Czerniak - poszerzenie wachlarza terapeutycznego zawsze przynosi korzyści chorym

Oprac. Monika Majewska
opublikowano: 15-04-2021, 17:00

W 2020 r. i na początku 2021 r. nastąpiły znaczące zmiany w leczeniu chorych na nieoperacyjnego, zaawansowanego i przerzutowego czerniaka. Zyskali oni dostęp do pełnego zakresu terapii z możliwością efektywnego nią zarządzania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w Polsce odnotowuje się ok. 4 tys. przypadków czerniaka rocznie, z tendencją wzrostową. Na szczęście poprawie ulega przeżywalność chorych.

Czerniak - farmakoterapia poprawiła rokowania chorych

„W ciągu ostatnich 5-6 lat przeżywalność chorych na czerniaka wzrosła z 60 proc. do ponad 70 proc.” — poinformował prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. Postęp w farmakologii przełożył się na istotną poprawę w zakresie przeżyć całkowitych także wśród pacjentów z przerzutowym czerniakiem.

„Przeżycie całkowite w przerzutowym czerniaku przekracza 40-50 proc. przeżyć 5-letnich w badaniach klinicznych, trochę mniej w praktyce klinicznej. To znacznie lepsze wyniki niż kilka lat temu. Co więcej, mamy obecnie unikatową sytuację, w której praktycznie wszystkie leki stosowane w tej chorobie są dostępne dla pacjentów w Polsce. Coraz większa w ostatnich latach jest też indywidualizacja postępowania z chorymi” — zwrócił uwagę prof. Rutkowski.

Onkolog podkreślił jednak, że chory na czerniaka w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego powinien być leczony w ośrodkach, które mają pełny dostęp do diagnostyki (w tym oznaczanie mutacji genu BRAF) i kompleksowego leczenia, czyli chirurgii, immunoterapii (anty-PD-1, anty-CTLA-4), terapii celowanej inhibitorami BRAF/MEK, radioterapii, chemioterapii. Preferowany jest także dostęp do badań klinicznych. W Polsce jest 27 takich ośrodków.

Ważna prewencja

Potrzebna czujność diagnostyczna lekarzy i pacjentów

W ocenie prof. Piotra Rutkowskiego, znacząco poprawiła się świadomość Polaków na temat czerniaka. Z badania opinii społecznej wynika, że w 2010 r. swoje znamiona oglądało 51 proc. ankietowanych, a w 2020 r. już 79 proc.

„W przypadku czerniaka najważniejsza jest profilaktyka i wczesna diagnostyka. Prewencja pierwotna i wtórna są ważnymi składowymi Narodowej Strategii Onkologicznej, które wykorzystujemy. Została również opracowana karta konsultacyjna: „Pacjent ze zmianą barwnikową. Postępowanie diagnostyczne dla dermatologów i chirurgów”, będąca drogowskazem i wsparciem dla lekarza w diagnostyce. Karty są wysyłane do wielu ośrodków. Wykorzystujmy je w kontaktach z pacjentami” — apeluje prof. Rutkowski.

Czerniak - ograniczenia w limfadenektomii i radioterapii

Prof. Rutkowski odniósł się do niektórych zmian w ogłoszonych w ubiegłym roku nowych wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na czerniaki skóry i błon śluzowych.

„Podstawowe zmiany w wytycznych obejmują ograniczenie wskazań do wykonywania uzupełniającej limfadenektomii (CLND) po dodatnim wyniku biopsji węzła wartowniczego, ponieważ w tym przypadku CLND nie przynosi korzyści w zakresie przeżyć i odsetku nawrotów” — wyjaśnił prof. Rutkowski.

Zgodnie z nowymi wytycznymi, limfadenektomia jest wykonywana jedynie u chorych z bardzo dużym ryzykiem przerzutów w węzłach chłonnych pozawartowniczych. Wprowadzone za to zostaje leczenie uzupełniające systemowe, które obecnie jest standardem postępowania.

„Ograniczamy także radioterapię w przerzutach do mózgu. Nie ma wskazań do napromieniowania całego mózgowia w ramach leczenia uzupełniającego po leczeniu miejscowym przerzutów czerniaka do OUN, gdyż nie poprawia to wyników leczenia. Radioterapia powinna obejmować tylko wybrane ogniska w mózgu” — zaznaczył prof. Rutkowski.

Czerniak - leczenie systemowe z zastosowaniem immunoterapii...

We wrześniu 2020 r. pacjenci z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym i przerzutowym czerniakiem uzyskali w leczeniu systemowym nową opcję terapeutyczną, będącą skojarzeniem przeciwciała anty-PD-1 (niwolumabu) z przeciwciałem anty-CTLA-4 (ipilimumabem).

„Kombinacja lekowa niwolumabu z ipilimumabem daje bardzo dobre, długotrwałe wyniki, zwłaszcza u chorych z mutacją w genie BRAF. U wszystkich pacjentów odsetek przeżyć całkowitych wynosi 50 proc. Około 1/3 ma długotrwałą kontrolę choroby. Jednak terapia ta wiąże się z dużo wyższą toksycznością” — przypomniał onkolog.

Zwrócił też uwagę, że połączenie niwolumabu z ipilimumabem może być stosowane po leczeniu adjuwantowym, „ponieważ wiemy, że może przełamywać oporność na monoterapię anty-PD-1” — dodał.

W przypadku immunoterapii istnieje też od września ubiegłego roku możliwość zastosowania tzw. wakacji terapeutycznych, czyli przerwy od terapii. Warunkiem jest to, by terapia trwała minimum 6 miesięcy, nastąpiła minimalna stabilizacja choroby, a odpowiedź na leczenie była potwierdzona kolejnym badaniem obrazowym. W przypadku wystąpienia progresji choroby istnieje możliwość powrotu do leczenia.

Czerniak - leczenie systemowe z zastosowaniem terapii celowanej

W leczeniu systemowym chorych na czerniaka doszły także nowe opcje terapii celowanej, przeznaczonej dla pacjentów z potwierdzoną mutacją V600 w genie BRAF. To nowa kombinacja inhibitorów BRAF i MEK — enkorafenib z binimetinibem. Jest ona stosowana w przypadku czerniaka nieoperacyjnego w III stopniu zaawansowania lub uogólnionego w IV stopniu zaawansowania. Ponadto w przypadku wystąpienia toksyczności, istnieje możliwość zmiany terapii celowanej na inną.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Czerniak - postępowanie uzupełniające

Z kolei od stycznia 2021 r. refundowana jest terapia adjuwantowa dla chorych na czerniaka po leczeniu operacyjnym z przerzutami do węzłów chłonnych oraz przerzutami odległymi, z wysokim ryzykiem wznowy miejscowej. W ramach leczenia uzupełniającego mają oni dostęp zarówno do immunoterapii (przeciwciała anty-PD-1: pembrolizumab i niwolumab), jak i inhibitorów BRAF i MEK (dabrafenib z trametynibem).

Przeciwciała anty-PD-1 mogą być podawane niezależnie od tego, czy u chorego stwierdzono mutację w genie BRAF. Z kolei połączenie inhibitorów BRAF i MEK może być stosowane tylko u chorych, u których ta mutacja została potwierdzona. Zarówno w przypadku immunoterapii, jak i terapii celowanej leczenie powinno zostać rozpoczęte nie później niż 16 tygodni po całkowitej resekcji zmian.

„Obecnie analizowana jest możliwość zastosowania leczenia uzupełniającego u chorych po resekcji grubych czerniaków bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Przedmiotem badań jest także leczenie neoadjuwantowe (przedoperacyjne), szczególnie że istnieje silna zależność między odpowiedzią patomorfologiczną i wynikami odległymi leczenia” — powiedział prof. Rutkowski.

Czerniak - perspektywy nowych opcji terapeutycznych

Prof. Piotr Rutkowski podkreślił, że rozwój innych leków w terapii czerniaka jest bardzo dynamiczny. „W przypadku tego nowotworu dysponujemy nie tylko przeciwciałami anty-CTLA-4 i anty-PD-1. U chorych z mutacją w genie BRAF dobór terapii jest bardzo trudny i wciąż czekamy na wyniki badań, np. badania SECOMBIT, dotyczącego leczenia sekwencyjnego zaawansowanych czerniaków” — wspomniał onkolog.

Zwrócił też uwagę na interesujące kombinacje leków antyangiogennych z anty-PD-1, być może mogące przełamywać pewną oporność, jak i nowe dane dotyczące leczenia czerniaka gałki ocznej, „szczególnie za pomocą receptora IMCgp100, działającego na limfocyty T, również przy obecności HLA-A2. Wyniki badań są obiecujące, badanie III fazy zakończyło się powodzeniem i prawdopodobnie będzie to leczenie zarejestrowane” — wskazał prof. Rutkowski.

Czerniak - zmienione standardy leczenia w innych rakach skóry

Ostatnie lata przyniosły także zmiany w wytycznych leczenia innych raków skóry. W nieresekcyjnym/przerzutowym raku podstawnokomórkowym skóry (BCC) standardem terapeutycznym stał się wismodegib — inhibitor szlaku sygnałowego Hedgehog (dostępny w ramach programu lekowego). Z kolei standardem leczenia zaawansowanego raka z komórek Merkla (MCC) stał się awelumab, po który pacjenci mogą sięgać w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). Podobnie dostępny jest cemiplimab — nowa opcja terapeutyczna w zaawansowanym raku kolczystokomórkowym skóry (SCC).

Tekst powstał na podstawie prezentacji dokonanej podczas Akademii Czerniaka 2021 r. (20 marca, online).

„AKADEMIA CZERNIAKA” już po raz kolejny zaprosiła lekarzy na konferencję, tym razem online. Omówiono najważniejsze doniesienia oraz zaktualizowane wytyczne w leczeniu pacjentów chorych na czerniaki oraz inne nowotwory skóry, a także przedstawiono na przypadkach klinicznych, aktualne drogi leczenia i zalecane terapie czerniaka oraz innych nowotworów. Kierownikiem merytorycznym wydarzenia i prowadzącym dyskusję był prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski. Wydarzenie zostało zorganizowane przez Instytut PWN i PZWL.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.