Wada zastawki nie musi wykluczać ze sportu

Poprzednie europejskie wytyczne w tym zakresie ukazały się ponad dekadę temu. „Od tamtej pory przybyło jednak badań na temat wpływu wysiłku fizycznego, także intensywnego, na układ sercowo-naczyniowy u osób z wadami serca. Przybyło również danych z rejestrów. W efekcie wytyczne zaktualizowano i najogólniej można powiedzieć, że tegoroczna edycja jest bardziej liberalna niż poprzednia. Przesłanie, które płynie z dokumentu jest jasne: należy być ostrożnym przy wykluczaniu pacjenta z aktywności sportowej” — wskazuje prof. Łukasz Małek.

Według tego kardiologa, w piśmiennictwie naukowym nie brakuje dowodów, że z wieloma, nawet umiarkowanymi wadami, można dalej uprawiać sport, oczywiście przy odpowiedniej kontroli i wykluczeniu pewnych czynników ryzyka. „Co więcej, nawet osoby z ciężkimi wadami serca mogą znaleźć sport, który będą mogły bezpiecznie uprawiać. Przykładowo, jeszcze do niedawna pacjenci z kardiomiopatią przerostową słyszeli często od lekarzy, że jakikolwiek wysiłek fizyczny jest u nich niewskazany. W efekcie chorzy z tym rozpoznaniem bardzo często borykają się z otyłością i jej powikłaniami” — podkreśla prof. Małek.

Zastawkowa choroba serca - niemała skala problemu

Zastawkowa choroba serca jest zwykle związana z procesem zwyrodnieniowym, wynikającym ze starzenia się organizmu. Problem o takiej etiopatogenezie dotyczy najczęściej osób po 40. roku życia. Jednocześnie, dzięki upowszechnieniu obrazowych badań diagnostycznych, powiększa się grupa młodszych osób ze stwierdzonymi wrodzonymi wadami zastawek. „Nierzadko są to odkrycia przypadkowe, bo np. pacjent miał wykonane ECHO serca przed maratonem. I nawet jeśli wada jest bezobjawowa, rodzi pytanie o uprawianie sportu wyczynowego i dopuszczalny poziom wysiłku fizycznego podczas ćwiczeń rekreacyjnych” — zauważa ekspert.

Autorzy wytycznych zwracają uwagę, że chociaż w populacji ogólnej opisano naturalny przebieg wielu chorób zastawkowych, to wciąż niewiele wiadomo na temat potencjalnego wpływu przewlekłej i intensywnej aktywności fizycznej na zastawki i kondycję serca. Dlatego wytyczne w dużej mierze oparto się na doświadczeniu klinicznym i opiniach ekspertów.

Wytyczne nie tylko dla zawodowych sportowców

Wytyczne, które przygotowane zostały przez specjalistów zrzeszonych w Sekcji Kardiologii Sportowej Europejskiego Stowarzyszenia Kardiologii Prewencyjnej (EAPC), dotyczą sportowców wyczynowych, ale nie tylko zawodowców. Powstały w ślad za ubiegłorocznymi zalecaniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w zakresie kardiologii sportowej i aktywności fizycznej osób z problemami sercowo-naczyniowymi.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Aktywność fizyczna osób z problemami kardiologicznymi - wytyczne ESC

„Omawiane wytyczne dotyczą także, a może przede wszystkim coraz liczniejszej grupy amatorów, którzy wyczynowo uprawiają sport, np. biegają w maratonach, trenują do triathlonu, oddają się z pasją kolarstwu. To osoby, które trenują kilka godzin tygodniowo, systematycznie, a trening zawiera elementy intensywnego wysiłku. Autorzy wytycznych zwracają uwagę, że osoby w średnim wieku i starsze stanowią do 40 proc. uczestników imprez o charakterze masowo-wytrzymałościowym i znaczna część będzie miała bezobjawową wadę zastawkową” — wskazuje prof. Małek.

Wytyczne są zatem cennym kompendium najnowszej wiedzy opartej na Evidence Base Medicine, przeznaczonym dla lekarzy, którzy w swojej pracy mają do czynienia z pacjentami aktywnymi fizycznie, np. dla orzeczników, kardiologów, kardiologów sportowych. Temat jest niezwykle ważny, ponieważ zwiększone obciążenie serca podczas wysiłku może przyspieszyć dysfunkcję zastawek, powodując niekorzystną przebudowę serca, nadciśnienie płucne i większą skłonność do wystąpienia arytmii. W wytycznych dyscypliny sportowe podzielono na cztery grupy: sporty zręcznościowe, siłowe, mieszane i wytrzymałościowe. Zaproponowany podział został oparty na wpływie, jaki konkretna aktywność fizyczna wywiera na układ krążenia, np. tętno, ciśnienie krwi, przebudowę mięśnia sercowego.

„W codziennej praktyce lekarze najczęściej mają do czynienia z wadami zastawek: mitralnej i aortalnej. Istotne wady zastawki trójdzielnej są rzadziej spotykane” — zauważa prof. Małek.

Ograniczenia w uprawianiu sportu zależne od wielkości wady zastawki

Patologia najczęściej może się pojawić na skutek nabytej degeneracji zastawki albo towarzyszyć dwupłatkowej zastawce aortalnej (BAV), która występuje u 1-2 proc. populacji. „To wada często bezobjawowa, bez konsekwencji dla układu krążenia i ogólnego dobrostanu. Niemniej u części pacjentów wraz z upływem lat może dochodzić do szybszej degeneracji płatków, zwężenia zastawki i/lub poszerzenia aorty wstępującej. Wtórnie może też pojawić się niedomykalność zastawki. W wytycznych podkreślono, że w przypadku łagodnej wady zastawki aortalnej nie ma żadnych ograniczeń do uprawiana sportu, pod warunkiem że nie występują dodatkowe czynniki ryzyka” — komentuje kardiolog sportowy.

Im większa wada, tym większe ograniczenia w zakresie aktywności fizycznej. W przypadku wady umiarkowanej dopuszczalny jest wysiłek o umiarkowanym natężeniu, przy wykluczeniu dodatkowych czynników ryzyka.

„W takiej sytuacji bezwzględnie wskazana jest ocena wydolności pacjenta, sprawdzenie ciśnienia krwi w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, ocena funkcji lewej komory, wykluczenie zaburzeń rytmu serca. Jeżeli dodatkowe czynniki ryzyka nie występują, to możliwy jest trening z tętnem nie większym niż 80 proc. tętna maksymalnego. Wartość tę dla każdego pacjenta wylicza się indywidualnie, można do tego użyć prostego wzoru: 220 (tętno maksymalne) minus wiek pacjenta. Na przykład dla osoby w wieku 40 lat indywidualne tętno maksymalne będzie zatem wynosiło 180 bpm, a trening na poziomie 80 proc. HR max. będzie oznaczał tętno oscylujące w granicach 144 uderzeń na minutę” — wyjaśnia prof. Małek.

Personalizowane poziomy intensywności wysiłku

Przy wadach ciężkich dopuszczalny jest wysiłek lekki (HR poniżej 65 proc. maksymalnego). „W praktyce daje to możliwość spacerowania, ale też gry, np. w golfa, kręgle, bilard. Co kluczowe, nawet ciężka wada zastawkowa daje pewne możliwości uprawiana regularnej aktywności fizycznej, co należy pacjentowi uświadomić. Brak aktywności fizycznej może bowiem przynieść dużo większe szkody dla układu krążenia i całego organizmu niż odpowiednio dobrana aktywność fizyczna ze spersonalizowanym poziomem intensywności” — podkreśla prof. Łukasz Małek i dodaje, że u pacjentów, którzy z powodu ciężkości wady wymagają naprawy lub wymiany chorej zastawki, po leczeniu operacyjnym możliwy jest powrót do umiarkowanego uprawiania sportu.

„Podobne zasady dotyczą w praktyce większości wad zastawkowych (patrz rycina 2). Nieco lepiej przez organizm tolerowane są niedomykalności zastawek niż stenozy. Przy umiarkowanym zwężeniu zastawki należy ograniczyć intensywny wysiłek. Z kolei np. w niedomykalności mitralnej, nawet umiarkowanej, można często uprawiać wszystkie sporty. Śladowe niedomykalności zastawek ma mnóstwo osób, co nie rodzi dla pacjenta praktycznie żadnych konsekwencji” — mówi prof. Małek.

Ogólne zalecenia dotyczące monitorowania chorób zastawkowych serca precyzują, jak często wskazana jest kontrola w zależności od zaawansowania wady. W przypadku ciężkich wad ponowna ocena powinna mieć miejsce co 3-6 miesięcy, w przypadku wady umiarkowanej — raz w roku, a łagodnej — raz na dwa lata.

RYCINA 1: Klasyfikacja dyscyplin sportowych: zręcznościowe, siłowe, mieszane, wytrzymałościowe

RYCINA 2: Zalecenia dla bezobjawowych sportowców z zastawkową wadą serca dotyczące uprawiania sportu wyczynowego