Zmieniła się przede wszystkim świadomość środowiska medycznego, a także do pewnego stopnia świadomość społeczna, że leczenie przeciwnowotworowe kobiety będącej w ciąży w większości przypadków nie wiąże się z koniecznością terminacji ciąży. Nie ma tu dramatycznego konfliktu interesów, oboje pacjenci — oba życia — mają szansę. Wyniki badań oraz wieloletnie doświadczenia onkologów i perinatologów wskazują, że rozpoznanie choroby nowotworowej u kobiety ciężarnej w większości przypadków nie powinno istotnie opóźnić leczenia, a odpowiednio zmodyfikowane (w czasie podania i dawce) nie stanowi ryzyka dla płodu i dalszego rozwoju dziecka, nie tracąc skuteczności.

W 2005 r. powstała grupa badawcza International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP), powołana przez światowej sławy ekspertów onkologicznych w leczeniu nowotworów u kobiet w ciąży. Na ich czele stoi wielki autorytet — Frédéric Amant z Uniwersytetu Medycznego z Leuven w Belgii, profesor ginekologii onkologicznej, specjalizujący się w leczeniu kobiet ciężarnych chorych onkologicznie i w technikach służących zachowaniu płodności. Jego grupa prowadzi badania na temat bezpieczeństwa terapii przeciwnowotworowej (profesor twierdzi, że bardziej od niej dziecku zagraża wcześniactwo) oraz ochrony płodności w jej kontekście (oncofertility).

Na przykład w 2014 r. long term follow-up na temat neuropsychologicznego i behawioralnego rozwoju dzieci po ekspozycji w życiu płodowym na chemioterapię i/lub radioterapię przyniósł optymistyczne wnioski, że jest on porównywalny z rozwojem dzieci z grupy kontrolnej. Oceniano to za pomocą serii testów neuropsychologicznych, ultrasonografii serca, testów słuchu i klinicznego badania neurologicznego, wykonywanych w wieku 18 miesięcy oraz 3, 6, 9, 12, 15 i 18 lat. W grupie INCIP są też polscy onkologowie z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, m.in. dr Elżbieta Lampka i dr Anna Skrzypczyk-Ostaszewicz.

To wszystko dowodzi, że ciąża i rak — co do zasady — to nie są byty zupełnie się wykluczające i medycyna potrafi coraz lepiej rozpoznawać i omijać pułapki teratogenności leczenia przeciwnowotworowego kobiet w ciąży, bez pogarszania rokowania chorej na raka kobiety i zagrożenia dla płodu. Jednak są pewne problemy, np. dla badaczy zagadnienia, bowiem nie tylko w skali Europy i świata rejestry perinatologiczne i onkologiczne nie są kompatybilne nawet w krajach, gdzie charakteryzują się wysoką jakością. Przez to nawet oszacowanie częstości występowania nowotworów w ciąży jest nadal trudne. Tylko w krajach Beneluksu, gdzie nowotworami u kobiet w ciąży zajmują się pojedyncze ośrodki, zarówno scentralizowana opieka, jak statystyka epidemiologiczna są łatwiejsze.

Z pewnością jednak nie zmieniło się zalecenie, by wszystkie takie przypadki były prowadzone w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności, gwarantujących opiekę wysokospecjalistyczną.

Liczy się bowiem nie tylko zaplecze techniczne, ale też doświadczenie. Tymczasem sytuacje te — jak już o tym była mowa — są rzadkie. Nawet największe ośrodki zajmujące się problemem nowotworów u kobiet w ciąży mają rocznie do czynienia np. z jedną ciężarną z rakiem jajnika i jedną z rakiem szyjki macicy czy z kilkoma z najczęstszym — rakiem sutka. Zagadnienia są niszowe, a lekarzy mających doświadczenie w prowadzeniu nowotworu u kobiety w ciąży — niewielu. Dlatego ośrodek, do którego trafia tych dwoje pacjentów, powinien mieć oddział perinatologiczny i onkologiczny. Albo powinien to być oddział ginekologiczno-położniczo-perinatologiczny ściśle współpracujący z ośrodkiem onkologicznym (w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego współpracujemy z kolegami z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii).

Ścieżki/zasady terapii przeciwnowotworowej wyznacza onkolog kliniczny. Gdy jest np. konieczna operacja piersi w okresie ciąży, to póki płód jest niezdolny do życia pozamacicznego, powinna być ona przeprowadzona w Instytucie Onkologii. Gdy jest już zdolny do życia — to w ośrodku, który w razie zagrożenia życia płodu z powodu powikłań związanych z operacją, mógłby rozwiązać ciążę. Wtedy onkolog wykonuje operację w szpitalu położniczym, a leczenie systemowe po niej wdraża lekarz onkologii kliniczny. Jeśli jest taka potrzeba, chemioterapię prowadzi onkolog/ginekolog w ośrodku perinatologicznym, by w razie wystąpienia powikłań u płodu można było na nie zareagować. Samo monitorowanie płodu wymaga opieki ośrodka perinatologicznego.

Leczenie przeciwnowotworowe, poza chirurgią, obejmuje też chemio- i radioterapię, a także leczenie celowane, podawanie przeciwciał monoklonalnych itp. Czy są doświadczenia z ich wpływem na płód?

Dotąd leczenia celowanego, głównie w raku piersi i raku jajnika czy jajowodu (np. bewacyzumabu — przeciwciała monoklonalnego o działaniu antyangiogennym przeciwko VEGF czy inhibitorów PARP), nie stosuje się u pacjentek w ciąży ze względu na wysokie prawdopodobieństwo powikłań u płodu lub brak danych na temat jego bezpieczeństwa. Dotąd, stosując chemioterapię u kobiety w ciąży, opieramy się na regułach obowiązujących poza ciążą (sposób dawkowania, droga podania), ale nie wiemy, czy to leczenie jest optymalne. Nie jest jednak możliwe przeprowadzenie badań randomizowanych III fazy, tak jak w onkologii, w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa tej procedury. Mamy jednak większą wiedzę na temat farmakodynamiki leków, co sprzyja dopasowywaniu dawek.

Oncofertility — wynikająca z potrzeby zachowania płodności w warunkach leczenia systemowego, mogącego uszkodzić jajniki — jest obecnie gałęzią medycyny prężnie się rozwijającą. Jej metody, jak pobieranie i mrożenie fragmentu tkanki jajnika przed terapią przeciwnowotworową, ogólnie — późniejsze wykorzystanie tkanek (pobieranych i kriokonserwowanych, następnie wykorzystanych) i oocytów, są coraz szerzej stosowane. Utrata płodności w kontekście chorób onkologicznych i ciąży przestała być dogmatem, podobnie jak nieuchronna teratogenność terapii przeciwnowotworowych.

Co ma zrobić pacjentka w ciąży, u której zdiagnozowano nowotwór?

Zgłosić się np. do Kliniki Położnictwa i Ginekologii Szpitala Klinicznego im. Ks. A. Mazowieckiej w Warszawie przy ul. Karowej 2. Posiadamy zespół i zasoby w całości zapewniające leczenie ciężarnych z nowotworami narządu rodnego. Współpracujemy ze wspomnianą już Kliniką Nowotworów Piersi czy Kliniką Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w zakresie opieki nad ciężarnymi z nowotworami piersi, czerniakami czy mięsakami. W ramach poradni prowadzimy ciąże kobiet z chorobą nowotworową. Naszą ambicją jest, aby kobieta z nowotworem w ciąży nie „odbijała się” od ściany do ściany, poszukując pomocy medycznej, ale by mogła skoncentrować się na zbliżającym się macierzyństwie, któremu najprawdopodobniej towarzyszyć będzie kontynuacja leczenia onkologicznego.