Czerniak - dermoskopia jest podstawowym badaniem w diagnostyce tego nowotworu

Rozmawiała Monika Majewska
opublikowano: 23-05-2022, 11:52

Obecnie pojawiają się coraz to nowe metody nieinwazyjnego obrazowania zmian skórnych, umożliwiające wczesne rozpoznanie czerniaka. Są one na tyle precyzyjne, że w niektórych przypadkach pozwalają uniknąć biopsji skóry lub wycięcia zmiany. Jednak są to jedynie badania uzupełniające. Podstawą w diagnostyce czerniaka wciąż pozostaje dermoskopia — podkreśla prof. Grażyna Kamińska-Winciorek.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Dr hab. n. med. Grażyna Kamińska-Winciorek, prof. nadzw., jest specjalistą w dziedzinie dermatologii i wenerologii, kierownikiem Zespołu ds. Raka i Czerniaka Skóry w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej - Curie - Państwowym Instytucie Badawczym, Oddział w Gliwicach, przewodniczącą Sekcji Dermoskopii i innych Technik Obrazowania Skóry (DITOS) Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego.

Rozmowa z ekspertką dotyczyła m.in.: czynników ryzyka rozwoju czerniaka, świadomości tego zagrożenia, metod diagnostyki oraz kryteriów rozpoznania.

Jak często w Polsce występuje czerniak skóry? W jakim wieku zwykle dochodzi do jego rozwoju?

Czerniak skóry jest siódmym co do częstości występowania nowotworem złośliwym w Polsce, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet. Co roku odnotowuje się ok. 4 tys. nowych przypadków zachorowań. W ciągu ostatnich 20 lat liczba ta uległa potrojeniu, co jest związane zarówno ze zwiększoną zachorowalnością, jak i wykrywalnością tego nowotworu, a także z raportowaniem nowych przypadków. Jednocześnie doszło do istotnej poprawy przeżywalności względnej chorych na czerniaka w Polsce.

W naszym kraju mediana wieku zachorowania na czerniaka skóry wynosi 51 lat i jest podobna u obu płci. Czerniak może wystąpić w każdym wieku, jednak wyróżnia się trzy grupy wiekowe, w których obserwowana jest zwiększona zachorowalność na ten nowotwór. Pierwsza to osoby powyżej 70. roku życia, u których odnotowuje się nie tylko zwiększoną zachorowalność, lecz także śmiertelność — w ostatnich latach zwiększyła się ona z 40 do nawet 60 proc. Druga grupa to osoby między 35. a 45. rokiem życia, u której w ostatnich latach obserwuje się bardzo dynamiczny wzrost częstości występowania czerniaka. Od niedawna wyróżnia się też trzecią grupę — młodych dorosłych między 25. a 30. rokiem życia, u których czerniak był dotychczas zjawiskiem niespotykanym.

Wiadomo, że pewne typy histopatologiczne czerniaka są związane z wybranymi grupami wiekowymi. U seniorów częściej odnotowuje się lentigo maligna melanoma, czyli złośliwą plamę soczewicowatą. Zlokalizowana jest ona głównie w obrębie twarzy, a jej rozwój trwa długo, bo nawet 5-10 lat. Zmiana ta jest związana z przewlekłą ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Jednak większość podtypów histopatologicznych czerniaka jest związana z rzadkimi, ale intensywnymi ekspozycjami na promieniowanie ultrafioletowe, jak również z jasnym fototypem skóry (typ I i II), który przeważa w Polsce. Ten fototyp skóry charakteryzuje się praktycznie niezdolnością do wytworzenia opalenizny i znaczną podatnością na oparzenia słoneczne, które są głównym czynnikiem ryzyka rozwoju czerniaka. W powstawaniu tego nowotworu znaczenie mają też kwestie genetyczne, gdyż odnotowuje się go także u osób, które nigdy nadmiernie się nie opalały.

Jakie są przyczyny występowania czerniaka skóry u młodych dorosłych i wzrostu liczby przypadków zachorowań w tej grupie?

Nie wiadomo, jakie są tego przyczyny. Warto jednak zwrócić uwagę, że w ostatnich latach zmienił się nasz styl życia, wynikający z mody na opalanie, ale nie zmienił się nasz fototyp skóry. Obliczono, że w ciągu całego życia największa, bo 75-procentowa dawka promieniowania ultrafioletowego zostaje pochłonięta do 17. roku życia. Jeśli więc w najwcześniejszych latach życia nie ograniczymy ekspozycji i nie unikniemy oparzeń słonecznych, ryzyko zachorowania na czerniaka może znacznie się zwiększyć. Z kolei przebycie trzykrotnie oparzeń słonecznych przed 15. rokiem życia zwiększa ryzyko zachorowania na czerniaka skóry w przyszłości aż pięciokrotnie.

W Polsce, zgodnie z prawem, od 2018 r. osoby poniżej 18. roku życia nie mogą się opalać w solariach. Jednak zanim wprowadzono ten zakaz, młodzież mogła z nich nagminnie korzystać. Nie mamy danych, wskazujących, ile to mogło być osób w Polsce, ale wiadomo, że w Europie, przed wprowadzeniem wspomnianego zakazu, znaczny odsetek osób do 15. roku życia korzystał z łóżek samoopalających. Tymczasem już jedna wizyta w solarium znacząco zwiększa ryzyko zachorowania nie tylko na czerniaka, ale również na raki skóry.

Jaki odsetek czerniaków skóry jest rozpoznawany we wczesnym stadium rozwoju?

W Polsce nie dysponujemy takim zbiorczym ogólnopolskim wykazem danych związanych z określeniem stopnia zaawansowania czerniaka. Natomiast obserwujemy, że zwiększa się wczesna wykrywalność czerniaka w Polsce, ponieważ pogłębia się świadomość społeczeństwa na temat tego nowotworu i obserwowania znamion, co zawdzięczamy głównie doniesieniom w mediach (prasa, Internet, telewizja), edukacji w szkołach oraz kampaniom społecznym, m.in. tym prowadzonym przez ostatnie 10 lat przez Akademię Czerniaka, której przewodzi prof. Rutkowski. Jak wynika z ankiety przeprowadzonej dla Akademii, w 2011 r. na pytanie: „Czy obserwujesz znamiona”, twierdząco odpowiedziało 51 proc. respondentów, a 15 proc. nie brało takiej czynności pod uwagę. W 2020 r. twierdząco na to pytanie odpowiedziało 79 proc. ankietowanych, a tylko 7 proc. nie brało tego pod uwagę.

Ankieta wykazała jednak pewne niepokojące zjawisko. O ile duże zmiany o nieregularnych kształtach skłoniłyby większość respondentów (prawie 88 proc.) do zgłoszenia się do lekarza, o tyle inne typy zmian nie wzbudziłyby ich podejrzenia. Są to np. nowe zmiany, które pojawiły się obok już istniejącej. Musimy więc jeszcze popracować nad zwiększeniem świadomości społecznej dotyczącej zmian barwnikowych, gdyż jest ona kluczowa w przypadku czerniaka, zwłaszcza że to osoby z bliskiego otoczenia zwykle są pierwszymi diagnostami. Na przykład kobiety zwykle rozpoznają czerniaki u swoich partnerów. U mężczyzn nowotwór ten najczęściej jest zlokalizowany na plecach, dlatego ciężko im go dostrzec.

W 70 proc.

przypadków czerniak rozwija się de novo, czyli w skórze niezmienionej, jako nowa zmiana.

Jakie jeszcze zmiany skórne, oprócz wyżej wspominanych, mogą nasuwać podejrzenie czerniaka?

Podejrzenie czerniaka nasuwają zmiany, które rozwinęły się w szybkim czasie albo takie, które różnią się od pozostałych, jak również te nowo powstałe. Czerniak może rozwinąć się bowiem nie tylko w obrębie istniejącego znamienia, lecz także de novo, czyli w skórze niezmienionej, jako nowa zmiana. Dzieje się tak w 70 proc. przypadków, dlatego tak ważne jest obserwowanie nie tylko znamion już istniejących, lecz całej skóry. Pojawienie się zmiany, której wcześniej nie było, a która odróżnia się od pozostałych, jest bezwzględnym wskazaniem do szybkiej konsultacji lekarskiej. W celu oceny zmiany można zastosować regułę ABCDE. Każda z liter odpowiada cesze, która powinna wzbudzić podejrzenie:

  • A — asymetria (nierówny kształt),
  • B — brzegi (poszarpane),
  • C — kolor (wiele barw),
  • D — rozmiar (średnica powyżej 6 mm),
  • E — ewolucja, czyli postępujące zmiany zachodzące w zmianie barwnikowej.

Niektórzy dodają jeszcze kryterium F — feeling (ang.), czyli odczucia towarzyszące zmianie. Jeśli pojawiają się zaburzenia czucia, takie jak: świąd, przeczulica, kłucie lub inne objawy, które mogą towarzyszyć dawnej skali Glasgow, jak również: złuszczanie, owrzodzenie, strup, należy bezwzględnie udać się do lekarza.

Kryterium ABCD może nas zawieść w przypadku czerniaka o średnicy poniżej 4 mm, czyli postaci micromelanoma. Może mieć on charakter okrągłej, czarnej plamki, której barwnik jest rozmieszczony równomiernie. Taka zmiana również powinna wzbudzić podejrzenie, aczkolwiek pamiętajmy, że czerniaki mogą być też różowe. Powszechnie uważa się, że słowo czerniak oznacza, że nowotwór ma postać czarnej zmiany, ale nie zawsze tak jest, szczególnie w sytuacjach, gdy nowotwór ulega regresji, czyli samoistnemu ustąpieniu z tworzeniem barwy białej.

Jak długo może rozwijać się czerniak skóry?

Czerniaki mogą mieć charakter guzkowy, tzn. mogą rosnąć szybko, pojawiając się w ciągu kilku tygodni, i mieć postać pojedynczego, czarnego, granatowego lub różowego guzka. Mogą być także nowotworami wolno rosnącymi, których rozwój trwa od 6 miesięcy do nawet 2 lat. Z kolei czerniaki bardzo długo rosnące mogą się rozwijać nawet 3-5 lat, choć oczywiście są to skrajne przypadki.

Średni czas rozwoju czerniaka trwa od 6 miesięcy do 2 lat. Gdy zwykle pytam pacjenta, od kiedy ma podejrzane ognisko, odpowiada, że 2-3 lata, ale zmiany w jego obrębie zaczęły zachodzić w ciągu ostatnich 6 miesięcy, tzn. pojawiły się guzki, przebarwienie, powiększenie.

Jak przebiega proces diagnostyczny czerniaka?

Proces diagnostyczny czerniaka powinien być zawsze wykonany w jednakowy, standaryzowany sposób przez wszystkich lekarzy. Dermatolog powinien wykonać całościowe badanie skóry, czyli total body screening (ang.). Pacjent powinien zostać obejrzany przez lekarza w całości, zaczynając od owłosionej skóry głowy, przez twarz, błony śluzowe, plecy, pośladki, okolice analno-genitalne, kończąc na stopach, ponieważ w każdej z tych lokalizacji może rozwinąć się czerniak. Wyliczono, że jeśli lekarz, który przyjmuje 20 pacjentów dziennie, u żadnego z nich nie wykona całościowego badania skóry w ciągu kolejnych 20 dni swojej pracy, to w sumie na 400 osób przeoczy jednego chorego na czerniaka. Równie ważne jest zebranie wywiadu — należy zapytać pacjenta m.in. o to, czy nie zauważył niepokojących zmian skórnych, które uległy przekształceniu.

Kluczowym punktem w diagnostyce czerniaka jest badanie dermoskopowe — kontaktowe lub bezkontaktowe — wykonywane za pomocą dermoskopu ręcznego. Podczas badania zwykle stosuje się światło spolaryzowane. W pewnych sytuacjach stosuje się imersję, co oznacza, że badanie odbywa się w świetle niespolaryzowanym.

Dzięki temu badaniu można określić profil znamion barwnikowych, wykluczyć lub potwierdzić istnienie ognisk, które wyglądają inaczej od pozostałych. Znalezienie takiego ogniska jest wskazaniem do jego usunięcia. Jednak jest kilka warunków, które trzeba spełnić, aby badanie dermoskopowe przeprowadzić rzetelnie. Należy zbadać wszystkie zmiany na ciele, a nie tylko te wskazane przez pacjenta, jak również wszystkie zmiany, które mają zabarwienie — nie tylko brązowe czy czarne, lecz także te różowe, białe i cieliste. Z badań z lat 80. XX w. wynika, że w populacji polskiej każda osoba ma od 15 do 20 znamion barwnikowych. Zmierzono także, że czas potrzebny do zbadania wszystkich zmian za pomocą dermoskopu wynosi od 40 do 60 sekund — stąd badanie dermoksopowe jest nazywane badaniem „jednej minuty” przed czerniakiem. Zazwyczaj zbadanie za pomocą dermoskopu wszystkich zmian na ciele zajmuje lekarzowi od 15 do 20 minut. Ponadto dermoskopia powinna być przeprowadzona jednoczasowo, tzn. całe ciało należy zbadać zawsze podczas jednej wizyty. Badanie najlepiej wykonać przed okresem letnim, a następnie po urlopie i 6-8 tygodni po ustąpieniu opalenizny.

97 proc.

tak wysoka jest czułość dermoskopii ręcznej w wykrywaniu czerniaka.

Jaka jest czułość badania dermoskopowego w wykrywaniu czerniaka?

Pacjenci często nie dowierzają tzw. lupom, bo uważają, że takie proste narzędzia nie są dokładne. Tymczasem czułość dermoskopii ręcznej w wykrywaniu czerniaka jest wysoka, bo wynosi 96-97 proc. Dzięki dermoskopii można rozpoznać czerniaka, który ma dopiero 4 mm średnicy. Jednak najważniejsze jest to, aby badanie zostało wykonane przez wykwalifikowanego lekarza, który ma doświadczenie w ocenie dermoskopowej.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Gabinety dermatologiczne coraz częściej oferują wykonanie badania skóry za pomocą wideodermoskopu.

Wideodermoskop to kamera dermoskopowa podłączona do komputera. Daje ona powiększenie od 20 do 160 razy, czasem do 220 razy i możliwość fotografowania obrazu zarówno makroskopowego, jak i dermoskopowego. Dzięki połączeniu z komputerem istnieje możliwość zarchiwizowania zdjęć znamion i innych zmian skórnych, aby móc je porównywać w czasie za pomocą sztucznej inteligencji (ang. artificial inteligence, AI). AI wskazuje, które ogniska uległy zmianie.

Pacjenci często są przekonani, że badanie wideodermoskopowe i wykonane przy tym zdjęcia, jest lepsze niż tradycyjna dermoskopia, co jest nieprawdą. Badanie wideodermoskopowe zawsze musi być połączone z badaniem za pomocą dermoskopu ręcznego. Od tego badania należy rozpocząć diagnostykę. Można do niego dołączyć całościową fotografię ciała i potem porównywanie zdjęć w czasie. Fotografowanie rzeczywiście zwiększa wykrywalność czerniaka, przede wszystkim w stopniu in situ, co oznacza, że z dużą czułością jesteśmy w stanie wykryć zmiany we wczesnym stadium rozwoju bądź te, których wcześniej nie było. Pojawia się przy tym pytanie, czy zdjęcia wykonane samodzielnie w domu mogłyby potem posłużyć do porównywania znamion. Pamiętajmy jednak o standaryzowanych warunkach, jakie trzeba spełnić: oświetleniu, natężeniu i rodzaju oświetlenia, odległości itd. Oczywiście zdjęcie wykonane w domu jest w pewnym sensie pomocne, ale nie jest to metoda standaryzowana.

Idealne postępowanie diagnostyczne w przypadku czerniaka powinno więc obejmować w pierwszej kolejności całościowe badanie skóry w standardowej ocenie klinicznej oraz za pomocą dermoskopu ręcznego, którego wyniki stanowią wskazanie do dalszego postępowania, a następnie wideodermoskopię w przypadku zmian, które mają być poddane obserwacji bądź wycięciu, a także całościową fotografię ciała wykonaną w gabinecie dermatologicznym.

Czy istnieją bardziej nowoczesne metody służące do diagnostyki czerniaka?

W Polsce wśród nowoczesnych metod rozpoznawania czerniaka dostępna jest refleksyjna mikroskopia konfokalna (ang. reflectance confocal microscopy, RCM). Pozwala ona z bardzo wysoką czułością, bo prawie 98-99 proc., potwierdzić, że dana zmiana jest czerniakiem w przypadkach, kiedy wynik badania dermoskopowego i wideodermoskopowego jest niejednoznaczny. Badanie to jest uważane przez część ekspertów za odpowiednik tzw. badania histopatologicznego in vivo. Pozwala na uwidocznienie większości struktur w naskórku i górnych warstwach skóry właściwej in vivo — nie tylko w przypadku pojedynczych zmian, lecz także wybranego obszaru ciała.

Nie jest to jednak badanie, które można wykorzystać w diagnostyce przesiewowej czerniaka. Takim ciągle pozostaje dermoskopia. Refleksyjna mikroskopia konfokalna jest badaniem uzupełniającym i służy kategoryzacji zmian — stosuje się ją w celu odróżnienia zmian, które mają być wycięte, od tych, w przypadku których nie trzeba podejmować interwencji chirurgicznej. Metoda ta jest więc dedykowana trudnym przypadkom klinicznym.

Refleksyjną mikroskopię konfokalną można zastosować np. u dziecka, u którego występują przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego, a zmiany nie sposób wyciąć w znieczuleniu miejscowym. Badanie można wykorzystać również u kilkumiesięcznych dzieci w celu oceny znamion barwnikowych melanocytowych wrodzonych, podejrzanych o rozwój w kierunku czerniaka. Sprawdzi się ono także wtedy, gdy chory nie chce wykonać biopsji lub wyciąć w całości danej zmiany, ponieważ spowoduje to duży ubytek, defekt estetyczny czy funkcjonalny. Ostatecznie może się bowiem okazać, że dana zmiana była np. tylko rogowaceniem łojotokowym, które imituje czerniaka albo tzw. liszajopodobnym rogowaceniem słonecznym, które w dużym stopniu imituje złośliwą plamę soczewicowatą.

Różnicowanie zmian skórnych za pomocą refleksyjnej mikroskopii konfokalnej daje bardzo dobre efekty. Grupa Giovanniego Pellacaniego z University of Modena and Reggio Emilia (Włochy) w latach 2009-2018 przeprowadziła analizę 40 832 wyciętych zmian podejrzanych o czerniaka — 7,5 proc. z nich (n = 3054) stanowiły ten nowotwór. Okazało się, że po wdrożeniu mikroskopii konfokalnej precyzja identyfikacji zmian poprawiła się o ponad 100 proc.

W 2009 r. 5,1 proc. wszystkich wyciętych zmian stanowiły czerniaki, natomiast w 2018 r. odsetek ten wzrósł do 12 proc. Jednocześnie liczba zmian koniecznych do wycięcia zmniejszyła się prawie 3-krotnie w populacji chorych przyjętych do szpitala i o połowę w populacji chorych w innych zakładach opieki zdrowotnej, mimo wzrostu liczby zdiagnozowanych czerniaków. Natomiast oszczędności kosztów związane z wprowadzeniem tej metody diagnostycznej wyniosły 1 476 392,00 euro.

W Polsce jest dostępnych kilka mikroskopów konfokalnych, które służą do oceny zmian skórnych. Znajdują się w większości głównych ośrodków, m.in. w Warszawie, Krakowie, Rzeszowie, Gdańsku, Wrocławiu i na Śląsku. Z części mikroskopów można skorzystać w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Gdyby nie wysokie koszty, a także długa krzywa uczenia lekarzy w zakresie RCM, metoda ta z pewnością byłaby szerzej stosowana w naszym kraju.

Wśród innych nowoczesnych metod diagnostycznych czerniaka wymienia się także optyczną koherentną tomografię, która ma potwierdzoną wysoką czułość w różnicowaniu zmian melanocytowych i niemelanocytowych, jak również zmian należących do grupy melanocytowych, np. czerniak a znamiona barwnikowe. Jednak doniesienia o tej metodzie są głównie literaturowe. Nie jest ona dostępna w Polsce, a w innych krajach w Europie nie jest powszechnie stosowana. Z kolei inna potencjalna metoda — dermoskopia fluorescencyjna — jest obecnie w fazie badań naukowych.

Co pani sądzi o aplikacjach mobilnych, które w założeniu mają pomagać we wczesnej diagnostyce czerniaka?

Na rynku jest dostępny szereg takich aplikacji, natomiast pamiętajmy, że muszą być one odpowiednio walidowane. Każda metoda diagnostyczna musi mieć swoją czułość i swoistość. W związku z tym pod uwagę powinny być brane tylko te aplikacje, które przechodzą rzetelne testy. Jednak w przypadku tego typu aplikacji pojawia się pytanie, kto bierze odpowiedzialność za decyzję diagnostyczną. Moim zdaniem, ciągle ważniejsza jest decyzja lekarza niż urządzenia. Może się zdarzyć, że ktoś mylnie zostanie zdiagnozowany przez aplikację, będzie miał wątpliwości i mimo wszystko nie uda się do lekarza. A zawsze wtedy, gdy pojawiają się wątpliwości, należy jak najszybciej zgłosić się do dermatologa czy chirurga onkologa — lekarza, który dysponuje dermoskopem i — co bardzo ważne — ma doświadczenie w przeprowadzaniu badania dermoskopowego oraz diagnozowaniu nowotworowych zmian skórnych.

Jakie są perspektywy rozwoju metod diagnostycznych czerniaka i innych nowotworów skóry?

Przyszłością jest z pewnością koherencyjna tomografia optyczna (ang. optical coherence tomography) i mapowanie ciała 3D. Już teraz wykorzystuje się wideodermoskopy, dzięki którym można uzyskać trójwymiarowy obraz. Prowadzone były również badania związane z termowizją, ponieważ część naukowców była zdania, że niektóre zmiany nowotworowe wykazują inne ucieplenie. Jednak nie przyniosły one jednoznacznego rozstrzygnięcia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dermoskop dla dermatologa jest jak stetoskop dla internisty

Czerniak: rola dermatologa i chirurga onkologa w opiece nad chorym

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.