Omówienie wyników badań w materiale wideo. Zapraszamy do oglądania!

Wyniki których badań dotyczących chorób serca i naczyń, ogłoszone w minionym roku, będą miały największe implikacje kliniczne w bliższej i dalszej przyszłości?

Myślę, że każdy odpowiedzialny ekspert z dziedziny kardiologii, odpowiadając na tak zadane pytanie, zastanowi się w pierwszej kolejności, gdzie te badania były ogłoszone. Jeżeli przyjmiemy kryterium, że wyniki najważniejszych badań, a tak w istocie było, ogłoszono podczas wielkich kongresów kardiologicznych, to przypomnę, że dla kardiologa liczą się przede wszystkim trzy takie zjazdy. To kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC), odbywający się na przełomie sierpnia i września oraz dwa kongresy amerykańskie. Dlaczego dwa? Dlatego, że w Stanach Zjednoczonych funkcjonują dwa towarzystwa kardiologiczne: American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC). Zjazd ACC odbył się w maju, natomiast AHA w listopadzie 2021 r. Gdybym więc miał wskazać 10 najważniejszych badań kardiologicznych ubiegłego roku, to wybrałbym 3 badania prezentowane podczas zjazdu ACC, 4 badania z europejskiego kongresu ESC i 3 ze zjazdu AHA.

Proszę zatem o chronologiczne ich omówienie, poczynając od doniesień z majowego zjazdu American College of Cardiology.

Zacznę od omówienia wyników badania PARADISE-MI, które miało po raz wtóry ocenić, czy nadchodzi zmierzch inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitorów ACE). Czy zatem leki z tej grupy nie powinny być zastąpione przez nową grupę — ARNI, czyli inhibitory neprilizyny (neutralnej endopeptydazy) i antagonistów receptora angiotensynowego? Obecnie na świecie jest dostępny tylko jeden taki lek: połączenie sakubitrylu z walsartanem. To lek stosowany w niewydolności serca i w tej jednostce chorobowej wykazano jego wyższość nad enalaprilem w badaniu head-to-head.

W badaniu PARADISE-MI sakubitril i walsartan porównano z ramiprilem w zastosowaniu u pacjentów z niewydolnością serca, bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Nie udało się wykazać, by połączenie sakubitril i walsartan było lepsze od ramiprilu. Oba leki były równie skuteczne. Myślę, że te dane wpłynęły na europejskie wytyczne w zakresie niewydolności serca, ogłoszone kilka miesięcy później. W klasycznej, przewlekłej niewydolności serca ARNI jest zapewne lepsze od inhibitora ACE, natomiast w takiej bezpośrednio pozawałowej niewydolności serca tego nie udowodniliśmy.

Jakie były kolejne ważne badania omawiane podczas kongresu ACC?

Drugie badanie, które wybrałem z przedstawianych podczas tego zjazdu, to HOST-EXAM. W dużym skrócie jest to badanie, w którym kwas acetylosalicylowy (ASA) „zmierzył się” z klopidogrelem w grupie pacjentów po interwencji wieńcowej. Wiemy, że w takiej sytuacji zwykle leczymy pacjentów podwójnym zestawem leków, najczęściej są to ASA i klopidogrel. I w badaniu HOST-EXAM tacy pacjenci byli leczeni wymienionymi lekami w okresie od 6 do 18 miesięcy (w zależności od decyzji operatora), a potem do końca życia mieli przyjmować albo ASA, albo klopidogrel.

Okazało się, że klopidogrel jest dla tej grupy pacjentów zdecydowanie lepszy od ASA. Część ekspertów uznało, że nastał zmierzch kwasu acetylosalicylowego i badanie HOST-EXAM zadało tej cząsteczce ostateczny cios. Dlaczego? Ponieważ klopidogrel był związany z lepszym rokowaniem dla pacjentów na przyszłość, a także mniejszą liczbą krwawień. Podsumowując: gdy decydujemy, czy chory ma otrzymywać ASA w monoterapii, czy klopidogrel, pewnie od tego roku coraz częściej będziemy wybierać ten drugi lek.

I w końcu trzecie badanie, które wybrałem z ACC, to badanie RESCUE, czyli nowy sposób ratowania nas przed postępem chorób sercowo-naczyniowych. Jak? Ingerując w mechanizm zapalny. W badaniu RESCUE oceniano zupełnie nową cząsteczkę, która być może zawojuje farmakoterapię kardiologiczną. To lek o nazwie ziltiwekimab — przeciwciało monoklonalne, które zmniejsza stężenie interleukiny 6.

Istnieje już inny lek, można powiedzieć z tej samej rodziny, a mianowicie kanakinumab. Po zawale redukował on stężenie interleukiny 6, zmniejszał ryzyko kolejnego incydentu, a także chorób nowotworowych. Badanie RESCUE pokazuje, że jest na horyzoncie bardzo skuteczny lek obniżający stężenie tej interleukiny. Część kardiologów mówi nawet, że to jest przyczynek do przyszłej Nagrody Nobla dla Paula Ridkera, wybitnego kardiologa, badacza procesów zapalnych i aterogenezy, który stoi za tymi lekami przeciwzapalnymi.

Skierujmy teraz światła reflektorów na kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Spośród wielu znakomitych badań, których wyniki ogłoszono podczas kongresu ESC, wybrałem cztery. Pierwsze to EMPEROR-Preserved, którego bohaterem był inhibitor SGLT2 — empagliflozyna. To pierwsze na świecie badanie, pokazujące, że empagliflozyna jest skuteczna w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) i powinna być stosowana w tej grupie chorych. To bardzo ważne, bo do tej pory nie mieliśmy dobrych badań klinicznych dla leków, które mogłyby pomóc pacjentom z HFpEF.

Drugie i trzecie badanie to duże, istotne populacyjne badania w nadciśnieniu tętniczym. Można by powiedzieć: cóż jest nowego do odkrycia w nadciśnieniu tętniczym? Tymczasem jest jeszcze kilka rzeczy do udowodnienia. W badaniu SSaSS (ang. Salt Substitute and Stroke Study) zweryfikowano skuteczność stosowania zamienników soli kuchennej w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Było to otwarte, randomizowane badanie, do którego włączono łącznie ponad 20 tys. osób z Chin. Miejscowości i ich mieszkańców losowo przyporządkowano do interwencji polegającej na stosowaniu zamienników soli kuchennej (75 proc. chlorku sodu i 25 proc. chlorku potasu) oraz soli kuchennej (100 proc. chlorku sodu), w stosunku 1:1. Okres obserwacji wynosił blisko 5 lat. Okazało się, że w tym czasie udar mózgu wystąpił istotnie rzadziej w grupie osób stosujących, nawet tylko częściowo, zamienniki soli kuchennej.

Kolejne, ważne badanie z dziedziny hipertensjologii, to badanie STEP, które dotyczyło pacjentów pomiędzy 60. a 80. rokiem życia. Badacze postawili sobie pytanie, czy u tych osób, zaliczanych tradycyjnie do grupy seniorów, należy obniżać skurczowe ciśnienie tętnicze do wartości 110-130 mm Hg, czyli niższej niż obecnie zalecana. Badanie pokazało, że jak najbardziej, ponieważ przekłada się to na zyski w poprawie rokowania sercowo-naczyniowego u tych chorych.

Czwarte badanie, szczególnie aktualne w czasie pandemii, to badanie IAMI. To było duże, randomizowane badanie dotyczące zastosowania szczepionki przeciwko grypie u pacjentów w ciągu 72 godzin po zabiegach angioplastyki wieńcowej. Okazało się, że szczepienie przeciwgrypowe jako element prewencji wtórnej po zabiegu angioplastyki również przekłada się na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zyskaliśmy dobry dowód o wysokiej kategorii evidence based, by powiedzieć, że my, kardiolodzy, powinniśmy rutynowo zalecać szczepienia przeciwko grypie pacjentom po zawale, po interwencji wieńcowej.

A które badania okazały się dla pana najciekawsze spośród prezentowanych podczas kongresu American Heart Association?

Godne uwagi jest bez wątpienia badanie CHIEF-HF z kanagliflozyną, które udowadnia, że stosowanie inhibitora SGLT2 w niewydolności serca poprawia także jakość życia. Liczą się bowiem nie tylko nasze twarde naukowe dowody, ale i samopoczucie pacjenta. Drugie badanie: EMPULSE dotyczyło również inhibitora SGLT2, empaliflozyny, zastosowanej u osób dorosłych hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca. Wykazano poprawę kliniczną chorych. Można powiedzieć, że badanie EMPULSE jest taką pierwszą jaskółką, pokazującą, że to dobry kierunek postępowania.

Jako trzecie wybrałbym badanie, które nie ma swojego akronimu, a nazywa się Oral PCSK9, czyli doustny inhibitor PCSK9. To leki, którymi jesteśmy zachwyceni, bo powodują obniżenie LDL cholesterolu o 50-60 proc. W badaniu Oral PCSK9 oceniano substancję eksperymentalną, która jest tak samo skuteczna. Jest inhibitorem PCSK9 do podawania doustnego. Stosowany w skojarzeniu ze statyną, pozwala na 60-procentowe obniżenie LDL cholesterolu. Problemem jest jednak to, że ten inhibitor PCSK9 trzeba przyjmować codziennie, w przeciwieństwie do leku w zastrzyku, który można przyjmować w o wiele dłuższym przedziale czasowym.

A gdyby z tych 10 badań musiał pan wybrać jedno, któremu przyznałby pierwszeństwo?

To bardzo trudny wybór. Omówiłem badania z zakresu hipertensjologii, niewydolności serca, prewencji, a także z kardiodiabetologii. Ucieknę od tego wyboru i powiem tak: w mojej dziesiątce znalazły się aż trzy badania z inhibitorami SGLT2. Myślę, że rok 2021 był rokiem flozyn.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii, hipertensjologii i farmakologii klinicznej, rektorem Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, dyrektorem Instytutu Nauk Klinicznych oraz koordynatorem kierunku lekarskiego UM MSC.

POLECAMY TAKŻE: Prof. Mitkowski: zwiększył się dług zdrowotny w kardiologii [PODSUMOWANIE 2021 r.]