Zespół stopy cukrzycowej ma tendencje do nawrotów

Emilia Grzela
opublikowano: 17-05-2019, 13:03

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) dotyczy nawet 6 proc. chorych na cukrzycę. Zdiagnozowanie tego powikłania nadal znacząco podwyższa ryzyko amputacji i przedwczesnej śmierci. U połowy pacjentów, którzy utracili stopę w wyniku ZSC, w ciągu 3 lat od zabiegu dochodzi do amputacji drugiej kończyny.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

ZSC pozostaje jednym z najczęstszych i najgroźniejszych powikłań w przebiegu cukrzycy. Objawia się zakażeniem lub owrzodzeniem (często występującym jednocześnie) bądź destrukcją tkanek głębokich stopy, np. kości, których przyczyną jest różnie zaawansowane uszkodzenie nerwów lub naczyń.

Infografika: Częstość postaci zespołu stopy cukrzycowej
Wyświetl galerię [1/3]

Infografika: Częstość postaci zespołu stopy cukrzycowej

Rodzaje stopy cukrzycowej

Do czynników ryzyka zespołu stopy cukrzycowej należą przede wszystkim polineuropatia obwodowa i niedokrwienie kończyn dolnych. Nie można również bagatelizować takich czynników, jak: niska świadomość chorych na cukrzycę o zagrożeniach związanych z ZSC,  niedostateczna higiena, deformacje stóp, noszenie źle dopasowanego obuwia. Najważniejszy jest jednak brak właściwej kontroli lekarskiej nad przebiegiem choroby.

Według najprostszej klasyfikacji, stosowanej przez specjalistów, wyróżnia się trzy rodzaje stopy cukrzycowej:

  • neuropatyczną,
  • naczyniową
  • oraz postać mieszaną.

Jakie są proporcje występowania tych trzech rodzajów stopy cukrzycowej?

„Najczęściej lekarze mają do czynienia z postacią mieszaną stopy cukrzycowej. Chory ma wówczas polineuropatię, ale jednocześnie cierpi z powodu zaburzeń ukrwienia. (…) U podłoża większości owrzodzeń leży neuropatia cukrzycowa. Chory gorzej odczuwa, ma zaburzone również czucie głębokie, w wyniku czego źle ustawia stopę podczas chodzenia. Tworzy się wówczas modzel, który działa jak gwóźdź, ponieważ pacjent ma zniesione czucie bólu. W pewnym momencie wewnątrz rozwija się krwiak i zgrubienie na stopie pęka, pojawia się owrzodzenie” — wyjaśnia prof. Maciej Małecki, kierownik Kliniki i Katedry Chorób Metabolicznych UJ CM.

W około jednej trzeciej wszystkich przypadków ZSC występuje postać neuropatyczna. Dominuje ona u pacjentów z cukrzycą typu 1. W przypadku 15 proc. chorych, przeważnie z cukrzycą typu 2, rozpoznaje się naczyniową postać ZSC.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, opierając się na podziale o akronimie PEDIS, klasyfikuje zespół stopy cukrzycowej pod względem stopnia zaawansowania zmian. Bierze się wówczas pod uwagę:

  • poziom ukrwienia (ang. perfusion),
  • rozległość (extent) owrzodzenia,
  • głębokość (depth) owrzodzenia,
  • nasilenie infekcji (infection),
  • brak lub występowanie neuropatii czuciowej (sensation).

W zaawansowanym zespole stopy cukrzycowej obserwuje się krytyczne niedokrwienie, bóle spoczynkowe, a badanie RTG ujawnia cechy osteolizy, wskazujące, że zakażenie objęło tkanki aż do kości.

Jakie jest ryzyko amputacji w zespole stopy cukrzycowej

Eksperci szacują, że ZSC występuje ogółem u 6 proc. pacjentów z cukrzycą. Aż w 85 proc. przypadków konieczna jest amputacja. Utrata jednej stopy w wyniku wysokiej amputacji u połowy chorych prowadzi do usunięcia również drugiej kończyny.

Zespół stopy cukrzycowej to nie tylko inwalidztwo. Powikłanie znacząco podnosi ryzyko przedwczesnej śmierci. „Rokowanie u chorych po przeprowadzonej wysokiej amputacji kończyny jest mniej więcej takie samo, jak u pacjentów z rozsianą chorobą nowotworową. To grupa chorych obarczonych wysokim ryzykiem przedwczesnego zgonu” — zaznacza prof. Małecki.

Diagnostyka podstawowa i pogłębiona ZSC

W ocenie poziomu zaawansowania ZSC pomocny jest dobrze zebrany wywiad oraz badania laboratoryjne i obrazowe. Infekcje są stosunkowo łatwe do rozpoznania podczas badania lekarskiego, podczas którego należy zwrócić uwagę na obrzęk, zaczerwienienie, naciek zapalny, wysięk z rany, ocieplenie kończyny.

„Charakter pomocniczy mają badania laboratoryjne, takie jak leukocytoza, CRP, którymi posługujemy się rutynowo, oraz badania obrazowe. RTG stopy informuje nas o tym, czy doszło do infekcji kości” — wylicza prof. Maciej Małecki.
Kluczowe dla późniejszego wyboru antybiotykoterapii jest wykonanie badania mikrobiologicznego. W tym celu należy pobrać od pacjenta materiał do badania — wyskrobinę, a nie wymaz. Pomoże to przede wszystkim ustalić, jak długo powinno trwać leczenie z wykorzystaniem antybiotyku.

Schemat postępowania w owrzodzeniu stopy

„Podstawą terapii ZSC jest oczywiście kontrola glikemii — podkreśla prof. Małecki. — Ważnie jest też odciążenie kończyny, ponieważ owrzodzenie się nie wygoi, jeśli pacjent będzie chodził. Kolejnym elementem standardowego leczenie jest rewaskularyzacja. U wielu chorych współistnieje także niedokrwienie kończyn dolnych. Największym przełomem w ciągu ostatnich 20 lat było wprowadzenie i upowszechnienie procedur angiologicznych oraz możliwość ich przeprowadzania u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej, co bardzo poprawia rokowanie w tej grupie. Schemat postępowania zamykają ogólna antybiotykoterapia i opracowanie chirurgiczne”.

Większość procesu leczenia ZSC odbywa się w domu pacjenta. Należy mu uświadomić, że obciążając chorą kończynę, uniemożliwia wygojenie się owrzodzenia. Nie powinien więc poruszać się samodzielnie, ale korzystać z wózka inwalidzkiego. Wskazane jest, by diabetolog upewnił się, że chory posiada odpowiedni sprzęt — wózek, kule, buty lub wkładki odciążające — i właściwie rozumie zalecenia.

Antybiotykoterapii nie można stosować profilaktycznie, ale nie należy zwlekać, jeśli infekcja już się rozwija. Leczenie powinno trwać do ustąpienia objawów infekcji, a nie do momentu zagojenia owrzodzenia — proces gojenia może trwać nawet kilka miesięcy. W łagodniejszej postaci ZSC antybiotyk zwalcza infekcję w 1-2 tygodnie, cięższe przypadki, z zajęciem kości, wymagają podawania leku przez 5-6 tygodni. Pomocna w planowaniu leczenia, obok badań, jest również ocena według skali PEDIS. Najnowsze doniesienia wskazują na taką samą skuteczność antybiotyków stosowanych doustnie i dożylnie, co pozwala na krótszą hospitalizację i kontynuowanie terapii w domu.

W przypadku częstego w ZSC niedokrwienia może być konieczna konsultacja z angiologiem lub chirurgiem naczyniowym w kwestii przeprowadzenia rewaskularyzacji. „Nie ma leczenia ZSC wyłącznie w gabinecie diabetologicznym. Potrzebujemy pomocy innych specjalistów: angiologów i chirurgów. Za rzadko sięgamy w praktyce po pomoc ortopedy, który może wykonać zabiegi rekonstruujące kształt stopy” — mówi prof. Maciej Małecki.

Leczenie wspomagające pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej

Mimo kontroli cukrzycy, odciążenia stopy, niezbędnej farmakoterapii czy rewaskularyzacji, leczenie pacjenta z ZSC może się przedłużać. Metodami wspomagającymi, wykraczającymi poza standard, ale skutecznymi są: terapia ciśnieniowa (ang. negative pressure wound therapy, NPWT), larwoterapia, pełnokontaktowy opatrunek odciążający (total contact cast, TTC), opatrunki specjalistyczne i przeszczepy skóry.

Wiele potwierdzonych kliniczne zalet ma terapia ciśnieniowa, zwłaszcza u chorych po amputacjach, u których brzegi rany są miękkie i plastyczne. Jej zastosowanie zmniejsza wysięk i stabilizuje florę bakteryjną. Istnieją różne modele tej terapii: ciągła, przerywana i zmienna. W przypadku ran rozległych z elementami martwiczymi, bardzo trudnymi do chirurgicznego usunięcia, warto wykorzystać larwoterapię.

Choć sposobów leczenia ZSC jest wiele, obserwuje się wysoki wskaźnik nawrotowości — w ciągu roku po zakończeniu terapii 50-60 proc. chorych ponownie zwraca się z tym problemem do diabetologa.

Na podst. wykładu wygłoszonego podczas VI Ogólnopolskiej Konferencji „Cukrzyca. Od terapii do codziennej praktyki”, Katowice, marzec 2019

PRZECZYTAJ TAKŻE: Terapia neuropatii cukrzycowej wymaga wytrwałości ze strony lekarza i pacjenta - rozmawiamy z dr. n. med. Przemysławem Witkiem

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.