Czy istnieje związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a chorobą nowotworową?

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz:

O związku pomiędzy obydwiema chorobami świadczą m.in. opublikowane w 2021 r. wyniki badania przeprowadzonego przez Wang i wsp., dostarczające jednoznacznych dowodów, że chorzy z chorobą nowotworową w wywiadzie mają znamiennie wyższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z populacją ogólną Stanów Zjednoczonych.

Obok rosnącej częstości występowania obydwu chorób w społeczeństwach, istnieje kilka powodów, dla których zagadnienie to nabrało szczególnego znaczenia:

• leczenie przeciwnowotworowe jest częstą przyczyną rozwoju nadciśnienia tętniczego de novo lub nasila stopień ciężkości już istniejącego nadciśnienia;
• wzrost ciśnienia tętniczego w czasie terapii przeciwnowotworowej jest czynnikiem prognostycznym skutecznego leczenia nowotworu;
• leczenie obydwu stanów chorobowych napotyka niekiedy na odrębności, wynikające z interakcji pomiędzy lekami hipotensyjnymi oraz przeciwnowotworowymi lub stosowanymi w postępowaniu wspomagającym (np. niektóre leki przeciwwymiotne).

Kardioonkologia i onkohipertensjologia jako nowe dziedziny medycyny

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski:

Istnieją podstawy, aby uznać kardioonkologię oraz onkohipertensjologię za nowe specjalności, wymagające ścisłej współpracy kardiologa, hipertensjologa i onkologa. Celem pracy takiego zespołu jest zaplanowanie optymalnego postępowania z chorym kardiologicznym, u którego jest rozważane włączenie terapii przeciwnowotworowej o potencjalnym działaniu kardiotoksycznym. W odległej obserwacji szczególnie ważne są prewencja i wczesne wykrycie powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, wynikających z niekorzystnego działania leków stosowanych u chorych na nowotwory.

Do omawianego zagadnienia ustosunkowują się obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH, 2018) oraz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT, 2019). Obydwa dokumenty przedstawiają ogólne zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym u chorych na nowotwory z uwzględnieniem odrębności wynikających z prowadzonego leczenia przeciwnowotworowego. Na odnotowanie zasługuje również obszerna monografia „Hipertensjologia. Nadciśnienie tętnicze w chorobie nowotworowej” pod redakcją K.J. Filipiaka, F.M. Szymańskiego i S. Szmita (Via Medica, 2019), szeroko omawiająca zwłaszcza aspekty kliniczne tej problematyki.

Leki stosowane w chorobie nowotworowej, szczególnie preparaty o działaniu antyangiogennym, powodują rozwój nadciśnienia tętniczego aż u 11-45 proc. chorych, wśród których wysoki odsetek (do 20 proc.) wykazuje ciężkie i oporne nadciśnienie tętnicze. Interesujące są najnowsze badania kliniczne, wskazujące, że u osób poddawanych leczeniu przeciwnowotworowemu można wyodrębnić czynniki o istotnym znaczeniu rokowniczym. Jednym z nich jest rozwój nadciśnienia tętniczego w toku stosowania preparatów antyangiogennych.

Metaanaliza Liu i wsp. (obejmująca 22 badania i łącznie 4461 chorych) wykazała, że, paradoksalnie, szybki rozwój nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza ciężkiego, jest istotnym czynnikiem prognostycznym lepszego rokowania pacjentów z chorobą nowotworową. Dotyczy to szczególnie chorych otrzymujących leki o działaniu antyangiogennym (m.in. sunitinib). Do wzrostu ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów prowadzi szereg czynników patogenetycznych — dochodzi do uszkodzenia ściany naczyniowej z następowym upośledzeniem wytwarzania tlenku azotu i nasileniem stresu oksydacyjnego, zmniejszenia liczby naczyń mikrokrążenia oraz rozwoju niewydolności nerek.

Niezależnie od rozwoju nadciśnienia tętniczego, również podwyższona spoczynkowa częstotliwość rytmu serca stanowi ważny czynnik rokowniczy u chorych na nowotwory. Anker i wsp. z Uniwersytetu Charité w Berlinie wykazali w obserwacji odległej u pacjentów z rakiem trzustki, płuca oraz jelita grubego, że podwyższona spoczynkowa częstotliwość rytmu serca stanowi niekorzystny, niezależny czynnik ryzyka zgonu.

Serce — „ofiara” terapii przeciwnowotworowej

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski:

Jednym z najpoważniejszych działań niepożądanych terapii przeciwnowotworowej jest jej kardiotoksyczność. Obserwuje się ją zwłaszcza podczas stosowania wielolekowej chemioterapii z udziałem antracyklin oraz radioterapii u chorych z wcześniej obecnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Historia naturalna uszkodzenia mięśnia serca może obejmować umiarkowany rozwój dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory bez odległych następstw klinicznych aż do rozwoju ciężkiej kardiomiopatii oraz niewydolności serca. Dlatego postuluje się rolę kardiologa lub hipertensjologa w możliwie najwcześniejszym wykrywaniu uszkodzenia mięśnia lewej komory serca, a zwłaszcza podjęcie działań profilaktycznych oraz intensywnego postępowania farmakologicznego w przypadku ujawnienia się kardiotoksyczności.

Podkreśla się szczególne znaczenie leków o działaniu kardioprotekcyjnym, w szczególności inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów. Należy odnotować również obserwacje kliniczne wskazujące na korzystne działanie beta-adrenolityków o własnościach wazodylatacyjnych (np. nebiwololu).

Z punktu widzenia praktyki lekarskiej dużą przydatnością w monitorowaniu kardiotoksycznego oddziaływania leków stosowanych u chorych na nowotwory posiada badanie echokardiograficzne z uwzględnieniem oceny globalnego odkształcenia podłużnego (GLS). Wartość tego parametru, przekraczająca 15 proc. względnego obniżenia wartości GLS względem wartości wyjściowej, może odzwierciedlać wczesne uszkodzenie mięśnia lewej komory serca.

W zasadach postępowania w nadciśnieniu tętniczym u chorych na nowotwory należy dążyć do monitorowania terapii opierając się na prowadzonych przez chorego pomiarach pozagabinetowych, a zwłaszcza całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego lub/i wykonywaniu pomiarów domowych.

Interakcje leków w onkologii klinicznej

Dr hab. n. med. Jakub Kucharz:

Prowadząc leczenie onkologiczne, należy bezwzględnie pamiętać o wysokim odsetku pacjentów, u których występują choroby współistniejące. Na przykład szacuje się, że ponad 50 proc. pacjentów leczonych z powodu raka gruczołu krokowego cierpi na choroby układu sercowo-naczyniowego. Jest to niewątpliwie związane z wzrastającą wraz z wiekiem zapadalnością zarówno na schorzenia kardiologiczne, jak i nowotwory złośliwe. Dodatkowo trzeba podkreślić, iż część leków onkologicznych — zarówno cytotoksycznych, jak i ukierunkowanych molekularnie — może prowadzić do wystąpienia lub zaostrzenia szeregu schorzeń, w tym kardiologicznych. W konsekwencji może zachodzić konieczność modyfikacji lub intensyfikacji leczenia internistycznego.

W związku z tym, niezmiernie istotną kwestią pozostają interakcje leków onkologicznych z lekami przyjmowanymi z innych powodów. Pod uwagę należy brać zarówno interakcje farmakokinetyczne (przede wszystkim związane z metabolizmem leków przez cytochrom P450 oraz ich transportem przez glikoproteinę P), jak i farmakodynamiczne (przede wszystkim wpływ na wydłużenie odstępu QTc). W przypadku włączania leków o takim potencjale trzeba każdorazowo sprawdzić ryzyko wystąpienia istotnych klinicznie interakcji.

Grupą leków, na którą warto zwrócić szczególną uwagę, są coraz częściej stosowane u chorych na nowotwory złośliwe bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC). Wchodzą one w interakcje farmakokinetyczne z lekami ukierunkowanymi molekularnie, stosowanymi w leczeniu chorych na raka nerkowokomórkowego, czerniaki, niedrobnokomórkowego raka płuca oraz bardzo często wykorzystywanym w leczeniu wspomagającym — deksametazonem.

Jak postępować w nadciśnieniu tętniczym u chorego na nowotwór

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz:

Podkreśla się, że u osób leczonych onkologicznie, zarówno z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, jak i z nadciśnieniem tętniczym, konieczne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego w celu jak najwcześniejszego wykrycia jego wzrostu. Dlatego pomiar RR jest zalecany podczas każdej wizyty u onkologa. Chorzy na nowotwory, u których w toku terapii rozwija się nadciśnienie tętnicze lub następuje wzrost RR powyżej 20 mm Hg względem wartości wyjściowych, powinni rozpocząć lub zoptymalizować leczenie hipotensyjne.

Aby uniknąć rozwoju powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, leczenie nadciśnienia tętniczego powinno być prowadzone intensywnie. Należy dążyć do osiągnięcia współcześnie zalecanych docelowych wartości RR (120-129/70-79 mm Hg w wieku młodym i średnim oraz 130-139/70-79 mm Hg w wieku podeszłym i bardzo podeszłym).

W podejściu do chorego onkologicznego warto również podkreślić dużą rolę leczenia niefarmakologicznego, a zwłaszcza racjonalnego zwiększenia aktywności fizycznej. Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazują na znaczący, korzystny wpływ różnych programów ćwiczeń fizycznych. Polepszają one jakość życia, obniżają ogólny poziom stresu oraz stopień nasilenia depresji, zmniejszają liczbę i nasilenie objawów ubocznych, notowanych w czasie leczenia przeciwnowotworowego.

Jakkolwiek istnieje bardzo mało badań wskazujących na przewagę jakiejkolwiek grupy leków hipotensyjnych w terapii chorych na nowotwory, ogólne zasady leczenia nadciśnienia tętniczego nie powinny odbiegać od przedstawionych w wytycznych ESC/ESH 2018 oraz PTNT 2019.

Jak już wspomniano, m.in. ze względu na wysoką skuteczność hipotensyjną i działanie kardioprotekcyjne, do preferowanych leków hipotensyjnych należą: inhibitory konwertazy, sartany, beta-adrenolityki (nebiwolol, karwedilol) oraz dihydropirydynowi antagoniści wapnia (amlodypina, felodypina). Leki moczopędne nie należą do preparatów pierwszego wyboru i trzeba stosować je z ostrożnością. Istnieje bowiem ryzyko wystąpienia hipokalemii, wydłużenia odstępu QT lub spowodowania odwodnienia i hipotonii u chorego z biegunkami wywołanymi lekami przeciwnowotworowymi. Mając zaś na względzie interakcje lekowe w terapii nadciśnienia tętniczego, nie powinno się stosować niedyhydropirydynowych antagonistów wapnia — diltiazemu i werapamilu.

Na zakończenie należy wspomnieć, że wydłużający się okres pandemii Covid-19 i wynikający z niej ograniczony dostęp do lekarzy niekorzystnie oddziaływuje na leczenie zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i choroby nowotworowej. Należy jednak pamiętać, że pandemia Covid-19 nie wpływa na decyzję o wyborze leku hipotensyjnego, a szerokie wprowadzenie pomiarów domowych RR oraz teleporad może przyczynić się do poprawy istniejącej sytuacji.

Kompleksowe postępowanie przeciwnowotworowe

Prof. Maciej Krzakowski:

Przedstawione zależności między nowotworami i nadciśnieniem tętniczym, częstość występowania obu chorób oraz złożoność postępowania uzasadniają ścisłą współpracę kardiologów (szczególnie hipertensjologów) i onkologów. Koncepcja Krajowej Sieci Onkologicznej, która ma zagwarantować chorym dostępność do kompleksowego postępowania przeciwnowotworowego o wysokiej jakości, powinna uwzględnić zapewnienie współpracy wymienionych specjalności.