Dr Szafrański o zmianach w psychiatrii: pilotaż w prawnej próżni

Puls Medycyny: Pilotaż centrów zdrowia psychicznego ruszył w 2018 r. Jak ocenia pan dotychczasową realizację jego założeń, a mówiąc szerzej pilotażu modelu psychiatrii środowiskowej? Ile CZP działa obecnie – czy ich rosnąca liczba przekłada się na wzrost dostępności?

Dr Tomasz Szafrański: W systemie opieki zdrowotnej funkcjonuje 79 centrów zdrowia psychicznego. Zgodnie z zapowiedziami Ministerstwa Zdrowia do końca 2023 r. dołączy do nich kolejnych 40 placówek, dzięki czemu niemal połowa dorosłej polskiej populacji znajdzie się pod opieką CZP. Bez wątpienia sukcesem pozostaje sam fakt startu pilotażu: każdy zdaje sobie przecież sprawę z tego, w jak trudnej sytuacji organizacyjnej i finansowej znajdowała się polska psychiatria przed 2018 r. Wcześniej przez wiele lat dyskutowano o konieczności wdrożenia modelu opieki środowiskowej, brakowało jednak konkretnych systemowych działań. Mimo to odpowiedź na pytanie, w jaki sposób rosnąca liczba CZP przekłada się na realną dostępność opieki psychiatrycznej nie jest wcale taka oczywista i prosta.

Podstawowym celem pilotażu była radykalna poprawa dostępności do opieki psychiatrycznej i wsparcia psychologicznego, ale też przygotowania odpowiednich warunków do wdrożenia systemowego w skali całego kraju. Wprawdzie jeszcze przed 2018 r. odbycie konsultacji psychiatrycznej było możliwe bez posiadania skierowania, ale dopiero powstające wraz z CZP punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne (PZK) okazały się prawdziwym przełomem w dostępności do pomocy psychiatrycznej Musimy zdawać sobie bowiem sprawę, że w wielu placówkach czas oczekiwania na konsultację psychiatryczną pozostaje wydłużony. W sytuacji kryzysowej pacjent lub jego bliscy mogą zgłosić się do punktu PZK w zasadzie z ulicy i otrzymać wsparcie wykwalifikowanego specjalisty z dziedziny zdrowia psychicznego, który zdecyduje o dalszych działaniach terapeutycznych i ułatwi pacjentowi zarówno samo wejście do systemu opieki psychiatrycznej jak i zaplanuje drogę postępowania.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zmiany w psychiatrii dorosłych zagrożone. Eksperci punktują, czego nie zrobiono

Analizując mapę rozmieszczenia CZP widać, że istnieją regiony, gdzie ta sieć pozostaje stosunkowo gęsta, ale jednocześnie nadal możemy wskazać na niej tzw. białe plamy. Oczywiście nie oznacza to, że w tych miejscach pacjenci są całkowicie pozbawieni dostępności do opieki – implementacja nowego modelu nie idzie tam po prostu sprawnie. Nie wystarczy przecież zmiana nazwy placówki, kluczowe są modyfikacje w samym modelu funkcjonowania, a te nie jest łatwo wprowadzić z dnia na dzień.

Jaki jest wobec tego realny postęp realizowanego pilotażu?

W pierwszej fazie w pilotażu wzięły udział placówki przygotowane infrastrukturalnie, kadrowo i organizacyjnie na wdrożenie nowego modelu, zlokalizowane w różnych miejscach i obejmujące opieką różnorodną populację. Po prostu już wcześniej placówki te w jakiejś mierze pracowały w oparciu o zasady psychiatrii środowiskowej. Obecnie do pilotażu szeroko włącza się kolejne ośrodki. Z jednej strony to oczywiście dobrze, ale z drugiej zasadnym wydaje się pytanie, na ile mamy nadal do czynienia z pilotażem, skoro wkrótce połowa dorosłej populacji znajdzie się pod opieką CZP. Wygląda to już raczej na wdrożenie systemowe. Uzasadniona wydaje się wątpliwość, czy nowi realizatorzy pilotażu są wszędzie właściwie przygotowani do pracy w nowym modelu.

Pamiętajmy, że zmiana modelu pracy, nawiązanie realnej współpracy ze środowiskiem, trwa lata. Psychiatria środowiskowa to nie tylko opieka medyczna, ale też np. aktywizacja społeczna i zawodowa, wspieranie w zakresie potrzeb mieszkaniowych, działania socjalne i wiele innych.

Czego wobec tego brakuje, by rozszerzenia pilotażu oznaczały poprawę dostępności i jakości wsparcia dla osób zagrożonych kryzysem psychicznym i pacjentów psychiatrycznych? Jakich działań o charakterze systemowym i legislacyjnym zabrakło?

W mojej ocenie brakuje podstaw formalno-prawnych określających sposób finansowania i funkcjonowania placówek będących częścią nowego modelu. Nie zrealizowano zadań zapisanych w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2022. Chodzi przede wszystkim o brak ustawowego uregulowania różnych elementów modelu środowiskowego, ale także o zwłokę we wprowadzeniu standardu organizacyjnego CZP, który powinien zostać wprowadzony rozporządzeniem ministra zdrowia. Pierwsza wersja dokumentu została opracowana jeszcze wtedy, gdy za przebieg pilotażu odpowiedzialny był Marek Balicki, następnie ulegała kolejnym modyfikacjom. Mimo że standard pozostaje w zasadzie gotowy od grudnia 2020 r., nadal nie jest obowiązującym dokumentem. Brak również rekomendacji dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w CZP, które powinny zostać opracowane przez towarzystwa naukowe, a następnie w formie obwieszczenia opublikowane przez MZ.

Nadal nie poznaliśmy także szczegółów ostatecznego stabilnego finansowania nowego modelu, a musimy zdawać sobie sprawę, że polska psychiatria pozostawała przez lata głęboko niedofinansowana. Mamy jeden z najniższych wskaźników liczby psychiatrów w Europie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ważne zmiany w pilotażu w centrach zdrowia psychicznego

Dziś w porządku prawnym funkcjonuje jedynie rozporządzenie o pilotażu, który powinien był zakończyć się wraz z końcem ubiegłego roku, ale został przedłużony ze względu na pandemię COVID-19. Samo rozporządzenie nie wystarczy, model opieki środowiskowej powinien zostać umocowany ustawowo – w zapisach ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Brakuje nam więc absolutnie podstawowych gwarancji formalno-prawnych, by nowy system po zakończeniu pilotażu stał się faktem.

Czy te wszystkie niedociągnięcia są wynikiem braku dialogu pomiędzy środowiskiem a Ministerstwem Zdrowia? Czy z tego mogą wynikać zmiany w pierwotnej koncepcji, które były krytykowane przez część ekspertów?

Wydaje się, że część środowiska nie jest wciąż przekonana do podstawowych założeń modelu psychiatrii środowiskowej. Jednak zamiast konstruktywnego dialogu co do kształtu ostatecznych rozwiązań, mamy do czynienia z nietransparentnym procesem, w wyniku którego wprowadzane są rozwiązania niezgodne z duchem reformy, lub wprowadzanie faktycznych zmian jest wstrzymywane. Przeciwnicy zmian wytaczają chętnie spory o zabarwione ideowo hasła (azyl, stygma) – a to przesłania zasadnicze cele i zadania.

Z jednej strony można docenić rozszerzenie pilotażu, ponieważ rosnąca liczba CZP jest odpowiedzią na zapaść psychiatrii, z jaką mamy do czynienia w części regionów. Z drugiej, jak wspominałem, nadal brakuje podstawowych rozwiązań prawnych i organizacyjnych, co każe sceptycznie podchodzić do deklaracji Ministerstwa Zdrowia, które twierdzi, że zdrowie psychiczne Polaków jest priorytetem polityki zdrowotnej. Warto tu przypomnieć, że wśród założeń realizowanego do 2022 r. Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego uwzględniono m.in. wypracowanie standardu współpracy systemu opieki psychiatrycznej z systemem edukacji i pomocy społecznej oraz stworzenie zasad współpracy z podstawową opieką zdrowotną. Nie udało się jednak zrealizować tych zapisów. Co więcej, pojawiają się ze strony decydentów opinie, że zaproponowany w pilotażu stabilny model finansowania psychiatrii środowiskowej jest po prostu zbyt drogi. MZ twierdzi, że zwiększa nakłady na psychiatrię i to prawda, ale przy obecnie rosnącym zapotrzebowaniu na opiekę psychiatryczną dbałość o ten obszar to obowiązek rządzących. W 2021 r. powołano zespół ds. kontynuacji zmian w psychiatrii, reforma miała dzięki temu przyspieszyć. Minęło kilkanaście miesięcy, a nadal brakuje kluczowych zmian. W mojej ocenie wynika to braku jednolitego stanowiska co do finansowania modelu środowiskowego oraz woli do uczynienia psychiatrii rzeczywistym priorytetem. Warto też przypomnieć, że w pewnym momencie odsunięto od prac nad pilotażem współtwórców jego koncepcji, czyli dr Marka Balickiego i prof. Jacka Wciórkę. W działającej przy ministrze Radzie Organizacji Pacjentów nie zasiada przedstawiciel osób z zaburzeniami psychicznymi. Resort dąży do upowszechnienia narracji o sukcesie pilotażu, a wszelkie uzasadnione głosy krytyczne są uznawane za szkodzenie zmianom – a to niewłaściwe postawienie sprawy. Ponadto mam poczucie, że Polacy jako obywatele nie doceniają, jak istotna jest dbałość o zdrowie psychiczne, wprost przeciwnie: to obszar nadal narażony na stygmatyzację.

Oczekiwania środowisk zainteresowanych prawdziwą poprawą stanu opieki psychiatrycznej są więc jak najbardziej realistyczne i zrozumiałe, tymczasem trwamy w prawnej próżni. Cały czas słyszymy obietnice, ale czas płynie, a konkretnych działań nie widać. Wielkimi krokami zbliżają się wybory – co będzie ze zmianami w psychiatrii, gdy kurz wyborczej walki opadnie?

Czy w samym środowisku panuje zgoda co do konieczności zmian w psychiatrii?

Bez wątpienia powszechna zgoda panuje co do konieczności zmian, natomiast model środowiskowy jest poddawany krytyce. To zupełnie nie dziwi, bo jego wprowadzenie jest rewolucją dla dotychczasowego systemu. Oznacza, że odchodzimy od modelu, w którym większość środków i zasobów jest kierowana do dużych szpitali psychiatrycznych. Psychiatria środowiskowa opiera się przecież na idei deinstytucjonalizacji.

To wzbudziło obawy o potencjalną „likwidację” dużych szpitali psychiatrycznych. Tymczasem celem wprowadzanych zmian pozostaje stopniowa zmiana struktury i umiejscowienia łóżek psychiatrycznych. W pierwszej wersji rządowej strategii „Zdrowa przyszłość” rozpisano w czasie tempo wspomnianych przekształceń – m.in. korekty bazy łóżkowej – ale w jej ostatecznej wersji zrezygnowano określenia ram czasowych.

Opór budzą zmiany wzmacniające wpływ „użytkowników” systemu na sposób funkcjonowania opieki w zakresie zdrowia psychicznego: wprowadzenie nowych zasad działania opartych na interdyscyplinarnej współpracy i odejścia od hierarchicznych zależności, wprowadzanie do systemu nowych ról i zawodów takich jak koordynatorzy opieki czy asystenci zdrowienia.

Zastanowienia wymaga także kwestia zasad współistnienia systemu publicznego opieki psychiatrycznej obok tej zapewnianej przez sektor prywatny. Rozwój psychiatrii środowiskowej może być postrzegany jako „konkurencja”. Na pewno widzimy narastający odpływ części personelu z sektora publicznego. Z kolei środowisko psychoterapeutów zabiega dziś o własną ustawę o zawodzie i korektę rozwiązań legislacyjnych proponowanych przez resort. W tej dyskusji najsilniej wybrzmiewają jednak kwestie dotyczące uprawnień czy kształcenia, a właściwie nie słychać tam zupełnie postulatów wprowadzenia rozwiązań, które poszerzą dostęp do psychoterapii w systemie publicznym.

Co należałoby zatem poprawić, aby model opieki środowiskowej stał się faktem?

Przede wszystkim oczekujemy ustawowego umocowania nowego modelu opieki psychiatrycznej, jeśli to realne – jeszcze w tym roku. Drugim koniecznym krokiem jest gwarancja stabilnego finansowania w formie ryczałtu i na poziomie takim, jaki był zapewniony w czasie trwania pilotażu, odpowiednio z czasem waloryzowanym. Konieczne jest respektowanie podstawowych zasad zapewniających odpowiedzialność terytorialną działania CZP, czyli chociażby jednoznacznego określenia populacji pozostającej pod opieką poszczególnych centrów. Bez tego nie można budować opieki środowiskowej. Niezbędne jest przyjęcie standardu organizacyjnego CZP oraz w dalszej kolejności postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w ramach centrów.

Obecnie dużą część pacjentów korzystających z lecznictwa psychiatrycznego stanowią osoby uzależnione. Trwa opracowywanie założeń reformy lecznictwa uzależnień.

Prace Zespołu do spraw opracowania reformy systemu leczenia uzależnień nadaj trwają, nie przedstawiono jeszcze finalnej propozycji. Skoordynowanie zmian w systemie opieki psychiatrycznej i lecznictwa uzależnień pozostaje kluczowe dla powodzenia reformy całej psychiatrii, ponieważ to właśnie uzależnienia są najbardziej rozpowszechnionym problemem z zakresu zdrowia psychicznego. Podjęto już pewne działania, stąd wzięła się w systemie specjalizacja z psychoterapii uzależnień. To jednak za mało, by można było mówić o sukcesie, tym bardziej, że skala problemów zdrowia psychicznego rośnie, co dotyczy także uzależnień.

Rozmawiała Emilia Grzela