• nowotwory ośrodkowego układu nerwowego — 25 proc.,
• chłoniaki — ok. 13 proc.,
• nowotwory układu współczulnego (neuroblastoma) — 10 proc.,
• guz Wilmsa — 7 proc.,
• mięsaki tkanek miękkich — 6 proc.,
• mięsaki kości — 5 proc.,
• rzadziej występujące nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych, hepatoblastoma, retinoblastoma i inne.

Obecnie wyleczenie uzyskuje się u ponad 80 proc. pacjentów.

Nowotwory dziecięce a nowotwory u dorosłych

Nowotwory wieku dziecięcego różnią się od nowotworów występujących u osób dorosłych pod względem:

• etiopatogenezy,
• rodzaju,
• częstości występowania,
• zaawansowania choroby w momencie rozpoznania,
• wrażliwości na chemioterapię.

U dzieci ponad połowa chorób nowotworowych to białaczki i chłoniaki, a ok. 25 proc. to nowotwory ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast u dorosłych białaczki i chłoniaki stanowią 10 proc., a nowotwory OUN — ok. 1,5 proc. U dorosłych najczęściej występują raki — nowotwory wywodzące się z tkanek nabłonkowych. U mężczyzn najczęściej rozpoznawany jest rak płuca, gruczołu krokowego, u kobiet rak piersi i szyjki macicy. Nowotwory pochodzenia nabłonkowego występują wyjątkowo rzadko u dzieci. Pojawiają się u młodzieży powyżej 15. r.ż.

W piśmiennictwie światowym można znaleźć opisy pojedynczych przypadków raka płuca u pacjentów poniżej 18. r.ż. Brakuje danych dotyczących występowania raka stercza w tej populacji. Z doniesień również wynika, że wśród chorych na inwazyjne nowotwory piersi pacjenci poniżej 21. r.ż. stanowili 0,02 proc., a rozpoznanie w I stadium zaawansowania stawiano u mniejszej liczby dzieci niż dorosłych. Wśród chorych na raka jelita grubego dzieci stanowią 0,03 proc. Stwierdza się u nich jednak wyższe stadia zaawansowania choroby, wyższy stopień złośliwości nowotworu oraz gorsze wyniki leczenia w porównaniu z chorymi dorosłymi.

U ponad połowy pacjentów dziecięcych choroba jest zaawansowana w momencie rozpoznania — to duży guz lub szerzenie się nowotworu poza ognisko pierwotne (przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, odlegle przerzuty). U dzieci dynamika rozwoju chorób nowotworowych jest duża. Większość nowotworów charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem proliferacji, krótkim czasem podwojenia masy guza, co również wiąże się ze skłonnością do wczesnego powstawania przerzutów. W praktyce wygląda to tak, że w krótkim czasie od pierwszych, niespecyficznych objawów pojawia się guz, np. w jamie brzusznej. U dorosłych najczęściej nowotwory rozwijają się powoli, chociaż np. rak drobnokomórkowy płuca ma cechy biologiczne determinujące agresywny przebieg, ale i dobrą odpowiedź na chemioterapię.

Nowotwory dziecięce cechuje duża wrażliwość na chemioterapię, czego nie obserwuje się w przypadku większości nowotworów u dorosłych.

Wczesne objawy nowotworów u dzieci

U dzieci nie prowadzi się działań profilaktycznych, szczególnie profilaktyki wtórnej, jak to ma miejsce u dorosłych. U osób dorosłych wykonuje się badania przesiewowe w celu wykrycia choroby nowotworowej w jej wczesnym stadium bądź stanów przedrakowych. U dzieci wykrycie choroby nowotworowej we wczesnym stadium zaawansowania uzależnione jest od wiedzy pediatrów i lekarzy rodzinnych o objawach dziecięcych chorób nowotworowych.

Kilka lat temu przeprowadziliśmy badania u dzieci leczonych w Klinice Onkologii CZD, oceniające czas od pierwszych objawów do ostatecznego rozpoznania nowotworu ośrodkowego układu nerwowego. Stwierdziliśmy, że u 75 proc. chorych ten czas wyniósł 3 miesiące, ale u 50 proc. — 1 miesiąc. W publikacjach autorzy z pojedynczych ośrodków (Izrael, Holandia) podali, że okres od pierwszych objawów do diagnozy nowotworu OUN wynosił średnio 7 miesięcy. Wczesne rozpoznanie choroby daje szansę na całkowite wyleczenie, dlatego tak ważne jest, aby mieć świadomość, jakie objawy powinny budzić niepokój. Każda z dziecięcych chorób nowotworowych może mieć nietypowy, skryty i podstępny początkowy przebieg, sugerujący inne niż nowotwór schorzenia. Są jednak objawy, które powinny nasunąć podejrzenie nowotworu. Należą do nich:

• bladość,
• zmęczenie,
• gorączka o nieustalonej przyczynie,
• nawracające infekcje,
• wybroczyny,
• siniaczenie,
• krwawienie z dziąseł,
• powiększenie węzłów chłonnych,
• powiększenie wątroby lub śledziony,
• bóle kostne (uogólnione lub stawów),
• utrata masy ciała.

Pojawienie się tych objawów wymaga diagnostyki w kierunku białaczki/chłoniaka.

Do objawów nowotworu ośrodkowego układu nerwowego należą:

• utrzymujące i nasilające się bóle głowy (głównie poranne),
• nudności i wymioty, które przynoszą ulgę dziecku,
• ataksja,
• zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, zez, mrużenie, wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk tarczy nerwu II),
• deficyty neurologiczne (porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia ruchowe i czuciowe), padaczka,
• opóźnienie/regresja rozwoju psychoruchowego,
• niewytłumaczalne kłopoty w nauce,
• zmiana osobowości,
• kręcz szyi,
• powiększanie się obwodu głowy,
• napięte bądź uwypuklone ciemiączko u niemowląt.

Nadmierne pragnienie i poliuria mogą być objawami nowotworu OUN, a często w pierwszej kolejności skłaniają one lekarzy do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy, co opóźnia rozpoznanie właściwej choroby. Podobnie nudności i wymioty diagnozowane są w kierunku chorób przewodu pokarmowego, a dzieci z kłopotami w szkole lub w przypadku zmian w zachowaniu kierowane są do psychologa czy psychiatry.

W przypadku pojawienia się objawów sugerujących nowotwór ośrodkowego układu nerwowego badania obrazowe rezonansem magnetycznym powinny być wykonane w ciągu 2-4 tyg.

Alarmującym objawem jest wystąpienie wylewu okularowego u małego dziecka. Taki obraz kliniczny jest typowy dla zaawansowanej postaci nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma). Pojawienie się bólów kostnych, utykania, niechęci do chodzenia u małego dziecka są alarmującymi objawami, które występują w zaawansowanej postaci neuroblastoma.

Zawsze niepokojącym objawem jest leukokoria, charakterystyczna dla siatkówczaka (retinoblastoma). Diagnostyki wymaga pojawienie się zeza u dziecka, ponieważ może być objawem retinoblastoma.

Każda masa guza, niezależnie od lokalizacji, powinna budzić podejrzenie choroby nowotworowej i wymaga pilnej diagnostyki. Nie ma zaleceń co do konieczności wykonywania planowych badań typu morfologia, USG jamy brzusznej u zdrowych dzieci.

Choroby predysponujące do wystąpienia chorób nowotworowych u dzieci

Istnieją pewne zespoły predysponujące do wystąpienia chorób nowotworowych. Należą do nich m.in.:

• zepół Beckwitha-Wiedemanna,
• zespół Denys-Drasha,
• nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatoza) typu I i typu II,
• zespół von Hippla i Lindaua,
• zespół Gorlina,
• zespół Li i Fraumeni,
• rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego,
• zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej IIA i IIB (zespoły MEN IIA i IIB), zespół ataksja-teleangiektazja,
• zespół Nijmegen,
• anemia Fanconiego,
• zespół WAGR.

Zaleca się u dzieci z tymi zespołami wykonywanie regularnych badań. Ich rodzaj zależy od typu nowotworu występującego w danym zespole. Takie postępowanie ma na celu wczesne rozpoznanie nowotworu.

Nowotwory u dzieci - leczenie

Leczenie dzieci z nowotworami pochodzenia nabłonkowego stanowi duży problem, nie ma specyficznych protokołów terapeutycznych dla dzieci, nie prowadzi się dla nich wieloośrodkowych badań klinicznych. Leczenie dzieci powinno być prowadzone, tak jak w przypadku pacjentów dorosłych, we współpracy ze specjalistami zajmującymi się leczeniem chorób nowotworowych u dorosłych.

Podstawą leczenia dziecięcych guzów litych jest wielolekowa chemioterapia w skojarzeniu z chirurgią lub radioterapią. W białaczkach i chłoniakach chemioterapia jest jedyną metodą leczenia, chyba że istnieją wskazania u wybranych pacjentów do radioterapii na ośrodkowy układ nerwowy lub w przypadku nieziarniczego chłoniaka do leczenia chirurgicznego resekcji/weryfikacji pozostałej po chemioterapii resztki guza. Intensywność leczenia uzależniona jest od rodzaju nowotworu, stadium zaawansowania choroby i grup ryzyka. Jednak u większości dzieci stosuje się intensywną chemioterapię wielolekową, zawierającą w jednej kuracji minimum 2 leki przeciwnowotworowe, częściej 3 lub 4.

Taki sposób leczenia jest stosowany z akceptowalną tolerancją. Dzieci na ogół nie są obciążone przewlekłymi schorzeniami, co obserwuje się u dorosłych, którzy znacznie gorzej tolerują wielolekową chemioterapię. Wyniki leczenia chorób nowotworowych różnią się u dzieci i dorosłych. Aktualnie u ponad 80 proc. dzieci uzyskuje się trwałe wyleczenie. U dorosłych sięgają niewiele ponad 50 proc.

Należy podkreślić, że dzieci z chorobą nowotworową w Polsce leczone są zgodnie z aktualną wiedzą i protokołami międzynarodowymi lub krajowymi, zaakceptowanymi przez Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej.

Nowotwory u dzieci - opieka po przebytej chorobie

Dzieci po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym powinny pozostawać pod ścisłą opieką onkologa dziecięcego. Należy monitorować ich stan zdrowia pod kątem nawrotu raka, a także dolegliwości powstałych na skutek choroby i stosowanego leczenia przeciwnowotworowego — radioterapii, chemioterapii i chirurgii. Dotyczyć one mogą jednego lub wielu narządów, a stopień ich uszkodzenia jest często związany z intensywnością leczenia i kojarzeniem wyżej wymienionych metod. Obecność i ciężkość odległych następstw ma ogromny wpływ na stan zdrowia i jakość życia ozdrowieńca. Największy problem pojawia się wtedy, gdy dziecko koń- czy 18. rok życia i przechodzi pod opiekę „dorosłej” medycyny. Nie ma dobrze zorganizowanego systemu opieki zdrowotnej nad ozdrowieńcami. Opieka ta powinna być wielodyscyplinarna uwzględniająca zarówno problemy medyczne, jak i psychospołeczne.

Podsumowanie

Na ostateczny wynik leczenia w nowotworach u dzieci wpływa wiele czynników, m.in. stadium zaawansowania choroby. Kierując się zasadą, że wcześnie wykryty nowotwór daje szansę na pełne wyleczenie, konieczne są działania edukacyjne o objawach i diagnostyce najczęstszych nowotworów u dzieci i młodzieży — nie tylko wśród lekarzy, ale także wśród dzieci, szczególnie młodzieży oraz ich rodziców.

Wczesne objawy nowotworów u dzieci - przypadki kliniczne

Przypadek 1

6-miesięczna dziewczynka wychowywana przez samotną matkę. W wywiadzie: w wieku 2. miesięcy hospitalizowana w szpitalu rejonowym z powodu infekcji górnych dróg oddechowych i zakażenia układu moczowego. W trakcie hospitalizacji była obserwowana kardiologicznie. Wykonano także USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej, w których nie uwidoczniono zmian. Gdy dziewczynka skończyła 5. miesięcy, zauważono: zasinienie pod lewym okiem, stopniowo powiększające się, oraz zmianę usposobienia dziecka, które stało się bardziej drażliwe. Podczas konsultacji okulistycznej i laryngologicznej nie stwierdzono przyczyny wymienionych objawów. Pacjentka została skierowana do szpitala wojewódzkiego z podejrzeniem zespołu dziecka krzywdzonego. Tam wykonano jej USG jamy brzusznej, które uwidoczniło w lewej okolicy zaotrzewnowej niejednorodną masę, ze zwapnieniami, o wymiarach 30 x 32 mm, w wątrobie liczne zmiany ogniskowe z hypoechogennymi otoczkami. Podejrzewano zmiany przerzutowe. Ostatecznie rozpoznano neuroblastoma w IV stadium zaawansowania z przerzutami do szpiku, kości, wątroby.

Przypadek 2

8-miesięczny chłopiec z prawidłową masą urodzeniową. 33-letnia matka leczona w dzieciństwie z powodu zeza, niedowidzenie oka prawego. Ojciec 36 lat, zdrowy. Siostra, 10 lat, zez zbieżny oka lewego, stan po leczeniu operacyjnym, niedowidzenie tego oka. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych nieobciążony. U chłopca od okresu noworodkowego łzawienie i ropienie obu oczu. Leczony w poradni D. Otrzymywał miejscowo antybiotyki i leki przeciwzapalne. Po 3 miesiącach nieskutecznego leczenia pobrano wymaz z worka spojówkowego oka lewego, w którym uwidoczniono Streptococcus sp. Zastosowano ogólne leczenie antybiotykiem. U chłopca od okresu noworodkowego obserwowano również zez zbieżny obojga oczu — stwierdzono rodzinne występowanie zeza. W 6. tygodniu życia chłopca matka zauważyła nieprawidłowy odblask w źrenicy lewego oka. W 7. miesiącu życia dziecka zaobserwowano powiększenie się gałki ocznej. Chłopiec został skierowany do Kliniki Okulistyki IPCZD, gdzie rozpoznano obustronną postać siatkówczaka (retinoblastoma).

Przypadek 3

Chłopiec, lat 13. W lutym pojawiły się pierwsze objawy w postaci porannych wymiotów. Matka zgłosiła się z chłopcem do pediatry, który zlecił posiew stolca i badania w kierunku robaczyc. Rozpoznano lambliozę. Dziecko było leczone kilkakrotnie farmakologicznie, bez efektu. W lipcu objawy nasiliły się. Chłopiec wymiotował zarówno rano, jak i w ciągu dnia. W związku z tym był hospitalizowany w Klinice Pediatrycznej Szpitala UM z podejrzeniem refluksu żołądkowo-przełykowego. Wykonano gastroskopię, która nie ujawniła żadnych zmian. Pacjent został wypisany do domu, ale ze względu na brak poprawy ponownie go hospitalizowano w tym samym ośrodku.

Wykonano:

• badanie pH-metryczne (nie potwierdzono istnienia patologicznego kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego),
• Bilitec 2000 (zapis 24-godzinnego monitorowania bilirubiny w okolicy podwpustowej żołądka potwierdził istnienie patologicznego refluksu dwunastniczo-żołądkowego),
• badanie elektrogastrograficzne (zapis czynności mioelektrycznej żołądka w granicach normy).

Rozpoznano refluks dwunastniczo-żołądkowy, otyłość, bóle głowy i zalecono kontrolę w poradni gastrologicznej i endokrynologicznej. Zaordynowano dietę niskokaloryczną i ubogoantygenową oraz leki: omeprazol, trimebutynę, rutozyd i magnez. W razie utrzymywania się bólów głowy zalecono ponowny kontakt ze szpitalem. W październiku znów nasiliły się wymioty, którym towarzyszyły bóle głowy. Po trzech tygodniach podjęto decyzję o konieczności ponownej hospitalizacji w Klinice Pediatrycznej Szpitala UM. Wykonano:

• EKG — zapis w granicach normy,
• badanie kału na jaja pasożytów (wynik ujemny),
• testy skórne z alergenami pokarmowymi i wziewnymi (bez zmian),
• RTG czaszki — bez zmian patologicznych,
• USG jamy brzusznej (bez zmian),
• konsultacja neurologiczna — bez odchyleń w badaniu neurologicznym,
• konsultacja rehabilitacyjna — zlecono ćwiczenia ogólnousprawniające,
• konsultacja okulistyczna — astygmatyzm, dno oka prawidłowe,
• konsultacja psychologiczna — istnieją czynniki psychologiczne (rozpoczęcie nauki w szkole), które mogą mieć wpływ na powstanie objawów somatycznych u chłopca,
• konsultacja laryngologiczna (bez zmian).

4 listopada (9 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów) w tomografii komputerowej mózgu stwierdzono: w rzucie robaka móżdżku nieprawidłowa hiperdensyjna masa bez wzmocnienia kontrastowego. Opisywana zmiana uciska i przemieszcza do przodu i ku górze komorę IV, z wtórnym wodogłowiem. Wymiary guza 39 x 33,7 x 27 mm. Rozpoznano rdzeniaka płodowego (medulloblastoma).

Przypadek 4

14-letnia pacjentka od sierpnia skarży się na stopniowe powiększanie się obwodu brzucha, co zataiła przed mamą. We wrześniu zauważyła kolejne objawy w postaci zaparć i braku miesiączki (PM — lipiec, OM — sierpień). W szkole uznano, że dziewczyna może być w ciąży i skierowano wniosek do kuratora o ograniczenie praw rodzicielskich. Po 3 tygodniach pediatra skierował dziewczynę do ginekologa. Na oddziale ginekologiczno-położniczym szpitala rejonowego podczas badania przedmiotowego uwidoczniono guz wypełniający całą jamę brzuszną. W USG jamy brzusznej stwierdzono guz o charakterze lito-torbielowatym wypełniający całą jamę brzuszną. Rozpoznano nowotwór germinalny (dysgerminoma) jajnika.

Przypadek 5

U 11-letniego chłopca od lutego pojawiły się następujące objawy:

• ból oka i ucha lewego,
• niedosłuch lewostronny,
• chrapanie,
• ból zębów,
• okresowe krwawienie z nosa,
• bóle głowy.

Laryngolog, do którego zgłosił się chłopiec, rozpoznał przewlekłe zapalenie zatok, ucha środkowego i lewego oraz wdrożył odpowiednie leczenie. W lutym, z powodu uporczywych bólów głowy, wykonano u chłopca TK mózgu, w której nie uwidoczniono zmian patologicznych. Konsultacja neurologiczna i okulistyczna również nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Wykonano fiberoskopię przewodów nosowych, która ujawniła brak drożności lewego przewodu nosowego. Po stronie lewej uwidoczniono tkankę wypełniającą nosogardło. Chłopiec został skierowany do Kliniki Otolaryngologii w Warszawie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• obustronnie powiększone węzły chłonne szyjne,
• opadnięcie powieki oka lewego,
• obrzęk lewego policzka.

W ciągu kolejnych dni pobytu (7 dni) szybko pogarszał się stan pacjenta; wystąpiły:

• anizokoria,
• problemy z oddychaniem,
• sączenie i podkrwawianie z nosa,
• porażenie nerwu VII,
• wymioty.

NMR twarzoczaszki i TK mózgu z oknem kostnym, wykonane pod koniec marca, ujawniły: guz w obrębie nosogardła i gardła środkowego o wymiarach 6 x 3,5 x 6 cm, niszczący podstawę czaszki, boczną część stoku i część piramidy jamy czaszki; zatoki jamiste wtopione w masę guza, wyrostek sutkowaty i jama bębenkowa wypełnione płynem. Biopsja guza przewodu nosa ujawniła mięsaka z mięśni prążkowanokomórkowych (rhabdomyosarcoma — mięsak nosogardła).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szansa na zwiększenie wyleczalności ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci