Dr hab. Agnieszka Olszanecka: ciśnienie kontrolujmy także u dzieci

• Przyjmuje się, że przed okresem pokwitania nadciśnienie tętnicze występuje u ok. 5 proc. dzieci, a u nastolatków sięga 8 proc.
• U każdego dziecka po 3. roku życia powinno być zmierzone ciśnienie tętnicze przy okazji wizyty u pediatry - wskazuje dr hab. Agnieszka Olszanecka.
• Pomiar należy powtórzyć za rok, a jeśli wynik jest prawidłowy, to kolejne badanie można odroczyć na 3 lata.
• U najmłodszych dzieci częściej mamy do czynienia z nadciśnieniem wtórnym, natomiast w wieku późnoszkolnym dominuje już nadciśnienie pierwotne.
• W patogenezie pierwotnego nadciśnienia u osób młodych kluczowe znaczenie przypisuje się otyłości, szczególnie trzewnej, i towarzyszącej jej insulinooporności.

Podczas 18. Zjazdu PTNT ogłoszono stanowisko dotyczące nadciśnienia młodych dorosłych. Jaka jest skala tego problemu?

Nasze stanowisko odnosi się do populacji w wieku od 16 do 40 lat, czyli nastolatków i młodych dorosłych. W tej grupie wiekowej nadciśnienie tętnicze to problem co ósmej osoby, przy czym 3-5 razy częściej choroba ta występuje u mężczyzn. Jednak dokładne ustalenie skali występowania NT w tym przedziale wiekowym jest utrudnione ze względu na ograniczoną liczbę danych i różne metodologie badań. Przyjmuje się, że przed okresem pokwitania NT występuje u ok. 5 proc. dzieci, a u nastolatków sięga 8 proc. Z kolei według szacunkowych wyników raportowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, NT w Polsce dotyczy 4 proc. mężczyzn w wieku 18-24 lata, 6 proc. w przedziale 25-34 i 14 proc. w wieku 35-44 lata. U kobiet odpowiednie częstości występowania choroby wynosiły 2, 4 i 10 proc.

To niemało. Czy zatem potrzebne są populacyjne badania przesiewowe?

U każdego dziecka po 3. roku życia powinno być zmierzone ciśnienie tętnicze (CT) przy okazji wizyty u pediatry. Pomiar należy powtórzyć za rok, a jeśli wynik jest prawidłowy, to kolejne badanie można odroczyć na 3 lata. W wieku szkolnym dziecko powinno mieć świadomość, jakie ma ciśnienie tętnicze. Im jest ono niższe, tym niższe jest ryzyko sercowo-naczyniowe. Należy przy tym pamiętać, że u najmłodszych dzieci częściej będziemy mieli do czynienia z nadciśnieniem wtórnym, natomiast w wieku późnoszkolnym dominuje już NT pierwotne.

Jednocześnie należy w tym miejscu zastrzec, że nie tylko wiek wystąpienia problemów z ciśnieniem wskazuje na prawdopodobieństwo jego wtórnej postaci, ale także ciężkość NT i oporność na leczenie hipotensyjne. W patogenezie pierwotnego nadciśnienia u osób młodych kluczowe znaczenie przypisuje się otyłości, szczególnie trzewnej, i towarzyszącej jej insulinooporności. Wiemy, że tkanka tłuszczowa w otyłości wykazuje aktywność prozapalną, a poprzez swoją aktywność hormonalną odgrywa złożoną rolę w rozwoju problemów z ciśnieniem. W dodatku otaczająca nerki tkanka tłuszczowa uciska je i niejako mechanicznie stymuluje lokalnie układy: współczulny oraz renina-angiotensyna-aldosteron.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Podczas 18. Zjazdu PTNT zaprezentowano nowe stanowiska dot. leczenia nadciśnienia

Ile pomiarów i w jakich warunkach należy wykonać, by rozpoznać nadciśnienie tętnicze u młodej osoby?

Podstawą jest prawidłowo wykonany pomiar CT krwi. Przy czym ze względu na duży odsetek błędnych rozpoznań, będących skutkiem efektu białego fartucha, nieprawidłowy wynik pomiaru w gabinecie należy potwierdzić pomiarem pozagabinetowym, najlepiej całodobową rejestracją ciśnienia (ABPM). Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH), rozpoznanie NT na podstawie pomiarów gabinetowych może mieć miejsce dopiero po stwierdzeniu podwyższonych wartości ciśnienia w trakcie 2-3 wizyt, mających miejsce w odstępie 1-4 tygodni. Wyjątek stanowi NT 3. stopnia i/lub stwierdzenie cech nadciśnieniowego uszkodzenia narządowego. Wówczas diagnozę można postawić, bazując na pomiarze gabinetowym, wykonanym kilkukrotnie w czasie jednej wizyty.

U młodych pacjentów z podejrzeniem choroby nadciśnieniowej lub już po postawieniu diagnozy zaleca się także pomiary domowe. Za wiarygodną uznaje się ocenę dokonaną na podstawie pomiarów wykonywanych przez tydzień (minimum 3 dni), według schematu: dwa pomiary rano i wieczorem, drugi w odstępie jednej minuty po pierwszym.

Przy jakich wartościach CT można podejrzewać lub rozpoznać nadciśnienie u młodego pacjenta?

Co do wartości CT, to u osób po 16. roku życia stosujemy taką samą klasyfikację, jak u dorosłych. Za optymalne CT uważa się wynik poniżej 120/80 mm Hg. CT prawidłowe zawiera się w przedziale 120-129/80-84 mm Hg, prawidłowe wysokie to 130-139/85-89 mm Hg. O nadciśnieniu mówimy, gdy te wartości są równe lub wyższe niż 140/90 mm Hg. Idąc dalej, NT 1. stopnia diagnozujemy wówczas, gdy wartości CT są w granicach 140-159/90-99 mm Hg, 2. stopnia przy wartościach 160-179/100-109 mm Hg, a NT 3. stopnia powyżej 180/110 mm Hg. Wyróżniamy jeszcze izolowane nadciśnienie skurczowe (SBP równe lub wyższe niż 140 mm Hg, a rozkurczowe poniżej 90 mm Hg).

Czy u młodego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym zalecane są jakieś badania dodatkowe?

Jak najbardziej. W panelu badań podstawowych, których wykonanie jest niezbędne u każdej osoby młodej z rozpoznanym NT, znajdują się: morfologia krwi obwodowej, stężenie glukozy w osoczu na czczo, test obciążenia glukozą (OGTT), w przypadku wskazań: lipidogram, stężenie potasu, sodu, kreatynina w połączeniu z szacunkową oceną GFR, stężenie kwasu moczowego w surowicy, badanie ogólne moczu, ocena albuminurii (test paskowy tub wskaźnik albumina-kreatynina), ALT, TSH oraz EKG. Warto także w diagnostyce podstawowej wykonać USG jamy brzusznej. To baza, natomiast dodatkowe badania zależą od indywidualnych wskazań, stwierdzonych ewentualnych nieprawdziwości w badaniach podstawowych.

Jak ważna jest terapia hipotensyjna w grupie pacjentów, o której rozmawiamy?

Ma kolosalne znaczenie. Na podstawie metaanaliz dużych randomizowanych badań klinicznych wykazano, iż obniżenie wartości ciśnienia skurczowego o 10 mm Hg oraz rozkurczowego o 5 mm Hg wiąże się z istotnym spadkiem częstości wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych o ok. 20 proc., śmiertelności całkowitej — o 10-15 proc., ryzyka udaru o ok. 35 proc., incydentów wieńcowych o ok. 20 proc., a niewydolności serca o ok. 40 proc.

Korzyści, jak widać, są ogromne. Dlatego zalecamy rozpoczynanie leczenia farmakologicznego równoczasowo ze zmianami stylu życia. Wyjątkiem są pacjenci z NT 1. stopnia i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W ich przypadku leczenie farmakologiczne może być odroczone o 3-6 miesięcy, a w tym czasie prowadzi się intensywną modyfikację stylu życia. Generalnie, docelowe wartości CT należy osiągnąć w ciągu maksymalnie 3 miesięcy.

Jak to jednak zrobić? Mimo dostępu do bezpiecznych i skutecznych leków obniżających ciśnienie, kontrola NT w Polsce daleka jest od ideału, bo tylko ok. 26 proc. pacjentów osiąga docelowe wartości CT, a na świecie odsetek ten wynosi średnio ok. 35 proc.

To prawda, dlatego tak ważne jest budowanie świadomości społecznej na temat nadciśnienia i jego powikłań. Pacjent musi wiedzieć, że choć zazwyczaj nie odczuwa żadnych dolegliwości, to podwyższone ciśnienie sieje spustoszenie w jego organizmie. A zdrowy styl życia w połączeniu z lekami mogą zdziałać bardzo dużo. W naszym stanowisku zaproponowaliśmy dwa schematy leczenia: osobny dla kobiet i mężczyzn. W obu przypadkach u większości pacjentów zalecamy rozpoczynanie leczenia farmakologicznego od terapii złożonej z dwóch leków hipotensyjnych, optymalnie w jednej tabletce (tzw. SPC). Taka strategia zwiększa szanse powodzenia.

Proszę przybliżyć wspomniane osobne schematy leczenia mężczyzn i kobiet.

U mężczyzn w pierwszym kroku wprowadza się lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), czyli inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan w połączeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem (tiazydowym/tiazydopodobnym). W drugim kroku stosuje się łącznie trzy leki hipotensyjne: lek hamujący RAAS z antagonistą wapnia i diuretykiem, optymalnie w jednej tabletce. W trzecim kroku rozpoznaje się NT oporne i należy wówczas zweryfikować poprzednie etapy leczenia, poszukując aktywnie przyczyn niepowodzenia terapii. Do leczenia dołącza się czwarty lek hipotensyjny, optymalnie powinien nim być spironolakton, ewentualnie beta-adrenolityk (jeśli dotychczas go nie dołączano).

U kobiet w pierwszym kroku stosuje się leczenie skojarzone dwoma lekami, czyli antagonistą wapnia w skojarzeniu z beta-adrenolitykiem lub diuretykiem tiazydopodobnym, ewentualnie beta-adrenolityk w skojarzeniu z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Zalecane połączenia są dostępne w postaci preparatów złożonych. Monoterapia antagonistą wapnia lub beta-adrenolitykiem bądź diuretykiem dotyczy jedynie pacjentek z NT 1. stopnia z grupy niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

U kobiet, które potencjalnie mogą zajść w ciążę, w związku z teratogennym działaniem leków hamujących RAAS, należy ich unikać. W drugim kroku stosuje się łącznie antagonistę wapnia, beta-adrenolityk i diuretyk. Kolejny, trzeci krok, podobnie jak u mężczyzn obejmuje rozpoznanie NT tętniczego opornego i wówczas do terapii można włączyć inhibitory receptorów alfa-adrenergicznych, zmienić diuretyk lub dołączyć lek działający ośrodkowo. Na tym etapie należy rozważyć skierowanie pacjentki do ośrodka referencyjnego.

Co ważne, u kobiet, które planują ciążę, można rozważyć użycie leków hipotensyjnych typowo stosowanych w ciąży na etapie jej planowania. Są to w pierwszej kolejności: metyldopa, w drugiej beta-adrenolityki (labetalol, ewentualnie metoprolol) i dihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nowy prezes PTNT: o nadciśnieniu należy więcej mówić w przestrzeni publicznej