Ważna jest ciężkość przebiegu zakażenia wirusowego dróg oddechowych

Ewa Biernacka
opublikowano: 24-02-2021, 16:16

Najnowsze rekomendacje postępowania diagnostyczno-leczniczego w zakażeniach dróg oddechowych w czasie pandemii COVID-19 omawia dr hab. n. med. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Co roku w okresie jesienno-zimowym mamy do czynienia ze znacznym wzrostem zapadalności na infekcje, głównie wirusowe, dróg oddechowych. „Najczęściej rozpoznawane są: przeziębienia, ostre zapalenie śluzówki nosa i zatok przynosowych, ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, ostre podgłośniowe zapalenie krtani, ostre zapalenie oskrzelików, oskrzeli i płuc, choroba rzekomogrypowa, grypa i COVID-19” — wymienia dr hab. Ernest Kuchar.

Dylematy diagnostyczne lekarzy w roku pandemii są duże, chociażby z powodu liczby zakażeń dróg oddechowych wywołanych przez nowego koronawirusa.
iStock

Zakażenia górnych dróg oddechowych - identyfikacja pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby

Obecnie w diagnostyce infekcji dróg oddechowych lekarze muszą wśród czynników etiologicznych uwzględniać również nowego koronawirusa SARS-CoV-2. „Wprawdzie na podstawie danych klinicznych trudno jednoznacznie określić, czy przyczyną zakażenia jest koronawirus, wirus grypy, paragrypy czy adenowirus, nie zmienia to jednak postępowania. Niezależnie od pochodzenia i umiejscowienia infekcji, celem lekarza konsultującego pacjenta podczas teleporady lub wizyty w gabinecie powinno być określenie jego stanu ogólnego i prawdopodobieństwa jego pogorszenia. Istotne jest rozpoznanie pacjentów z ciężkim przebiegiem zakażenia lub z czynnikami ryzyka takiego niepomyślnego rozwoju choroby” — zwraca uwagę specjalista chorób zakaźnych.

W kilkustopniowym algorytmie postępowania, opisanym w najnowszych rekomendacjach, chodzi przede wszystkim o nieprzeoczenie objawów alarmowych. Zdecydowana większość zakażeń dróg oddechowych przebiega łagodnie a nawet bezobjawowo. Objawy większości tych chorób są podobne:

  • katar,
  • ból gardła,
  • złe samopoczucie,
  • osłabienie i gorączka, które wymagają jedynie leczenia objawowego.

„Jednak dylematy diagnostyczne lekarzy w roku pandemii są duże, chociażby z powodu liczby zakażeń dróg oddechowych wywołanych przez nowego koronawirusa. Objawy czy nieprawidłowości stwierdzane w badaniu fizykalnym, jak: zmiany osłuchowe, w tym, świsty, furczenia, trzeszczenia, wydłużony wydech, przyspieszony oddech w stosunku do prawidłowych wartości (u dzieci zależnie od wieku), czyli liczby oddechów na minutę” mogą towarzyszyć właściwie wszystkim zakażeniom wirusowym — przypomina specjalista.

COVID-19 i grypa dominują

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego — Państwowego Zakładu Higieny, w 2019 r. zgłoszono ponad 2 mln przypadków podejrzeń i potwierdzonych zachorowań na grypę. „W 2020 r. (dane z 15.12) było 1 147 446 potwierdzonych przypadków zakażeń SARS-CoV-2; w tym czasie na grypę i choroby grypopodobne zachorowało 3 mln osób. To oznacza, że w populacji polskiej jednym z najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń dróg oddechowych stał się nowy koronawirus” — stwierdza dr hab. Ernest Kuchar.

Dlatego w czasie wciąż panującej pandemii — ze względu na dane epidemiologiczne — trzeba w diagnostyce brać pod uwagę głównie COVID-19 i grypę. „Zwłaszcza że dysponujemy lekiem przeciwgrypowym — oseltamiwirem, a w przypadku ciężkiego przebiegu COVID-19 — lekiem przeciwwirusowym remdesiwirem, zastrzeżonym do leczenia szpitalnego” — dodaje specjalista.

Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych - typowe objawy infekcji

Najbardziej charakterystyczne dla zakażeń wirusowych jest zajęcie całych dróg oddechowych: gardła, nosa, czasami także spojówek i krtani (zapalenie spojówek lub chrypka uchodzą za objawy swoiste dla zakażeń wirusowych). Tradycyjnie, rozpoznanie określa dominująca dolegliwość.

„Jeśli pojawia się gorączka, to z reguły nagle i utrzymuje się przez maksymalnie 3-4 dni. Zaleca się stosowanie leków przeciwgorączkowych (najskuteczniejsze są niesteroidowe leki przeciwzapalne, przede wszystkim ibuprofen lub paracetamol) w przypadku gorączki (>38,5 st. C) i złego samopoczucia. Infekcja wirusowa rozwija się etapami. Jeżeli pacjent choruje ciężej niż przy przeziębieniu, ma silne bóle stawowo-mięśniowe, dreszcze, osłabienie — wyraźnie bardziej nasilone niż przeciętne, w pierwszej kolejności trzeba myśleć o grypie (jest i zawsze była przyczyną kilkunastu tysięcy hospitalizacji rocznie) i COVID-19. Te dwa wirusy są bowiem bardziej zjadliwe i częściej wywołują zakażenia o ciężkim przebiegu. Nowy koronawirus ma 2-procentową śmiertelność, czyli wielokrotnie większą niż grypa, ze wskaźnikiem śmiertelności ocenianym na 0,1 proc. Jednak leczenie przyczynowe — przeciwwirusowe — jest wyjątkiem, nie regułą” — wyjaśnia dr hab. Kuchar.

Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych - kiedy wskazane skierowanie do szpitala

W przebiegu choroby grypopodobnej, zakażenia SARS-CoV-2 czy grypy mogą w wywiadzie (podczas teleporady) czy w badaniu przedmiotowym pojawić się objawy alarmowe w postaci zaburzeń świadomości, niewydolności oddechowej lub sercowo-krążeniowej.

„Stwierdzenie ich obecności powinno skłonić lekarza do pilnego skierowania pacjenta do szpitala. Chodzi przede wszystkimi o: zaburzenia świadomości, duszność lub zwiększony wysiłek oddechowy, płytki oddech, objawy zwiększonego oporu w drogach oddechowych, retrakcje (zaciąganie, uruchomienie mięśni dodatkowych), cechy centralizacji lub niewydolności krążenia, a także o bardzo szybką akcję serca czy obniżoną saturację krwi mierzoną pulsoksymetrem. Ocena stanu ogólnego i dolegliwości alarmowe są uniwersalne, niezależnie od etiologii zakażenia dróg oddechowych” — przypomina ekspert.

Lekarz podczas wizyty stacjonarnej ma za zadanie odpowiedzieć sobie na pytania: czy jest wskazanie wykonanie u pacjenta badań w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 czy wirusem grypy, wykonanie badań dodatkowych, zlecenie antybiotykoterapii czy też skierowanie chorego do szpitala.

Zakażenia górnych dróg oddechowych - schemat postępowania

Streszczając najnowsze Rekomendacje, opracowane przez ekspertów polskich towarzystw naukowych: pediatrycznego, wakcynologii, pneumonologii dziecięcej i medycyny rodzinnej, „których celem jest wskazanie/zaproponowanie optymalnej ścieżki diagnostyczno-leczniczej w zakażeniach dróg oddechowych”, dr hab. Ernest Kuchar wypunktowuje niezbędne zasady:

  1. Oparcie postępowania w ostrych zakażeniach dróg oddechowych, niezależnie - od ich etiologii, na ocenie stanu ogólnego pacjenta oraz zidentyfikowanych czynnikach ryzyka ciężkiego przebiegu.
  2. W każdym przypadku zakażenia dróg oddechowych, niezależnie od ciężkości przebiegu, w czasie pandemii COVID-19 jako czynnik etiologiczny należy brać pod uwagę SARS-CoV-2 oraz grypę.
  3. W przypadku dominujących objawów ogólnych — wysokiej gorączki, bólów mięśniowo-stawowych, dreszczy, osłabienia, bólów głowy — należy w pierwszej kolejności podejrzewać grypę i COVID-19.
  4. Występujące zaburzenie węchu i smaku istotnie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia SARS-CoV-2.
  5. Podczas konsultacji telefonicznej podstawowym zadaniem jest ustalenie stanu ogólnego pacjentów, by wykryć potrzebujących szybkiej pomocy. Konieczne jest też zidentyfikowanie objawów osiowych, zwłaszcza chorób wieku dziecięcego, które mogą wymagać antybiotykoterapii, jak np. paciorkowcowe zapalenie gardła czy ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego.
  6. Należy edukować pacjentów w zakresie podstaw oceny parametrów życiowych: częstości oddechów, akcji serca, oceny świadomości, ewentualnie saturacji tlenem krwi obwodowej z użyciem pulsoksymetru.
  7. Łagodnie przebiegające zakażenia SARS-CoV-2 należy leczyć objawowo, podobnie jak inne zakażenia wirusowe dróg oddechowych. Podawanie antybiotyków jest błędem. Jedynym zakażeniem dróg oddechowych, w którym możliwe jest leczenie przeciwwirusowe w warunkach ambulatoryjnych, jest grypa. Leczenie oseltamiwirem — terapeutycznie przez 5 dni — należy zastosować u chorych dorosłych z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy lub z ciężkim przebiegiem grypy.

Wśród podstawowych metod leczenia objawowego zakażeń górnych dróg oddechowych dr hab. Ernest Kuchar wskazuje na: nawodnienie, leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, leki przeciwzapalne, także pochodzenia roślinnego, leki wykrztuśne i mukolityczne, glikokortykosteroidy podawane w nebulizacji w podgłośniowym zapaleniu krtani oraz leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa o działaniu udrażniającym nos. W ostrym zapaleniu oskrzeli nie zaleca się rutynowego stosowania leków rozszerzających oskrzela (beta2-mimetyków lub cholinolityków).

E. Kuchar, M. Karlikowska-Skwarnik, L. Szenborn, T. Jackowska, Z. Doniec, A. Mastalerz-Migas, Rekomendacje postępowania w ostrych zakażeniach dróg oddechowych u dzieci w czasie pandemii SARS-CoV-2 dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS COVID. Fam med. Prim Care Rev 2021; 23(1).

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.