Za rzadko korzystamy z żywienia medycznego pacjentów onkologicznych

Oprac. Monika Rachtan
opublikowano: 10-11-2021, 10:17

W onkologii wydawane są bardzo duże środki finansowe na nowoczesne terapie, a zapomina się o najprostszych metodach wspomagania leczenia, takich jak zapewnienie choremu właściwego żywienia - ocenia dr n. med. Aleksandra Kapała, onkolog kliniczny i specjalista w dziedzinie żywienia klinicznego. O korzyściach ze wsparcia żywieniowego przekonują liczne badania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Utrata masy ciała w przebiegu choroby nowotworowej może wpływać na cały proces leczenia onkologicznego oraz na częstość występowania powikłań. Ważnym elementem programu żywieniowego jest prawidłowe skomponowanie diety, w razie potrzeby również z uwzględnieniem żywienia medycznego.
iStock

Żywienie kliniczne to złożone postępowanie lekarskie, obejmujące kilka etapów. Pierwszy z nich to ocena stanu odżywienia oraz obliczenie zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze, np. białko. Przeprowadza się ją przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej, która zawsze powinna być tworzona indywidualnie dla każdego pacjenta.

Kolejny etap to zalecenie oraz podawanie odpowiednich ilości, zgodnych z zapotrzebowaniem pacjenta: energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych w postaci zwykłych produktów spożywczych, doustnych preparatów odżywczych lub żywienia medycznego bezpośrednio do przewodu pokarmowego bądź żył (obwodowych lub centralnych). Ostatnim elementem tego postępowania jest monitorowanie stanu klinicznego pacjenta i zapewnienie mu optymalnego wykorzystania wybranej drogi żywienia.

Objawy niedożywienia lub wyniszczenia występują u 30-85 proc. chorych na nowotwory. Według różnych badań, niedożywienie wiąże się z krótszym czasem przeżycia pacjenta, gorszą tolerancją chemioterapii, dłuższym pobytem w szpitalu i wyższymi kosztami leczenia oraz z wyższym ryzykiem powikłań pooperacyjnych i częstszym stosowaniem antybiotyków.

Choroba nowotworowa zaburza pracę wszystkich układów i narządów

Dr n. med. Aleksandra Kapała z Kliniki Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej Narodowego Instytutu Onkologii — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie wyjaśnia, że toczący się w organizmie proces nowotworowy dotyczy nie tylko dotkniętego nim narządu.

– Nowotwór to bardzo skomplikowany system, który wpływa na wszystkie inne układy i narządy funkcjonujące w ludzkim ciele. W pierwszej kolejności oddziałuje na mózg chorego, całkowicie przesterowując odpowiedź w zakresie receptorów głodu i sytości. Następnie wpływa na tkankę tłuszczową, powodując jej lipolizę. Kolejno — na wątrobę, w której wskutek rozwijającego się procesu nowotworowego dochodzi do zwiększenia produkcji białek ostrej fazy oraz zmniejszenia produkcji albumin. U chorych dochodzi także do rozpadu tkanek mięśni szkieletowych, ponieważ procesy budowy białka nie są wystarczające, w porównaniu do procesów jego rozpadu — tłumaczy specjalistka.

Dr Kapała zwraca uwagę, że proces nowotworowy wpływa także na układ odpornościowy, który przestaje rozpoznawać komórki nowotworowe.

– Wpływa też na pracę układu pokarmowego, zaburzając ją nie tylko poprzez rozwijający się nowotwór, ale również przez zaordynowane choremu leczenie onkologiczne — dodaje lekarka.

Albuminy jako marker prognostyczny

Stężenie albumin to istotny marker, który często jest wskazywany jako miernik stanu odżywienia pacjentów z nowotworami. Jak wyjaśnia jednak ekspertka, jest ważnym czynnikiem prognostycznym, na podstawie którego można oszacować długość życia pacjenta.

– Jeśli lekarz stwierdzi u pacjenta hipoalbuminemię jeszcze przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej, powinien wiedzieć, że będzie on żył krócej w porównaniu z chorymi, u których stężenie albumin jest w normie. Z kolei spadek stężenia albumin w trakcie leczenia onkologicznego jest wykładnikiem stanu zapalnego, który może toczyć się w organizmie. A wpływ na to może mieć bardzo wiele zmiennych, m.in.: współistniejąca infekcja, samo leczenie onkologiczne czy progresja choroby nowotworowej. Wiemy również, że chory z hipoalbuminemią doświadczy wyższej toksyczności leczenia przeciwnowotworowego — wyjaśnia dr Aleksandra Kapała i przytacza wyniki jednego z badań.

W badaniu, przeprowadzonym na grupie 100 pacjentów cierpiących na niedrobnokomórkowego raka płuca, porównano przebieg leczenia chorych z prawidłowym i niskim wskaźnikiem albumin.

– Wykazano istotne statystycznie, duże różnice w toksyczności, na korzyść pacjentów z prawidłowym poziomem albumin. U chorych tych zdecydowanie rzadziej występowały anemia, utrata apetytu czy zmęczenie. U pacjentów z hipoalbuminemią powikłania terapii występują na wcześniejszym etapie leczenia onkologicznego i mają znacząco wyższe natężenie — informuje dr Kapała.

Grupy pacjentów z najwyższym wskaźnikiem niedożywienia

Istotny w planowaniu terapii onkologicznej jest fakt, że utrata masy ciała nie przebiega jednakowo w każdej chorobie nowotworowej i jest warunkowana przede wszystkim pierwotną lokalizacją nowotworu.

– Największy i najszybszy ubytek masy ciała następuje u chorych na nowotwory: głowy i szyi, górnego odcinka przewodu pokarmowego, trzustki. W tej grupie odsetki niedożywienia mogą sięgać nawet 90 proc. Badania pokazują także, że u 75 proc. chorych z nowo rozpoznanym nowotworem złośliwym regionu głowy i szyi stwierdza się również utratę masy ciała powyżej 10 proc. (w porównaniu do masy wyjściowej) w ciągu 6 miesięcy i/lub wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) poniżej 20 kg/m² — wskazuje onkolog.

Kolejną grupę stanowią pacjenci, u których ryzyko niedożywienia wynosi ok. 50 proc. Najczęściej cierpią oni na: raka płuca, jelita grubego, nowotwory hematoonkologiczne oraz ginekologiczne. W ostatniej grupie znajdują się chorzy na częste populacyjnie nowotwory, takie jak rak piersi czy rak prostaty — ryzyko niedożywienia w przypadku tych pacjentów sięga 10-20 proc.

– W praktyce należy pamiętać, że jeżeli do gabinetu specjalisty przychodzi pacjent cierpiący np. na raka trzustki, krtani, żołądka, to już na początku należy założyć, że nawet jeśli chory jest otyły, to w swojej onkologicznej drodze stanie się pacjentem niedożywionym. I już na etapie rozpoznania choroby powinny zostać wprowadzone działania, które pozwolą temu niedożywieniu zapobiec — zwraca uwagę ekspertka.

Mniejsze niedożywienie, dłuższe życie

W badaniu L. Martin, dotyczącym kryteriów diagnostycznych klasyfikacji utraty masy ciała w przebiegu choroby nowotworowej, sprawdzono, jak spadek masy ciała w czasie choroby nowotworowej, w zależności od wyjściowego BMI pacjentów, przekłada się na ich przeżycie.

– Wykazano, że u chorych w zaawansowanym stadium nowotworu litego, u których w momencie rozpoczęcia terapii wskaźnik BMI wynosił 28 kg/m2 i doszło do redukcji masy ciała o 2,5 proc., przeżycie wynosiło ponad 20 miesięcy. Natomiast w przypadku chorych, u który wyjściowo BMI wynosiło 20 kg/m2, a redukcja masy ciała na skutek choroby nowotworowej była na poziomie 15 proc., czas przeżycia wynosił zaledwie 4 miesiące — podaje wyniki badania dr Aleksandra Kapała.

W ich podsumowaniu onkolog wskazuje, że masa ciała jest niezależnym czynnikiem rokowniczym w przypadku nowotworów litych w stadiach zaawansowanych.

– Nasze doświadczenia pokazują, że utrata masy ciała w przebiegu choroby nowotworowej istotnie wpływa na losy chorych w trakcie leczenia onkologicznego oraz na częstość występowania powikłań — zaznacza specjalistka.

Więcej przypadków toksyczności chemioterapii u pacjentów z utratą masy ciała

Z kolei w 6-letnim badaniu Andreyev i wsp. wyjaśniającym, dlaczego pacjenci z utratą masy ciała poddawani chemioterapii z powodu nowotworów przewodu pokarmowego mają gorsze wyniki leczenia, brało udział ponad 1500 chorych poddawanych leczeniu.

– Wskazano w nim, że im większa była u chorego utrata masy ciała, tym większą toksyczność terapii u niego obserwowano. Mimo że pacjenci z utratą masy ciała otrzymywali początkowo niższe dawki cytostatyków, zauważono u nich częstsze i bardziej nasilone skutki uboczne terapii, zwłaszcza zespół dłoniowo-podeszwowy oraz zapalenie jamy ustnej. Trzeba było ograniczyć dawkę. Dodatkowo pacjenci ci, z powodu zgłaszanych powikłań, otrzymywali o miesiąc krótsze leczenie cytostatykami — relacjonuje onkolog.

Ekspertka zwraca też uwagę, że utrata masy ciała u pacjentów biorących udział w badaniu miała także wpływ na skrócenie: czasu przeżycia całkowitego, czasu wolnego od progresji choroby, ograniczenie odpowiedzi na leczenie, ograniczenie jakości życia, redukcję statusu sprawności chorego. - Ponadto w badaniu wskazano, że w grupie chorych, u których udało się w czasie terapii choć w pewnym stopniu odbudować masę ciała, życie było dłuższe, wystąpiło u nich także mniej powikłań leczenia. Wyniki tego badania potwierdzają to, co obserwujemy w praktyce klinicznej. Niedożywienie jest zawsze zjawiskiem obniżającym skuteczność terapii przeciwnowotworowej — mówi dr Kapała.

Sarkopenia zmniejsza skuteczność leczenia

Na podstawie wskaźnika BMI nie zawsze da się uzyskać kompletne dane o stanie odżywienia pacjenta. W innym badaniu L. Martin brało udział ok. 1500 pacjentów z nowotworami płuca i przewodu pokarmowego, o różnej wartości wskaźnika masy ciała. W badaniu tym wykazano, że osoby o taki samym BMI mogą mieć zupełnie różną zawartość masy mięśniowej. Z kolei porównując chorych z tożsamą zawartością masy mięśniowej i różnym BMI wykazano, że osoba otyła może mieć taką samą zawartość masy mięśniowej, jak skrajnie niedożywiona.

– Lekarzy zajmujących się żywieniem pacjentów powinien również interesować skład ciała, a nie tylko ilość kilogramów netto i wskaźnik BMI. Jeśli chory ma sarkopenię, to bez względu na to, czy jest otyły, czy ma niedowagę, żyje krócej. We wspomnianym badaniu przeżycie chorych z sarkopenią było na poziomie 8,4 miesiąca, a w przypadku chorych bez sarkopenii wynosiło 28,4 miesiąca, niezależnie od wartości wskaźnika BMI — wskazała dr Kapała. Zatem sarkopenia to kolejny czynnik prognostyczny, który należy brać pod uwagę u chorego na nowotwór złośliwy.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Wsparcie żywieniowe - metoda wspomagająca o wyjątkowym znaczeniu

W Polsce żyje obecnie ok. 1 mln osób z chorobą nowotworową. Ustawa o kompleksowości leczenia onkologicznego zakłada wykorzystywanie wszystkich możliwych elementów terapii onkologicznej w jednym ośrodku, w tym metod leczenia wspomagającego. Jedną z takich metod jest wsparcie żywieniowe.

Ekspertka podkreśla, jak ważne dla jego skuteczności jest zbudowanie przekonania, że żywienie kliniczne jest ważnym elementem terapii. Takie podejście należy utrwalić już na poziomie instytucji, w której pracuje lekarz. Bardzo ważne jest, aby wszystkie osoby biorące udział w leczeniu chorego — medycy, w tym klinicyści, pielęgniarki i inny personel medyczny, a także dyrekcja i sam pacjent — były przekonane, że opieka żywieniowa jest cenna i przynosi korzyść.

– Konieczne jest także przygotowanie i jasne określenie obowiązków klinicysty w tym zakresie. U chorych onkologicznych zawsze musi być prowadzony aktywny skrining niedożywienia. Jego zaniechanie sprawia, że często pacjenci są skrajnie niedożywieni, a w takiej sytuacji niemożliwe jest zaproponowanie im wsparcia żywieniowego, które mogłoby przynieść oczekiwane korzyści. Wsparcie żywieniowe powinno być wprowadzane niezwłocznie po tym, jak rozpoznane zostanie ryzyko niedożywienia, zatem najczęściej w momencie zdiagnozowania choroby nowotworowej — twierdzi specjalistka.

Jej zdaniem, już na początku leczenia warto skierować pacjenta do dietetyka lub specjalisty żywienia klinicznego.

– Najlepiej zrobić to w momencie wprowadzania leczenia onkologicznego, bez względu na fakt, czy chory jest aktualnie otyły, o prawidłowej lub zbyt niskiej masie ciała. W szpitalach warto także rozwijać wewnętrzne procedury, dopasowane do profilu placówki i profilu pacjentów onkologicznych, służące prowadzeniu wsparcia żywieniowego. Pacjent onkologiczny, który przebywa w szpitalu przez długi czas, jest leczony przez wiele miesięcy, powinien być monitorowany pod względem żywieniowym. A ocena stanu odżywienia powinna być aktualizowana cyklicznie, co 2 tygodnie w szpitalu, a w przypadku chorych ambulatoryjnych co kilka miesięcy lub na żądanie w przypadku pojawienia się utraty masy ciała. Po wypisie ze szpitala pacjent powinien także otrzymać jasne zalecenia w zakresie dalszego postępowania żywieniowego — uważa klinicystka.

Wpływ wsparcia żywieniowego na ponowne hospitalizacje

W badaniu amerykańskim pacjenci rozpoczynający leczenie przeciwnowotworowe zostali podzieleni na 3 grupy. Chorzy w pierwszej grupie otrzymywali dwa doustne preparaty odżywcze dziennie, chorzy w drugiej grupie — 2 preparaty odżywcze/dzień oraz konsultację dietetyczną. Trzecia grupa stanowiła grupę kontrolną, w której pacjenci nie otrzymywali żywienia medycznego oraz nie byli konsultowani przez dietetyka. Grupy pacjentów zakwalifikowane do badania porównano w odniesieniu do współczynnika ang. readmission rate (RR), który określa częstość powtórnych hospitalizacji z powodu powikłań, po wypisie.

W Stanach Zjednoczonych, jeśli współczynnik readmission rate przekracza 20 proc., wprowadza się skrupulatną kontrolę, która ma wyjaśnić przyczynę, dla której tak wielu chorych wraca do szpitala z powodu powikłań. Jedną z przyczyn, braną pod uwagę w takiej sytuacji, są procedury żywieniowe.

– W przytoczonym badaniu włączenie do terapii wsparcia żywieniowego w postaci doustnych preparatów odżywczych pozwoliło zredukować współczynnik ponownego przyjęcia do szpitala. Względne redukcje wyniosły 27,1 proc. i 25,8 proc., natomiast w grupie, gdzie chorych dodatkowo konsultowano żywieniowo — aż 29,4 proc. Tę samą zależność odnotowano dla długości pobytu w szpitalu — mówi onkolog.

Wpływ żywienia pozajelitowego na wydłużenie przeżycia chorych na różne nowotwory

Dr Kapała przytoczyła również badanie przeprowadzone na zlecenie rządu niemieckiego. Objęło ono wszystkich chorych onkologicznych żywionych pozajelitowo w latach 2011-2016 w Niemczech. W badaniu uczestniczyli chorzy na raka głowy i szyi, raka jelita grubego, jajnika, trzustki i żołądka. Badanie miało odpowiedzieć na pytanie: czy interwencja w postaci żywienia pozajelitowego ma wpływ na wydłużenie przeżycia pacjentów onkologicznych.

Wyniki tego badania jasno wykazały, że w grupie pacjentów z rakiem w obrębie głowy i szyi, żywionych medycznie, wydłużenie życia wynosiło ponad 2 miesiące, w przypadku raka jelita grubego — miesiąc, raka jajnika — ponad miesiąc, raka trzustki — niemal 3 miesiące, natomiast w raku żołądka — niemal 4 miesiące.

– Warto zauważyć, że na leczenie chorych na nowotwory, szczególnie zaawansowane, wydajemy ogromne środki. A niektóre terapie przedłużają ich życie o dwa, trzy tygodnie. Jednocześnie dysponujemy prostą, tanią metodą wsparcia terapii, która może wesprzeć pacjenta w walce z nowotworem, jednak, jak pokazują badania, wciąż zbyt rzadko z tego korzystamy. Podsumowując wyniki omawianego badania, warto zauważyć, że aż 40 proc. pacjentów biorących udział w analizie było niedożywionych, a nie otrzymali wsparcia żywieniowego, co obnaża niedostatki opieki nad chorymi na nowotwory. Co najważniejsze, wdrożenie opieki żywieniowej wydłużyło przeżycie chorych na zaawansowane nowotwory złośliwe średnio o 70 dni — podkreśla onkolog.

Jak przypomniała, wyniki tego badania dotyczącą populacji niemieckiej, z dość dobrze uporządkowanym system wskazań do żywienia medycznego.

– W naszym kraju te dane mogłyby się kształtować gorzej, co potwierdza, że zbyt rzadko i za późno sięgamy po żywienie medyczne — konkluduje dr Kapała.

Czas wprowadzenia żywienia medycznego ma znaczenie

W analogicznym badaniu włoskim, do którego zakwalifikowano pacjentów onkologicznych z 10 ośrodków, wykazano, że u ponad połowy tych chorych wsparcie żywieniowe wprowadzono na krótko przed śmiercią. Czas takiej interwencji wynosił średnio 1 miesiąc. Ekspertka przypomina, że takie działanie nie przynosi już korzyści choremu. Powinno ono być wprowadzone znacznie wcześniej.

– Wyniki analizy włoskiej wskazują, że wprowadzenie żywienia medycznego średnio o 3 miesiące przedłuża życie pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową układu pokarmowego lub cierpiących na nowotwory ginekologiczne, u których rozpoznano niedożywienie — mówi dr Kapała.

Dieta doustna czy żywienie dojelitowe - drzewko decyzyjne wskazuje kierunek postępowania

Polskie badanie A. Kapała i wsp. dotyczyło opieki żywieniowej nad pacjentami poddanymi radiochemioterapii z powodu nowotworów głowy i szyi. U chorych zastosowano program złożony ze znanych metod żywieniowych w postaci: porady dietetycznej, włączenia doustnych preparatów odżywczych, wczesnego zakładania gastrostomii endoskopowej (PEG) przed leczeniem onkologicznym i wprowadzania żywienia dojelitowego w przypadku nasilonej dysfagii.

– Decyzję w tym badaniu podejmowaliśmy na podstawie drzewka decyzyjnego. Jeśli chory był w stanie zjeść co najmniej 60 proc. zalecanych posiłków drogą doustną, to otrzymywał dietę doustną ułożoną przez wykwalifikowanego dietetyka oraz dwa wysokobiałkowe preparaty doustne na dobę. Jeżeli wyjściowo (przed leczeniem) chory stracił więcej niż 10 proc. masy ciała, otrzymywał dodatkowo specjalistyczny preparat tłuszczowy trzy razy dziennie — omawiała badanie specjalistka.

Ważnym elementem programu żywieniowego jest prawidłowe skomponowanie diety doustnej, z uwzględnieniem wielu zaleceń i wykluczeń.

– W praktyce powinien zająć się tym doświadczony dietetyk. Chory rozpoczyna chemioradioterapię z założonym PEG-iem przed leczeniem i w przypadku nasilenia dysfagii żywienie jest kontynuowane drogą dojelitową za pomocą tego dostępu. Jeśli gastrostomia endoskopowa nie została założona przed leczeniem onkologicznym, a pobór pożywienia drogą doustną jest niemożliwy, pacjent ma zakładany zgłębnik nosowo-żołądkowy i również jest żywiony dojelitowo, tak długo jak tego potrzebuje, również po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej — tłumaczy klinicystka.

W polskim badaniu brało udział 150 pacjentów, którzy zostali porównani do historycznej grupy chorych o tym samym rozpoznaniu i metodzie leczenia. W grupie pacjentów nieotrzymujących żywienia powikłania występowały u 21 proc., natomiast w grupie pacjentów żywionych klinicznie stwierdzono je u 11 proc. Wprowadzenie programu żywieniowego wpłynęło także korzystnie na parametry hematologiczne i stężenie albumin oraz masę ciała chorych zakwalifikowanych do badania.

Brak ustalonych procedur dot. żywienia medycznego

W Polsce żywienie medyczne u pacjentów onkologicznych jest wciąż rzadkością. W placówkach leczących chorych brakuje wypracowanych procedur dotyczących opieki żywieniowej. Dr Kapała przypomina, że w onkologii wydaje się bardzo duże środki na nowoczesne terapie, a zapomina o najprostszych metodach leczenia, takich jak zapewnienie choremu właściwego żywienia.

– Pomimo wysokiej rentowności procedur związanych z żywieniem, w szpitalach nie wprowadzamy potrzebnych procedur, nie wypełniamy dokumentacji żywieniowej i zapominamy, że właściwe postępowanie żywieniowe jest w pełni refundowane przez NFZ. Pamiętajmy przede wszystkim, że wsparcie żywieniowe poprawia wyniki leczenia onkologicznego, a przede wszystkim wydłuża życie chorych, co udowodniono w dużych badaniach klinicznych — podsumowuje ekspertka.

ZOBACZ TAKŻE: “Oblicza Medycyny”. Leczenie żywieniowe sarkopenii i niedożywienia u pacjentów geriatrycznych

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.