiero w nadciśnieniu 2. stopnia single pill combination (SPC) z zaznaczeniem, że podstawą ma być diuretyk tiazydopodobny — indapamid” — wyjaśnia prof. Tykarski.

Ta decyzja była oparta na badaniu HYVET, jedynym klinicznym badaniu z randomizacją, do którego włączono chorych >80. r.ż. Rozpoczynano w nim terapię jednym lekiem, indapamidem. W razie nieosiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego do indapamidu dołączano inhibitor konwertazy angiotensyny (peryndopryl). Takie leczenie dało redukcję ryzyka nie tylko udaru i niewydolności serca, ale i śmiertelności całkowitej.

„A zatem w tym przypadku, terapia trójskładnikowa nie jest drugim, ale trzecim krokiem. Również u pacjentów w wieku od 65. do 80. r.ż. z nadciśnieniem pierwszego stopnia można rozważyć monoterapię diuretykami tiazydopodobnymi albo dihydropirydynowymi antagonistami wapnia. A jeżeli decydujemy się na SPC, to najlepiej w dawkach substandardowych, ponieważ wskazana jest pewna ostrożność w przypadku chorych w wieku podeszłym” — komentuje prof. Tykarski.

„Dopiero od nadciśnienia drugiego stopnia sięgamy po single pill combination. Te klasyczne połączenia, o których mówią wytyczne ESC/ESH, uzupełniliśmy w polskich rekomendacjach SPC składającym się z diuretyku tiazydopodobnego i dihydropirydynowego antagonisty wapnia (indapamid + amlodypina). I w tej grupie chorych terapia trójlekowa jest trzecim, a nie drugim krokiem” — dodaje prof. Tykarski.
Dlaczego rekomendacje wskazują na zastosowanie SPC z inhibitorem konwertazy angiotensyny? Przede wszystkim dlatego, że osoby w podeszłym wieku mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, ale jest jeszcze jeden istotny argument. „Rola poszczególnych grup leków jest uzależniona od dostępności preparatów złożonych zawierających leki z danej grupy.

O ile w pojedynczych preparatach ramipryl absolutnie króluje wśród ACEI, peryndopryl jest na drugim miejscu, o tyle w przypadku leków złożonych połączenia peryndoprylowe, np. z amlodypiną, wyprzedzają te z ramiprylem. Oczywiście połączenia sartanowe dwu- i trójlekowe też istnieją, na razie z walsartanem, ale jest ich mniej” — zauważa prof. Tykarski.

Kiedy przechodzić z terapii dwulekowej na trójlekową

„Czy u pacjentów młodszych terapia dwulekowa i zaraz za nią terapia trójlekowa zawsze mają zastosowanie? Nasuwają się też inne pytania, a mianowicie: jaka powinna być dawka leku złożonego dwuskładnikowego, czy w drugim kroku nie jest lepiej zamiast SPC trójlekowego zastosować silniejszy single pill combination dwulekowy, a jeżeli trójlekowy to w jakiej dawce? Te decyzje nie są takie proste, jak to pokazano na schemacie algorytmu ESH/ESC z 2018 r.” — wskazuje prof. Tykarski.

Grupą, w której jak najszybciej należy przechodzić od terapii dwulekowej do trójlekowej, jeżeli ta pierwsza jest nieskuteczna, są pacjenci z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. „Zależy nam u nich na uregulowaniu ciśnienia do wartości prawidłowych przy najmniejszych dawkach każdego z możliwych leków, żeby nie było objawów niepożądanych. A zatem u chorych w średnim wieku, z niepowikłanym nadciśnieniem zalecana jest najpierw terapia dwulekowa. W przypadku jej nieskuteczności należy od razu stosować trójlekową, bez zwiększania dawek leków w terapii dwulekowej, a jeśli zajdzie taka potrzeba, to zwiększać składowe preparatu trójskładnikowego. Jest kilka dostępnych wariantów preparatu trójskładnikowego będącego połączeniem peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny” — wyjaśnia prof. Tykarski.

Skuteczność takiego potrójnego połączenia lekowego była sprawdzana w badaniu PIANIST. Objęło ono ponad 4700 pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. U chorych tych dotychczasową terapię nadciśnienia modyfikowano tak, aby otrzymywali ostatecznie terapię skojarzoną trójlekową w dawkach: peryndopryl 10 mg + indapamid 2,5 mg + amlodypina 5 mg lub 10 mg. W obserwacji czteromiesięcznej oceniano zmianę ciśnienia tętniczego u tych pacjentów.

Cel leczenia, definiowany jako ciśnienie tętnicze <140/90 mm Hg osiągnięto u 72 proc. uczestników badania. Osiągany spadek ciśnienia tętniczego był istotny statystycznie niezależnie od stopnia nadciśnienia oraz wyjściowej terapii. Największe korzyści z modyfikacji terapii uzyskali pacjenci wyjściowo leczeni kombinacją sartanu/hydrochlorotiazydu oraz chorzy z nadciśnieniem 3. stopnia.

Gdy nadciśnienie jest powikłane

„W przypadku pacjenta z powikłanym nadciśnieniem, z uszkodzeniami narządowymi, przerostem lewej komory serca, mikroalbuminurią można dyskutować, czy jednak najpierw zamiast zastosowania terapii trójlekowej nie zwiększyć dawki leku blokującego układ renina-angiotensyna w SPC dwuskładnikowej — zauważa prof. Tykarski. — Leki z grupy RAAS najskuteczniej powodują regresję przerostu lewej komory i redukcję mikroalbuminurii, a połączenie ACEI z antagonistą wapnia zostało przez prof. Franza Messerlego nazwane rolls-roycem w terapii NT. Są podstawy, aby sądzić, że długotrwałe takie leczenie ze zwiększeniem dawki inhibitora konwertazy angiotensyny nie jest gorszą drogą niż ta standardowa, którą nam proponują wytyczne ESC/ESH 2018. Do takiej terapii mamy preparaty, które są dostępne w małej dawce, a także z większą dawką ACEI aż do dawki pełnej”.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą można od razu zastosować terapię trójlekową. Prof. Tykarski proponuje jednak jeszcze inne rozwiązanie: rozpoczęcie leczenia od SPC dwuskładnikowej, łączącej peryndopryl z indapamidem. W razie nieskuteczności dawek podstawowych — zwiększanie dawki leku blokującego układ renina-angiotensyna, czyli peryndoprylu. Uzasadnieniem takiego postępowania jest badanie ADVANCE, w którym równe podwojenie dawki tego preparatu dało takie właśnie korzystne wyniki u pacjentów z cukrzycą.

W przypadku pacjentów po udarze mózgu odwrotnie — należy zwiększać dawkę indapamidu (badanie PROGRES), a dopiero później wprowadzić terapię trójlekową.
„Będę się starał promować w wytycznych PTNT 2019 r. taki właśnie schemat postępowania. Pierwszy krok: identyczny jak w wytycznych ESC/ESH, drugi — terapia dwulekowa, ale ze zwiększonymi dawkami i dopiero w trzecim kroku terapia trójlekowa” — zapowiada prof. Tykarski.

Jak zwiększać dawki leków? „W sposób inteligentny, u każdego pacjenta inaczej, w zależności od tego, jaki fenotyp prezentuje — mówi prof. Tykarski. — W szczególnych przypadkach terapia będzie się składała aż z pięciu kroków — od dwulekowej w dawkach substandardowych, przez dawki typowe, następnie zwiększenie jednej ze składowych, potem terapia trójlekowa aż do trójlekowej w dawkach maksymalnych”.

Ważne argumenty: zalety terapii złożonej NT

  • mniejsza liczba tabletek,
  • mniejsze dawki poszczególnych leków,
  • lepsza tolerancja leczenia,
  • wygoda stosowania,
  • poprawa współpracy z pacjentem,
  • mniejsze koszty,
  • szybsze uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.