Doświadczenie, jakie w tym czasie i zakresie zdobył Narodowy Instytut Kardiologii, jest ogromne. Dzięki modyfikacjom tego typu urządzeń wprowadzanym na świecie, staraliśmy się uczyć i spożytkować dostępną wiedzę, wykorzystując ją w praktyce klinicznej. Przećwiczyliśmy wszystkie dostępne typy wspomagań serca, jakie były na rynku, obserwując i doświadczając w praktyce minimalizacji urządzeń oraz takiego dostosowywania ich możliwości, aby funkcjonowały jak najlepiej. Zdobyta wiedza bardzo ułatwia nam teraz opiekę nad pacjentami, których możemy wypuścić do domów. Ale patrzymy też w przyszłość.

Przez lata wprowadzano różne typy tych urządzeń. Jak doszliście do tego, że akurat LVAD jest najlepszy?

To zależy, jak traktujemy sformułowanie LVAD (left ventricular assist device). Jeśli jako urządzenie do wspomagania lewej komory, to może ono działać w pompach różnego typu. Całkiem nową historię rozpoczyna LVAD rozumiany jako urządzenie implantowalne z możliwością funkcjonowania poza warunkami szpitalnymi. Ten LVAD faktycznie uzupełnia to, co było do tej pory, czyli możliwość lewokomorowego wspomagania niewydolności krążenia, ale też daje zupełnie inne możliwości. I nie tyle nasze doświadczenia, ile doniesienia światowe wykazują, że dzisiaj jest to urządzenie pierwszego wyboru u chorych ze skrajną niewydolnością serca, umożliwiające im jak najlepszą jakość życia.

Dla jakiej grupy pacjentów przeznaczona jest przede wszystkim ta metoda? Czy tylko dla osób ze skrajną niewydolnością serca?

Do LVAD kwalifikujemy pacjentów z III i IV klasą niewydolności serca według NYHA. To rozwiązanie traktujemy jako uzupełnienie możliwości ratowania życia pacjentom ze skrajną niewydolnością krążenia, którzy oczekują na przeszczep serca. Liczba wykonywanych u nas transplantacji serca jest co roku większa, a lista oczekujących wciąż się wydłuża. Dlatego korzystamy z możliwości implantowania urządzeń, dostrzegając, że to jest nie tylko kwestia uratowania życia, poprawy jego jakości, ale również zmniejszenia liczby komplikacji, które są z tym związane.

Urządzenie jest drogie, kosztuje ok. 300 tys. zł. Jak przebiega kwalifikacja pacjentów do tej metody?

Koszt urządzenia nie jest najważniejszym elementem, który bierzemy pod uwagę, kwalifikując chorego, choć potrzebna kwota musi pokryć nie tylko sam zabieg wszczepienia, ale też opiekę nad pacjentem. W procesie kwalifikacji uczestniczy wielu specjalistów z interdyscyplinarnego zespołu. Dokonują oni wyboru spośród chorych mogących odnieść z zabiegu jak największą korzyść, dla których jednocześnie nie będzie on zbyt dużym obciążeniem, bo metoda ma też swoje ograniczenia. Proces kwalifikacji jest bardzo szczegółowy, a procedura podobna, jak w przypadku przeszczepienia serca.

Jakie są ograniczenia tej metody?

Ponieważ chodzi przede wszystkim o wspomaganie lewokomorowe, prawą komorę pozostawiamy niejako samą sobie. Wspomagamy ją pośrednio poprzez wspomaganie lewokomorowe, ale jej niewydolność ma tutaj istotne znaczenie dla prowadzenia tej metody. Jej zachowana, wydolna funkcja jest niezbędna, jednak podobnie jak w przeszczepie serca, znaczenie ma tu ogólny stan pacjenta. Chorzy, o których mówimy, dosyć często mają współistniejącą niewydolność mięśnia prawej komory. Są to przecież przypadki kardiomiopatii nie tylko pozawałowej, ale też rozstrzeniowej, zatem zastosowanie tych systemów musi być dopasowane do stopnia rozwoju choroby. Przeciwwskazania bezpośrednie, dyskwalifikujące pacjenta, są takie same, jak w przypadku przeszczepu serca, a więc wszystkie ograniczenia neurologiczne oraz związane z innymi chorobami. Oczywiście, jeżeli udaje się poprawić ogólny stan pacjenta, kwalifikacja odbywa się ponownie.

Proszę przypomnieć, na czym polega zabieg wszczepienia pompy do mechanicznego wspomagania krążenia?

Zastosowanie tej metody wymaga sternotomii bądź torakotomii. Wybór zależy od sytuacji zdrowotnej danego pacjenta, choć coraz częściej wybieramy torakotomię. Międzyżebrowo umieszcza się pompę i graft wypływowy. Przy sternotomii mamy pełen dostęp do serca. Mówiąc w dużym skrócie: musimy dostać się do koniuszka lewej komory i tam naszyć specjalny pierścień, do którego mocowana jest właściwa pompa wspomagania. Stamtąd, czyli z lewej komory, krew jest pompowana do aorty graftem naczyniowym, również doszytym do aorty. Podobna sytuacja jest zresztą przy torakotomii — również dostajemy się do koniuszka lewej komory i przez drugie nacięcie na wysokości aorty — mocujemy graft. Na bardzo prostej zasadzie odbywa się przepompowywanie krwi z niewydolnej lewej komory bezpośrednio do aorty.

Brzmi jednak dosyć skomplikowanie. Zapewne metoda niesie ze sobą jakieś zagrożenia i możliwość powikłań. Czy wynikają one głównie z ryzyka zatorowości?

Tu właśnie pojawia się różnica między pacjentami, u których stosujemy tę metodę, a tymi po przeszczepie serca, u których problemem jest konieczność immunosupresji. Pacjenci ze wspomaganiem krążenia nie podlegają immunosupresji, ale przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej, co wiąże się z zapobieganiem wystąpieniu incydentów zarówno krwawień, jak i zatorowości. W celu zabezpieczenia przed nimi stosuje się odpowiednie środki przeciwkrzepliwe, ale sama terapia również stanowi obciążenie ze względu na zastosowanie sztucznego krążenia, obcych elementów, które wprowadzamy do ciała. Bo mimo że przepływ krwi odbywa się wewnątrz ciała, jednak poprzez sztuczne urządzenie. Kontakt krwi z obcą dla organizmu powierzchnią będzie powodował u pacjenta reakcję związaną zarówno z układem krzepnięcia, jak i z układem immunologicznym. Stąd potrzebna jest terapia przeciwkrzepliwa.

Ale największy problem stanowi ryzyko infekcji — właśnie dlatego, że choć urządzenie zostało zaimplantowane, to jego tzw. peryferia, czyli baterie i urządzenie sterujące, znajdują się poza ciałem pacjenta. Komunikacja z osierdziem odbywa się poprzez kabel wyprowadzony z powłok brzusznych. Podobnie jak przy zastosowaniu głębokich cewników centralnych, ta terapia wymaga należytego zabezpieczenia miejsca wyprowadzenia kabla. To problem ogólnoświatowy, dlatego rozwój tych urządzeń zmierza do wyeliminowania komunikacji pompy wewnątrz ustroju człowieka z urządzeniami sterującymi na zewnątrz.

Czy następnym krokiem będzie zastosowanie wspomagania indukcyjnego?

To kwestia zabezpieczenia zasilania i jego uzupełniania, a więc zapewnienia odpowiednich baterii i ładowania. Rzeczywiście, nasza wyobraźnia ogranicza się obecnie do systemu ładowania indukcyjnego, ale barierą jest dzisiaj rozwój technologii. Baterie są zbyt mało pojemne, wydzielają ciepło podczas ładowania, a i system indukcyjnego ładowania nie jest jeszcze tak efektywny, żeby można go było zastosować. Najprawdopodobniej chodzi o bliską przyszłość, ale na razie nie ma tych rozwiązań.

Pompa wymaga od pacjenta wyrobienia w sobie nawyków, by efektu jej wszczepienia nie zmarnować. Jak powinna wyglądać rozmowa lekarza z pacjentem na ten temat?

Pacjent jest w sposób bardzo kompleksowy przygotowywany do funkcjonowania poza szpitalem. Przenosimy bowiem całą stosowaną dotychczas w szpitalu terapię w warunki domowe. Zatem pacjent musi być przygotowany do samodzielności, wsparcia przez rodzinę czy opiekunów.

Ta wiedza jest przekazywana stopniowo od momentu kwalifikacji do zabiegu, bo już wtedy odbywa się wprowadzanie pacjenta we wszystkie arkana związane z zabiegiem i późniejszą terapią. Ten proces edukacji zaczyna się przed wszczepieniem, a potem kontynuuje go cały zespół. Szczególnym oparciem jest dla pacjenta koordynator mechanicznego wspomagania serca. To nowa funkcja w medycynie. Na to stanowisko najczęściej powoływane są osoby z dużym doświadczeniem w zakresie systemów wspomagania: perfuzjoniści, pielęgniarki z oddziałów intensywnych terapii. Generalnie, pacjent po wszczepieniu pompy, by mógł stać się całkowicie niezależny, musi posiadać taką samą wiedzę, którą ma personel medyczny w szpitalu. Choć oczywiście nie zostaje sam — my tę jego wiedzę uzupełniamy, bo system wspomagania terapii w warunkach domowych jest u nas bardzo rozwinięty.

Jakie błędy najczęściej popełniają pacjenci?

Wszelkie ewentualne błędy popełniane przez osoby ze wszczepionym urządzeniem są wynikiem sukcesu tej metody, czyli powrotu pacjenta do dobrego funkcjonowania, dobrego samopoczucia. Nie ma najczęściej problemów w pierwszym okresie po wszczepieniu, ponieważ pacjenci są dobrze przygotowani. Kłopoty zaczynają się wtedy, gdy taka osoba dobrze funkcjonuje, nieźle się czuje i coraz mniej uwagi przywiązuje do bezpieczeństwa. Na przykład pacjent przez dwa lata nie ma problemów z raną związaną z wyprowadzeniem kabla, a dobre samopoczucie sprawia, że mniej się przykłada do jej pielęgnacji — i wtedy zaczynają się kłopoty.

Z powodu ryzyka powikłań pacjenci z LVAD wymagają monitorowania. W Narodowym Instytucie Kardiologii powstał unikatowy telemonitoring. W jakim zakresie jest on pomocny w pracy klinicznej z tymi pacjentami?

To system uzupełniający cały proces opieki, o której wspominałem. Jego wdrażanie rozpoczynamy już podczas pobytu pacjenta w szpitalu. W czasie kwalifikacji do zabiegu szczegółowo wypytujemy pacjenta o jego warunki socjalne, dostęp do takich mediów, jak komputer czy Internet. Monitorowanie zaczynamy stosować w trakcie terapii prowadzonej w szpitalu, zbierając od pacjenta informacje na temat funkcjonowania jego systemu wspomagania. Pacjent odczytuje nam informacje ze sterownika, który pokazuje parametry pracy pompy, ale też wszystkie pomiary parametrów życiowych, takie jak masa ciała, temperatura i ciśnienie krwi, jednocześnie się edukuje — jest wręcz zainteresowany swoim urządzeniem, wprowadzanymi zmianami.

Dawne rozwiązania uniemożliwiały pacjentowi ze skrajną niewydolnością serca wyjście ze szpitala. Musiał w nim czekać na poprawę stanu zdrowia, co następowało bardzo rzadko, albo na przeszczep. Obecnie chory w warunkach domowych będzie robił to, co wcześniej personel medyczny w szpitalu. Na podstawie zgłaszanych przez niego wyników pomiarów parametrów życiowych przewidujemy i obserwujemy ewentualne zagrożenia czy zmiany w funkcjonowaniu systemu.

Telemedycyna umożliwia bardzo kompleksowe podejście do tych kwestii. Jest to na tyle unikatowe rozwiązanie, że w 2014 r., gdy po raz pierwszy uruchomiliśmy system monitorowania telemedycznego chorych z LVAD, byliśmy jednymi z pierwszych na świecie. Ostatnio uczestniczyłem w dwóch webinariach dotyczących aktualnej sytuacji związanej z epidemią koronawirusem. Lekarze z dużych ośrodków medycznych w Stanach Zjednoczonych mówili, że marzą o takim jak nasz systemie telemonitoringu.

Niewątpliwie przez lata funkcjonowania telemonitoringu udało się zebrać interesujące dane i doświadczenia.

Rzeczywiście, od 2014 r. zgromadziliśmy ogromną ilość danych. Na ich podstawie ukazało się już kilka publikacji, np. pokazujących skuteczność monitorowania i jego wpływ na opiekę pozaszpitalną. Odrębny temat to choćby bezpieczeństwo terapii przeciwkrzepliwej. Wszystkich pacjentów wyposażamy w domowe urządzenia do pomiaru INR, czyli wskaźnika, który pozwala regulować tę terapię. To również jest unikatowe rozwiązanie na skalę światową. W normalnych warunkach pacjenci muszą korzystać z laboratoriów i systematycznie dokonywać pomiarów raz na dwa tygodnie. Nasze wskazania w pierwszym etapie obejmują dokonywanie takich pomiarów codziennie, można więc sobie wyobrazić, jak duży daje to stopień kontroli i bezpieczeństwa terapii przeciwkrzepliwej. Nadal zbieramy te dane i będziemy chcieli pokazać skuteczność tego rozwiązania, ponieważ u bardzo niewielkiego procenta objętych nim pacjentów występują powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe.

Szczególne znaczenie zyskuje zdalny system monitorowania w okresie pandemii. Czy i jak został on zmodyfikowany pod kątem objawów zakażenia SARS-CoV-2?

Głównym zadaniem tego systemu jest utrzymanie pacjentów z dala od szpitala. Zresztą telemedycyna na świecie powstała z potrzeby minimalizacji lecznictwa szpitalnego na korzyść tego, które może się odbywać w warunkach domowych — pacjent lepiej czuje się w domu niż w szpitalu. W tym wyjątkowym czasie epidemii telemedycyna jest bardzo pomocna. Mamy gotowy, funkcjonujący system, który już wcześniej w dużym stopniu ograniczał kontakty bezpośrednie z pacjentami.

Wprowadziliśmy jednak jego modyfikację. Bardzo wcześnie, bo ok. 6 marca, podjęliśmy decyzję o wstrzymaniu kontroli pacjentów w warunkach ambulatoryjnych. Takie wizyty kontrolne pacjentów po wszczepieniu systemu odbywały się co miesiąc czy co trzy miesiące. Jednocześnie w telemonitoringu zintensyfikowaliśmy zalecenia dotyczące pomiaru temperatury i obecnie jest on dokonywany dwa razy dziennie. Z każdym pacjentem odbyliśmy rozmowę telefoniczną, informując go o nowych zasadach komunikowania się z Narodowym Instytutem Kardiologii. Do naszego systemu monitorowania dodaliśmy kolejne rozwiązania telemedyczne — teleporadę, a także e-receptę i e-zwolnienie.

Pacjenci wiedzą, że są obecnie kompleksowo objęci nowym systemem opieki, który ma ograniczać liczbę ich hospitalizacji. Zostali do tego przygotowani tak, aby w sposób jak najbezpieczniejszy przeszli czas trwania epidemii. Oczywiście w sytuacji, gdy będą potrzebowali bezpośredniej interwencji, jest to absolutnie możliwe i tak zorganizowane, aby zminimalizować niebezpieczeństwo zakażenia. W naszym monitoringu sprawdzamy liczbę raportowanych zdarzeń związanych z podwyższeniem temperatury ciała czy zmianami w innych parametrach. Dwukrotnie zdarzyła się już potrzeba przyjęcia pacjenta do szpitala, na szczęście tylko do kontroli ambulatoryjnej. Dzięki telemonitoringowi, który pozwala na bezpośredni kontakt z pacjentami, mamy możliwość wczesnego i skutecznego reagowania na problemy.

Jakie zagrożenia niesie COVID-19 dla pacjentów dopiero zakwalifikowanych do tej metody, a jakie dla tych, którzy żyją z pompą od lat?

Pomimo epidemii, nadal wszczepiamy urządzenia i wykonujemy przeszczepy serca. Oczywiście postępowanie zostało zmodyfikowane, aby spełniało wymogi narzucone przez epidemię, co dotyczy zarówno kwestii medycznych, jak i psychologicznych. Musimy pacjenta chronić, ale też zapewnić o tym, że pomimo trwania epidemii jesteśmy w stanie zapewnić mu warunki, które nie będą go narażały na zakażenie koronawirusem. To samo dzieje się w przypadku pacjentów z już wszczepionymi pompami. Nie są to wprawdzie osoby z grupy najwyższego ryzyka, tak jak pacjenci po przeszczepach — ze względu na immunosupresję. Mają jednak często różne obciążenia, więc należy się spodziewać, że ewentualną infekcję mogą przechodzić ciężko. Dlatego zarówno w stosunku do pacjentów kwalifikowanych, jak i do tych z pompami dostosowujemy nasze działania do wytycznych na temat zapobiegania transmisji wirusa.

Medycyna się rozwija, powstają nowe rozwiązania technologiczne, tymczasem metoda wspomagania lewokomorowego LVAD jest ciągle aktualna. Z czego to wynika?

Na pewno stąd, że jest to metoda stosunkowo łatwa do zastosowania. Ta implantacja nie jest szczególnie rozległym zabiegiem. Jej sukces faktycznie wiąże się z rozwojem technologicznym, umożliwiającym miniaturyzację implantowanych urządzeń. Ten sposób wspomagania serca ma tę przewagę nad innymi systemami, że nie daje obciążenia następczego dla lewej komory, a jeśli ewentualnie je spowoduje, nie prowadzi do zastoju krwi w tej komorze, nie grozi obrzękiem płuc.

Żyjemy coraz dłużej, ale z coraz większą liczbą chorób, m.in. kardiologicznych. Tych pacjentów rzadko udaje się całkowicie wyleczyć — żyją w dobrej kondycji dzięki takim właśnie urządzeniom. Czy takie metody będą stanowiły w przyszłości podstawę medycyny naprawczej?

Trudno przewidzieć, czy ten trend będzie kontynuowany, bo coraz częściej są stosowane urządzenia wspomagające wprowadzane przezskórnie. W ich przypadku sposób implantacji jest o wiele mniej obciążający dla pacjenta, może nawet szybszy i sprawniejszy. Niestety, na razie konstrukcja tych urządzeń powoduje, że czas ich przydatności jest bardzo ograniczony. Niemniej te systemy, oparte na różnych rozwiązaniach pomp napędzających krew, na pewno będą ewoluowały. Od kilku lat raportuje się na świecie większą liczbę wszczepionych pomp niż wykonanych przeszczepów serca.

Problemem jest brak narządów, w tym przypadku serc do przeszczepu. Pompy stanowią alternatywę, która do tej pory była traktowana przez kardiologów jako rozwiązanie zastępcze, a nie równoważne w sensie uzyskania długoterminowych wyników. Jednak dzisiaj te wyniki są coraz lepsze, m.in. ze względu na szczegółowy proces kwalifikacji, rozwój systemu opieki nad pacjentem, wprowadzenie go w warunki pozaszpitalne. Chodzi tu już nie tylko o ratowanie życia, ale też o zapewnienie jego znacznego komfortu.