Czy wszyscy mamy nadciśnienie tętnicze?

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, dr n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie
opublikowano: 06-12-2017, 22:56

Opublikowane niedawno wytyczne amerykańskie postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT), sygnowane przez American College of Cardiology i American Heart Association (ACC/AHA), a także szereg innych amerykańskich towarzystw naukowych, budzą wiele kontrowersji ze względu na wprowadzenie nowej klasyfikacji NT. Zasadniczą zmianą jest obniżenie granicznych wartości rozpoznania nadciśnienia tętniczego z 140/90 mm Hg do 130/80 mm Hg. Biorąc pod uwagę tę zmianę, liczba chorych na NT w Stanach Zjednoczonych zwiększyła się o ponad 30 milionów.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Według oszacowania na podstawie wyników badania NHANES, częstość występowania nadciśnienia tętniczego w ogólnej populacji Stanów Zjednoczonych, zgodnie z nową definicją, wynosi 45,6 proc., a w grupie osób w wieku 65-74 lat oraz 75 lat i więcej odpowiednio 75,6 proc. oraz 82,3 proc. Autorzy wytycznych ACC/AHA obniżyli również docelowe wartości ciśnienia tętniczego do 130/80 mm Hg u większości chorych na NT. Zwiększyło to z kolei liczbę chorych z nadciśnieniem tętniczym źle kontrolowanym o prawie 8 milionów osób.

Nadciśnienie tętnicze: zmiany w wytycznych otwierają dyskusję wśród kardiologów

Czy obniżenie wartości granicznych rozpoznania i kontroli nadciśnienia tętniczego było uzasadnione? Należy pamiętać, że podwyższone wartości ciśnienia tętniczego stanowią główny czynnik ryzyka chorobowości i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wykazano, że ryzyko sercowo-naczyniowe rośnie w sposób liniowy wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego od bardzo niskich wartości, tj. 115/75 mm Hg. Tak więc wzrost wartości ciśnienia tętniczego jeszcze w zakresie wartości prawidłowych wiąże się ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego.
Relacja ta nie stanowi jednak wskazań do obniżenia ciśnienia tętniczego — trzeba wykazać, że jego obniżenie z pewnego zakresu wyjściowego do pewnego zakresu docelowego/uzyskanego jest związane ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Zdecydowanie mamy dowody, że warto obniżyć skurczowe ciśnienie tętnicze z 170 mm Hg do 140 mm Hg. Ale czy mamy dowody na korzyści z dalszego obniżenia do wartości 130 mm Hg i niższych?

Wytyczne ACC/AHA otwierają dyskusję nad tym zagadnieniem. Z pewnością szalę na korzyść niższych wartości docelowych ciśnienia tętniczego przeważyły wyniki badania SPRINT. Jednak to badanie nie jest wolne od zastrzeżeń metodologicznych, które utrudniają przeniesienie jego wyników do codziennej praktyki. Konieczne będzie teraz szczegółowe przeanalizowanie argumentów autorów amerykańskich, zwłaszcza w świetle zapowiadanych nowych wytycznych European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (spodziewana publikacja w czerwcu 2018 roku) oraz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (spodziewana publikacja na przełomie 2018/2019 roku).

Nowości niektórych aspektów diagnostyczno-profilaktycznych w nadciśnieniu tętniczym

Świeżo opublikowane wytyczne ACC/AHA zawierają nie tylko nowe wartości graniczne/docelowe ciśnienia tętniczego. Dokument szczegółowo omawia zasady postępowania w NT w ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze, ale także w szeregu sytuacji szczególnych, np. u chorych na cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek czy pacjentów po przebytym udarze mózgu. Warto przedstawić wybrane przesłania omawianych wytycznych.

Autorzy zwracają uwagę na przydatność pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim. Szczegółowo omówiono zagadnienia związane z nadciśnieniem tętniczym białego fartucha oraz tzw. nadciśnieniem tętniczym ukrytym. Po raz pierwszy przedstawiono w wytycznych algorytmy postępowania w obu postaciach nadciśnienia tętniczego.

Zwrócono również uwagę na pierwotny hiperaldosteronizm, jako stosunkowo częstą wtórną postać NT. Oszacowano, że częstość występowania pierwotnego aldosteronizmu w ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze wynosi 5-10 proc., zaś u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym 20 proc. Obecność opornego nadciśnienia tętniczego, hipokaliemii (spontanicznej lub istotnej wywołanej diuretykami), przypadkowo wykrytego guza nadnercza oraz występowania NT w rodzinie lub udaru mózgu w młodym wieku (<40 lat="" stanowi="" wskazania="" do="" przeprowadzenia="" diagnostyki="" przesiewowej="" w="" kierunku="" pierwotnego="" hiperaldosteronizmu="" zalecanym="" badaniem="" jest="" oznaczenie="" wska="" nika="" aldosteronowo-reninowego="" p="">

Zalecenia dotyczące farmakoterapii nadciśnienia tętniczego

Autorzy wytycznych amerykańskich do podstawowych grup leków hipotensyjnych zaliczyli inhibitory konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny II (sartany), diuretyki tiazydowe/tia-zydopodobne i antagonistów wapnia. Zaznaczono, że nie ma wystarczających dowodów uzasadniających stosowanie beta-adrenolityków w początkowych etapach terapii, jeżeli nie współistnieją niektóre choroby układu sercowo-naczyniowego. Wskazano, by terapię nadciśnienia tętniczego u chorych z wartościami ciśnienia tętniczego wyższymi o 20/10 mm Hg od wartości docelowych rozpoczynać od leczenia skojarzonego za pomocą osobnych preparatów lub preparatu złożonego. Do czasu uzyskania wartości docelowych ciśnienia tętniczego wizyty kontrolne powinny odbywać się co miesiąc.

Zalecono, by terapię pacjentów z chorobą wieńcową oprzeć na beta-adrenolitykach (m.in. bisoprolol, karwedilol i metoprolol), inhibitorze konwertazy angiotensyny lub sartanie. W przypadku konieczności dalszej intensyfikacji terapii (wartości docelowe również <130/80 mm Hg) u chorych z dolegliwościami dławicowymi zalecono zastosowanie antagonisty wapnia. U chorych bez dolegliwości dławicowych wskazano zastosowanie antagonisty wapnia, diuretyku tiazydowego/ tiazydopodobnego lub antagonisty aldosteronu.

U chorych na NT ze współistniejącą cukrzycą zaleca się rozpoczynać terapię hipotensyjną przy wartościach ciśnienia tętniczego wynoszących 130/80 mm Hg, dążąc do uzyskania wartości <130/80 mm Hg. Wskazanie to poparto wynikami dwóch metaanaliz pokazujących korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego do wartości <130 mm="" hg="" i="" 133="" 76="" u="" chorych="" na="" cukrzyc="" w="" terapii="" mog="" by="" wykorzystywane="" leki="" z="" 4="" podstawowych="" grup="" a="" przypadku="" albuminurii="" zalecane="" s="" inhibitory="" konwertazy="" angiotensyny="" lub="" sartany="" p="">

Postępowanie z pacjentami starszymi i w NT opornym

Według autorów amerykańskich wytycznych, wyniki badań wskazują, że wartości docelowe ciśnienia tętniczego u osób powyżej i poniżej 65. roku życia nie muszą się różnić. Podkreślono, że należy zachować ostrożność przy intensyfikacji leczenia hipotensyjnego u osób w wieku podeszłym z licznymi chorobami współistniejącymi, a w szczególności u osób mieszkających w domach opieki, z ciężką niewydolnością serca i demencją.

W kwestii nadciśnienia tętniczego opornego przedstawiono schemat postępowania zgodny ze stanowiskiem AHA z 2008 roku. Schemat ten został również zaadaptowany przez PTNT w wytycznych z 2015 roku. Zalecenia ACC/AHA podkreślają miejsce spironolaktonu w terapii opornego nadciśnienia tętniczego, u osób otrzymujących optymalny trójlekowy schemat leczenia oparty na leku hamującym układ renina-angiotensyna, antagoniście wapnia i diuretyku tiazydopodobnym.

Podsumowując, nowe wytyczne ACC/AHA to starannie przygotowany dokument, w którym podkreślono korzyści z intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego. W połowie przyszłego roku przekonamy się, czy autorzy przygotowywanych nowych wytycznych europejskich ESH/ESC pójdą w ślady kardiologów amerykańskich, zalecając niższe wartości docelowe ciśnienia tętniczego. Należy jednak zaznaczyć, że w Polsce odsetek chorych, u których uzyskano obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości <140/90 mm Hg jest wciąż stosunkowo niski. Powinniśmy więc kłaść większy nacisk na uzyskanie obniżenia ciśnienia tętniczego najpierw do wartości <140/90 mm Hg, a następnie do wartości zbliżonych do 130/80 mm Hg. Pozwoli to na uzyskanie najbardziej wyrażonego zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, dr n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, dr n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Kardiologia / Czy wszyscy mamy nadciśnienie tętnicze?
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.