Andrzej Jacyna: Oczekujemy większej pomocy budżetowej na ochronę zdrowia

Rozmawiała Marta Markiewicz
opublikowano: 18-02-2019, 12:47

„Miniony rok był jednym z trudniejszych, ale aktualny będzie jeszcze ciekawszy” — ocenia Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Wskazuje, jakie przeszkody utrudniały działanie NFZ w 2018 roku oraz co będzie wyzwaniem w obecnym, niestety „wyborczym” roku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Andrzej Jacyna zajął na Liście Stu 2018 najbardziej wpływowych osób w systemie ochrony zdrowia 2. miejsce. Kto jeszcze się na niej znalazł?

Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Zobacz więcej

Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Jak z punktu widzenia kierowanej przez siebie instytucji ocenia pan 2018 rok?

Miniony rok był dla NFZ bardzo ciężki - z dwóch powodów. Pierwszym był realizowany przez centralę NFZ duży projekt sieci szpitali, istotnie wpływający na system ochrony zdrowia i jego finansowanie. W 2018 roku mogliśmy w pełni obserwować pierwsze efekty tego rozwiązania i przysporzyło nam to dodatkowych zadań. Jednocześnie napotkaliśmy pewną trudność w postaci braku pracowników, którzy mogliby ten nowy projekt obsłużyć.

Drugim wyzwaniem, z jakim musieliśmy się zmierzyć, były zachodzące w systemie ochrony zdrowia gwałtowne procesy kadrowe. Mam tu na myśli „bunt” przedstawicieli zawodów medycznych i żądania znaczących zmian nie tylko finansowych, ale również organizacyjnych, np. ograniczenia obciążenia pracą lekarzy, pielęgniarek i położnych. 

Te zjawiska nałożyły się na realizowany projekt sieci szpitali i znacząco zdeformowały jego wdrażanie, jak również wywołały szereg krytycznych, acz niezasłużonych uwag. Musimy mieć świadomość, że wiele zjawisk jest wprost związanych z konfliktem pomiędzy pracodawcami a pracownikami w ochronie zdrowia. Ten problem nie został rozwiązany w poprzednim roku, nadal istnieje i decydenci muszą się z nim zmierzyć w najbliższym czasie.

Sugeruje pan, że należy przygotować się na powtórkę tego, co działo się pod koniec 2017 i na początku 2018 roku?

Rozwiązywanie problemów poprzez porozumienia z poszczególnymi zawodami medycznymi można traktować jako metody tymczasowe, z pewnością nie ostateczne. W tym roku powinniśmy się przymierzyć do innego sposobu ugaszenia tych konfliktów, tak aby rozwiązać problemy każdego pracownika ochrony zdrowia, a nie tylko wybranych zawodów. Warto zauważyć, że dotychczas protestowały zawody najliczniejsze, dobrze zorganizowane, mające swoich przedstawicieli w postaci m.in. związków zawodowych czy samorządów. W efekcie wymusiło to konieczność zawierania porozumień z poszczególnymi zawodami, co nie jest rozwiązaniem ani prawidłowym, ani docelowym.

Najlepszym wyjściem byłoby zaproszenie przedstawicieli wszystkich związków zawodowych do stołu i podjęcie rozmów, których kierunek mógłby być dwojaki. Jednym byłoby pójście drogą ustawy o minimalnym wynagrodzeniu - w ten sposób, by stawka bazowa czy też rozwiązania szczegółowe skonsumowały dotychczasowe podwyżki. Drugą opcją byłoby szukanie rozwiązań w ustawie o sporach zbiorowych czy związkach zawodowych. Mam na myśli podjęcie rozmów na szczeblu krajowym, w postaci układu ponadzakładowego. Byłby on adresowany do dużych związków zawodowych i przedstawicieli pracodawców na poziomie krajowym. Takie porozumienie miałoby szansę zaistnieć jako rozwiązanie branżowe. 

Byłaby to powtórka z tzw. białego szczytu? 

Nie, to byłaby kontynuacja dużo wcześniejszych działań, gdy w Ministerstwie Zdrowia toczyły się rozmowy, a sam resort pełnił funkcję ich moderatora pomiędzy związkami zawodowymi a związkami pracodawców. Wyobrażam sobie to w podobny sposób. Ministerstwo nie byłoby stroną, ale moderatorem rozmów pomiędzy pracownikami i pracodawcami. Pojawia się oczywiście pytanie o wybór właściwej reprezentacji zarówno ze strony pracowników, jak i pracodawców. Czy będą to rozmowy ze związkami reprezentatywnymi w rozumieniu ustawy o RDS, czy też z szerszą reprezentacją związkową? Na to pytanie będą musieli odpowiedzieć sobie politycy. Uważam jednak, że w 2019 roku do takich rozmów powinno dojść i to jest droga, którą powinniśmy pójść, chcąc rozwiązać istniejące w systemie problemy.

W mojej ocenie, decyzjami na poziomie krajowym (w formie porozumień płacowych) naruszyliśmy niezwykle delikatny mechanizm rozmów na poziomie zakładów, znacząco go utrudniając. Wywołaliśmy tym dość duży chaos, dlatego musimy zacząć to porządkować i normalizować. Obecnie obserwowane efekty to skutek niezwykle rozchwianego rynku pracowników medycznych. 

Przekleństwem jest to, że wszystkie te rozmowy będą musiały odbyć się w roku wyborczym. To bowiem jest czas, gdy na wszelkie decyzje dotyczące systemu będą nakładać się decyzje polityczne poszczególnych ugrupowań. W efekcie nie argumenty merytoryczne, ale sytuacja polityczna będzie decydować o ostatecznych rozwiązaniach. Rodzi to ogromne ryzyko pojawienia się rozwiązań nie do końca racjonalnych. Niemniej jednak teraz jest czas, by tego typu rozmowy prowadzić i to jedna z dróg rozwiązania problemów, które z każdym miesiącem będą narastać. Alternatywą – jak wspomniałem - jest ustawa o minimalnych wynagrodzeniach. Trzeba jednak mieć świadomość jej podstawowych wad: nie u wszystkich świadczeniodawców się ona sprawdzi, a także - nie ma górnej granicy wynagrodzeń.

W moim odczuciu, powinniśmy iść obiema wskazanymi drogami. Droga poprzez ustawę o minimalnych wynagrodzeniach jest „ścieżką szybkich decyzji”, które można wypracować w ciągu kilku tygodni. Natomiast droga poprzez układ zbiorowy pracy na szczeblu krajowym działanie rozłożone na wiele miesięcy i raczej nie skończymy go przed wyborami.

Czy ochrona zdrowia jest priorytetem w działaniach polityków, tak jak chcieliby tego pacjenci? 

O tym, że zdrowie staje się priorytetem, świadczą chociażby kolejne dotacje, jakie otrzymuje Narodowy Fundusz Zdrowia. W ubiegłym roku dostaliśmy miliard złotych na zapłatę nadwykonań, natomiast w tym roku otrzymamy 1,8 mld złotych. To realna pomoc z budżetu państwa dla systemu. Jestem przekonany, że w obecnie funkcjonującym systemie mieszanym powinny rosnąć zarówno składki ubezpieczeniowe, jak i pomoc budżetowa. Wspomniane 1,8 mld złotych to zdecydowanie za mało i oczekujemy, że w drugim półroczu pomoc państwa będzie większa, istnieje bowiem dużo obszarów niedoszacowanych.

Jakie procedury ma pan na myśli?

Z moich szacunków wynika, że około 150-200 procedur, w tym również tak duże pozycje, jak rozliczenie oddziałów chorób wewnętrznych czy chirurgii ogólnej, jest znacząco niedoszacowanych i obserwujemy ogromną dysproporcję w rachunku kosztów i przychodów z nimi związanych. Wyceny tych procedur powinny iść zatem w górę, cały czas nad tym pracujemy. NFZ prowadzi obecnie intensywne i konstruktywne rozmowy ze związkiem pracodawców szpitali powiatowych. To bardzo dobry, merytoryczny dialog, w którym nie ma polityki, pomimo że przy stole zasiedli ludzie o różnych poglądach politycznych. Obecnie jesteśmy na etapie pogłębionej diagnozy zjawisk, które pojawiły się w drugim półroczu 2018 roku, związanych przede wszystkim z oczekiwaniami płacowymi. 

Już teraz widzimy, że na niedobory finansowe wynikające z błędnej wyceny niektórych świadczeń nałożyły się zjawiska związane z regulacjami płacowymi. O ile w zawodzie pielęgniarki i położnej nasze propozycje finansowe mniej więcej pokrywają faktyczne koszty pracodawców, o tyle w przypadku lekarzy, a w szczególności specjalistów, nasze propozycje finansowe w niektórych placówkach rozmijają się z rzeczywistością. Koszty pochodnych wynagrodzeń, zwłaszcza związanych z dyżurami, znacząco przewyższają koszty przewidziane w ocenie skutków regulacji do zapisów ustawy. Dlatego musimy poznać faktyczny koszt regulacji, które weszły w życie jesienią 2018 roku. Obecnie jesteśmy na etapie zbierania danych przez szpitale powiatowe i już na podstawie jednostkowych przykładów widzimy, że badana przez nas różnica jest znacząca. 

To również jedna z głównych przyczyn znacznego pogorszenia się wyników finansowych szpitali. Jako płatnik musimy na to reagować. Dla mnie jako prezesa NFZ nie jest obojętne, że dany szpital ma problemy finansowe i część środków przekazywanych z funduszu trafia do instytucji parabankowych, które kredytują te szpitale.

Czy problem niedoszacowania procedur wynika z tego, że taryfikacją zajmuje się Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji? Czy udało się stworzyć w centrali NFZ zapowiadany zespół analityczny?

Obecnie nie przymierzamy się do próby przejęcia taryfikacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Raczej czekamy na efekty pracy AOTMiT, gdzie zmieniono zasady prac nad taryfikacją. Musimy mieć jednak świadomość, że w sytuacji szybkich zmian poziomu wynagrodzeń w branży, te taryfikacje szybko stają się nieaktualne. Dlatego trzeba szukać rozwiązań nietypowych, sięgając do wiedzy instytucji monitorujących i badających koszty na rynku. Na podstawie tych doświadczeń powinniśmy próbować zmieniać wyceny – jako rozwiązanie tymczasowe - a samą taryfikację przeprowadzić dopiero po uspokojeniu zmian w obszarze wynagrodzeń w systemie. 

Z tego opisu wyłania się krajobraz systemu ochrony zdrowia, kształtowany przede wszystkim oczekiwaniami płacowymi personelu.

Rzeczywiście, problem braku kadr jest wyzwaniem, z którym musimy się zmierzyć w najbliższych latach. Obawiam się, że w wielu obszarach będzie on narastać, gdyż sporo lekarzy jest w wieku przedemerytalnym lub pracuje będąc na emeryturze. Według szacunków, to ponad 23 proc. lekarzy w Polsce. Problemem jest bardzo zróżnicowane rozłożenie w poszczególnych rocznikach - w placówkach medycznych zazwyczaj przeważają osoby starsze, które w nadchodzących latach będą odchodzić na emeryturę lub znacznie ograniczą czas wykonywania zawodu. Musimy zatem szukać rozwiązań, które będą „oszczędzać” te kadry, m.in. poprzez zmiany organizacyjne. 

Jednym z przykładów tych zmian organizacyjnych jest wprowadzenie tzw. dyżurów tępych i ostrych. To rozwiązanie pozwoli oszczędzić dużą część kadry, która nie będzie musiała pełnić tych funkcji w placówkach z dyżurami tępymi. Nie ma potrzeby, by w stałym 24-godzinnym trybie pracowały wszystkie szpitale w tak dużym mieście, jak na przykład Warszawa, gdzie jest kilkadziesiąt oddziałów chirurgicznych. W obliczu wyzwań kadrowych powinniśmy starać się koncentrować zarówno zasoby ludzkie, jak i finansowe. To zadanie na najbliższe lata. 

Kolejnym rozwiązaniem jest przesuwanie ciężaru opieki nad pacjentami ze szpitalnej na ambulatoryjną z jednoczesnym podnoszeniem wycen tych świadczeń. Obecnie stawki oferowane lekarzom na rynku komercyjnym są wyższe, niż proponowane przez NFZ. Są specjalności, w których będziemy musieli podnieść wycenę, by zachęcić lekarzy, pracujących dziś wyłącznie w obszarze komercyjnym, by powrócili do systemu publicznego. Mam tu na myśli m.in. lekarzy endokrynologów, psychiatrów dziecięcych. Musimy zacząć ponownie konkurować na rynku o tych lekarzy, którzy odeszli z systemu publicznego.

Rok temu wskazywał pan również na konieczność uwzględniania wskaźników projakościowych – co w tej kwestii udało się osiągnąć?

Pierwszą jaskółką projakościowego podejścia do udzielania świadczeń są rozwiązania przyjęte w sieci szpitali. Dała ona możliwość weryfikacji elementów jakościowych przy wycenie świadczeń i szacowaniu ryczałtu. Przekłada się to na wzrost ryczałtu tam, gdzie placówka spełnia określone kryteria jakościowe. Oczywiście to dopiero początek drogi. Drugim obszarem, gdzie będziemy wprowadzali kryteria jakościowe, przekładające się na większe finansowanie, są programy pilotażowe. Elementy projakościowe pojawiły się najpierw w programie KOS-zawał, a planujemy ich stosowanie w kolejnych, wdrażanych w 2019 roku. W dwóch województwach rozpoczynamy pilotaż w onkologii. Zaczęliśmy również pilotaż trombektomii mechanicznej, która jest pierwszym elementem planowanej koordynowanej opieki nad pacjentem po udarze. W każdym z tych projektów planujemy umieszczać elementy projakościowe, za które chcielibyśmy świadczeniodawcom proponować dodatkowe, wyższe stawki.

A jak wygląda sprawa pilotażu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej?

O opiece koordynowanej w poz mówi się w wielu miejscach i praktycznie nie schodzi ona z ust jej interesariuszy, ale realizacja tego nie jest łatwa. Projekt POZ Plus jest trudny i w charakterystyce świadczeniodawców zauważyliśmy, że został on pominięty przez podmioty małe – lekarzy rodzinnych, którzy działają w pojedynczych gabinetach. Obecnie ze środowiskiem lekarzy rodzinnych pracujemy nad nowym projektem pilotażu, który mógłby uzupełnić obecnie trwający. Pierwsze doświadczenia z funkcjonowania POZ Plus są zdecydowanie pozytywne i wskazują, że zmienia on jakość świadczeń, a także podejście personelu do pacjenta. W pewnym sensie porządkuje POZ, pozwalając przejść z medycyny doraźnej na celowaną, skierowaną do pacjentów. 

Dzięki pilotażowi znacząco poprawia się praca tych placówek, nie ma w nich kolejek, pacjenci są zaopiekowani i przychodzą w określonych terminach, a nie w momencie, gdy ich stan zdrowia się pogorszy. Opieka koordynowana w POZ jest rozłożona w czasie, uporządkowana i nie ma w niej takich niepokojących zjawisk, jak trudność w uzyskaniu porady czy problem zapisów na wizyty na kolejne dni. Mam nadzieję, że ten projekt będzie ewoluował i kolejni świadczeniodawcy będą do niego przystępować. Oczywiście, aby to zrealizować, niezbędne są dodatkowe nakłady. 

Rok 2019 nie będzie łatwym rokiem, dlatego też próby uruchamiania kolejnych projektów będą napotykać problem związany z ich finansowaniem. Środki funduszu są skończone i musimy nieustannie szacować, na co nas stać, co możemy uruchomić, a z czym będziemy musieli jeszcze poczekać.

W ubiegłym roku wskazywał pan, że widmo likwidacji NFZ mocno nadszarpnęło jego kadrami. Czy po odejściu od tego pomysłu sytuacja kadrowa funduszu uległa poprawie?

NFZ jest instytucją, która jest kuźnią kadr dla innych podmiotów ochrony zdrowia. Nasi dobrzy fachowcy odchodzą zarówno do Ministerstwa Zdrowia, jak i do świadczeniodawców czy organizacji branżowych zajmujących się ochroną zdrowia. To zjawisko nadal występuje, fluktuacja kadr jest bardzo duża, a jednym z czynników jest fakt, że nasze wynagrodzenia nie są konkurencyjne. Dla nas to ogromny problem, szczególnie jeśli chodzi o przedstawicieli zawodów medycznych, którzy pracują w kilku naszych departamentach, czy też informatyków. Są to dla nas wyzwania kadrowe – z uwagi na to, że nie możemy zbytnio konkurować z innymi pracodawcami. 

Od kilku miesięcy tworzymy nowy, kierunkowy dokument pod nazwą „Strategia NFZ”. Rok temu nad funduszem krążyło widmo likwidacji, dziś zupełnie inaczej patrzymy w przyszłość. Dlatego pomysł nakreślenia strategii, która ułatwiłaby mierzenie się z różnymi problemami naszej instytucji, również wewnętrznymi. Niestety, NFZ nadal dzierży palmę pierwszeństwa, jeżeli chodzi o szczupłość nakładów administracyjnych, co mnie nie cieszy. Chciałbym iść w kierunku takiego rozwoju, który byłby porównywalny z bliźniaczą instytucją, jaką jest ZUS. Myślę tu szczególnie o dostępie pacjenta i jego rodziny do naszych świadczeń. 

Dzisiaj, poza siedzibami wojewódzkimi, mamy niewiele miejsc w kraju - kilkanaście delegatur i biur obsługi pacjenta. Ta dostępność jest znacząco gorsza niż w ZUS czy KRUS i to chcielibyśmy w najbliższych latach poprawić. Jednocześnie w tych najmniejszych komórkach NFZ – biurach obsługi pacjentów - powinno znaleźć się miejsce na prowadzenie działań profilaktycznych. Myślimy o takich rozwiązaniach, jak samoobsługowe kioski, w których pacjent oczekujący na usługę podstawową mógłby np. zmierzyć ciśnienie lub znaleźć informację z dostępnej bazy NFZ. Tego typu dodatkowe rozwiązania sprawią, że nasze biura będą bardziej wychodzić naprzeciw potrzebom pacjentów.

Jak – w kontekście nieustającego niedoboru finansowania  przyjął pan informację o konieczności dokonywania przez NFZ odpisu na Agencję Badań Medycznych? Czy to znacząco uszczupli środki na świadczenia?

Jak rozumiem, Agencja Badań Medycznych będzie finansować świadczenia medyczne. Dlatego wierzę, że większość środków finansowych, pozyskanych z NFZ, powróci w formie świadczeń medycznych. Niemniej jednak wolałbym, aby było to finansowane z budżetu państwa, bo pomocy z tej strony jest wciąż za mało. To mityczne 6 proc. wydatków PKB na ochronę zdrowia stawialiśmy sobie za cel jako związkowcy „Solidarności” w roku 1994. Minęło 25 lat i nadal te 6 proc. jest celem, do jakiego będziemy dążyć. Jak widać, nie jest to ambitny cel, a świat nam nadal będzie uciekać.

A jak pan w sferze prywatnej ocenia miniony rok? Czy tytuł jednej z najbardziej wpływowych osób w systemie ochrony zdrowia 2018 roku, przyznany przez ekspertów „Pulsu Medycyny” wpłynął na to, jak się on potoczył?

Muszę przyznać, że miniony rok był jednym z trudniejszych, ale nie ma zmartwienia, bo ten aktualny będzie jeszcze ciekawszy. Zdecydowanie, laur przyznany przez „Puls Medycyny” bardzo mi pomógł. Jest on bardzo rozpoznawalny, dzięki czemu ułatwia kontakty z różnymi przedstawicielami władzy, świadczeniodawców i pacjentów. Dla mnie to ukoronowanie długoletniej pracy w dziedzinie organizacji systemu ochrony zdrowia – wcześniej po stronie pracowników, a teraz po stronie płatnika. Jestem dumny z tego osiągnięcia.

Andrzej Jacyna - lekarz, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, od 14 marca 2016 r. pełniący obowiązki prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia; wcześniej: dyrektor Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych (1999-2001), Szpitala Grochowskiego w Warszawie, Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (2005-2008), zastępca dyrektora ds. lecznictwa Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie (2008-2012). 1 lutego 2016 r. został powołany na stanowisko zastępcy prezesa NFZ ds. medycznych.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Marta Markiewicz

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.