Stan przedrzucawkowy: ginekolodzy i położnicy apelują o profilaktykę w ramach rutynowych badań

• Nieleczona preeklampsja może doprowadzić do rzucawki, która jest wiodącą przyczyną zgonów w populacji ciężarnych w krajach rozwiniętych.
• Czynnikami ryzyka późnej postaci tego stanu są m.in. nadwaga, otyłość, zbyt wysoki przybór masy ciała w trakcie ciąży, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek.
• W patomechanizmie rozwoju preeklampsji wczesnej główną rolę odgrywają zaburzenia wydzielania PLGF (ang. Placental Growth Factor), czyli łożyskowego czynnika wzrostu.
• Preeklampsji można w dużym stopniu zapobiegać dzięki włączeniu do panelu badań prenatalnych prostego modelu diagnostycznego, który jest uznany na całym świecie, a następnie w razie konieczności wdrożenia odpowiedniego leczenia.
• Działania profilaktyczne byłyby w stanie zredukować nawet o 50 proc. ryzyko wystąpienia stanów przedrzucawkowych, a w przypadku tych, których całkowicie nie wyeliminują mogłyby zmniejszyć ciężkość przebiegu - mówi prof. Piotr Sieroszewski.

Puls Medycyny: Proszę przypomnieć, czym jest preeklampsja?

Prof. Piotr Sieroszewski: Preeklampsja, czyli stan przedrzucawkowy, charakteryzuje się wysokim ciśnieniem tętniczym krwi (powyżej 140/90 mm Hg) w ciąży, a także białkomoczem (powyżej 300 mg białka na dobę). Objawom tym mogą towarzyszyć zaburzenia ostrości widzenia, ból głowy czy ból w nadbrzuszu.

Wyróżniamy dwie postaci tego stanu. Preeklampsja wczesna wynika z nieprawidłowej implantacji łożyska, która zaburza rozszerzanie i rozwój sieci naczyń krwionośnych, zmniejsza dopływ tlenu do macicy, a tym samym pogarsza warunki rozwoju płodu i wpływa na prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia ciężarnej. Objawy tej preeklampsji pojawiają się zwykle po 20. tygodniu ciąży i dotyczą od 2 do 8 proc. populacji. Z kolei późna postać preeklampsji rozwija się po 30. tygodniu ciąży i jest o wiele bardziej powszechnym zjawiskiem. Szacuje się, że może dotyczyć nawet ponad 20 proc. kobiet.

Jest to ogromny problem, ponieważ szybko postępująca i nieleczona preeklampsja może doprowadzić do rzucawki (eklampsji), która jest jednym z najgroźniejszych powikłań położniczych. Objawia się napadem drgawek toniczno-klonicznych, utratą przytomności i/lub śpiączką. Jej efektem może być śmierć zarówno matki, jak i dziecka. Rzucawka jest główną przyczyną zgonów w populacji ciężarnych w krajach rozwiniętych.

Czy preeklampsja może wystąpić u każdej kobiety w ciąży, czy też istnieje jakaś grupa szczególnie zagrożona tym powikłaniem?

Trudno dokładnie określić czynniki ryzyka preeklampsji wczesnej, która jest zaburzeniem placentacji. Natomiast czynnikami ryzyka późnej postaci tego stanu są m.in.: nadwaga, otyłość, zbyt wysoki przybór masy ciała w trakcie ciąży, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek. Wiąże się to z niewydolnością układu sercowo-naczyniowego ciężarnej, co może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Co więcej, w ostatnich latach jest zauważalny wzrost liczby przypadków później preeklampsji. Prawdopodobnie ma to związek z tym, że otyłość staje się chorobą cywilizacyjną i dotyka coraz więcej kobiet. Warto też zwrócić uwagę na fakt, że jeżeli w pierwszej ciąży nie wystąpiła preeklampsja, nie oznacza to, że w kolejnej się nie rozwinie. Natomiast preeklampsja w pierwszej ciąży sprawia, że istnieje zwiększone ryzyko jej wystąpienia w kolejnych.

Czy znany jest patomechanizm rozwoju preeklampsji wczesnej?

Łożysko podczas implantacji wydziela różnego rodzaju czynniki wzrostu, wśród których najistotniejszy jest łożyskowy czynnik wzrostu (ang. placental growth factor, PLGF). Jest on odpowiedzialny za rozrastanie się łożyska naczyniowego, zarówno w obrębie tętnic macicznych, jak i mniejszych naczyń krwionośnych mięśnia macicy. Jego działanie nie jest jednak wybiórcze, a więc wpływa on również na cały układ krążenia ciężarnej, poprawiając warunki przepływu krwi. Dzięki temu łożysko jest lepiej perfundowane, dociera do niego więcej natlenowanej krwi, a tym samym płód ma lepsze warunki rozwoju.

Jeżeli PLGF jest wydzielany w niedostatecznej ilości, to nie dochodzi do poszerzenia koryta naczyń krwionośnych, a tym samym przepływ krwi u ciężarnej jest nieprawidłowy. Serce, starając się sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu płodu na tlen, zaczyna „nadrabiać” zwiększonym wyrzutem, skutkującym wzrostem ciśnienia w naczyniach krwionośnych. Może to prowadzić do tzw. nadciśnienia złośliwego, które nie reaguje na farmakoterapię.

Czy preeklampsji można zapobiec?

W dużym stopniu tak. Mamy doskonałe metody diagnostyczne, dzięki którym możemy wyodrębnić grupę kobiet z wysokim ryzykiem rozwoju preeklampsji. Podczas pierwszego badania prenatalnego, które odbywa się w 12. tygodniu ciąży, należy przeprowadzić dodatkową ocenę przepływu krwi w tętnicach macicznych. Dzięki rozwojowi technologii możemy obecnie bardzo precyzyjnie określić, czy jest on prawidłowy. Na tym samym etapie w modelu diagnostycznym preeklampsji powinniśmy ocenić stężenie PLGF we krwi matki. Badanie to może zostać włączone do testu złożonego (PAPP-A + beta-hCG). Wyniki obecnie dostępnego w Polsce programu prenatalnego plasują nasz kraj wśród najlepszych w Europie, więc powinniśmy to wykorzystać.

Tym bardziej, że mówimy o dwóch dodatkowych, prostych i tanich metodach diagnostycznych, które nie wymagają istotnie zwiększonych nakładów ze strony płatnika. Na ich podstawie program komputerowy mógłby obliczać prawdopodobieństwo wystąpienia preeklampsji. Lekarz dysponujący tą wiedzą powinien zlecić kobietom z wysokim ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego zażywanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach. Preparaty te są szeroko dostępne na rynku, mają działanie przeciwpłytkowe i stosuje się je m.in. w prewencji chorób układu krążenia. Obecnie są często nadużywane. Zdarza się, że położnicy przepisują je „w ciemno”, ponieważ nie mają dostępu do programu diagnostycznego preeklampsji, a za wszelką cenę chcą uniknąć groźnych powikłań. Tymczasem, jak wiadomo, każdy lek powinien być przepisywany z konkretnych wskazań.

Jaka jest skuteczność tego rodzaju profilaktyki?

Przedstawiony model byłby w stanie zredukować nawet o 50 proc. ryzyko wystąpienia stanów przedrzucawkowych, a w przypadku tych, których całkowicie nie wyeliminuje, mógłby zmniejszyć ciężkość przebiegu. Jako środowisko położników i ginekologów apelujemy do decydentów, w tym Ministerstwa Zdrowia, aby wprowadzić do rutynowych, zalecanych badań w okresie ciąży program profilaktyki preeklampsji. Jest on doskonale udokumentowany w badaniach naukowych, pozwala na szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

A jakie leczenie można zaproponować ciężarnej, u której dojdzie już do rozwoju stanu przedrzucawkowego?

Preeklampsja jest leczona przede wszystkim objawowo lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi. Dzięki skutecznej kontroli farmakologicznej możliwe jest uniknięcie wystąpienia większości groźnych powikłań. Konieczne jest przy tym stałe monitorowanie stanu zdrowia zarówno kobiety, jak i płodu, tym bardziej, że mamy obecnie możliwość korzystania z wielu nowoczesnych metod, w tym badania dopplerowskiego (USG Dopplera), które pozwala na precyzyjną ocenę wydolności żył i tętnic oraz przepływu krwi.

W przypadku nadciśnienia złośliwego, które nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, należy pomyśleć o jak najszybszym rozwiązaniu ciąży drogą cięcia cesarskiego ze względu na zagrożenie życia zarówno matki, jak i dziecka. Całe szczęście, w takich przypadkach na ogół jest możliwe doprowadzenie do takiego momentu, w którym płód osiąga granicę samodzielnego przeżycia. Należy przy tym jednak zaznaczyć, że każdy wcześniak jest narażony na wiele powikłań, więc zwykle jest to szczęście w nieszczęściu.

Warto jeszcze wspomnieć, że lekiem, który światowe towarzystwa naukowe ginekologów i położników uznają za lek pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia w ciąży, jest labetalol. Niestety, jest on w Polsce niedostępny, a jego stosowanie jest możliwe tylko dzięki importowi docelowemu lub indywidualnemu z innych krajów. Należy podkreślić, że lek ten jest niedrogi i oprócz postaci oryginalnej dostępne są również jego postacie generyczne.

Jakie mogą być powikłania nieleczonej preeklampsji?

Poza powikłaniami groźnymi dla kobiety ciężarnej - wspomnianą rzucawką, oddzieleniem się łożyska czy porodem przedwczesnym - najpoważniejsze powikłania preeklampsji dotyczą płodu. Rozwija się on bowiem w warunkach przewlekłego niedotlenienia, co z kolei wiąże się z zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego płodu, czyli hipotrofią wewnątrzmaciczną (ang. fetal growth restriction, FGR).

Ogromnym problemem jest też wcześniactwo, ponieważ stan przedrzucawkowy często sprawia, że ciąża wymaga zakończenia w 26. czy 28. tygodniu. Noworodki urodzone tak wcześnie mają liczne powikłania zdrowotne związane z niedojrzałością układu oddechowego, pokarmowego czy ośrodkowego układu nerwowego (OUN). U dzieci tych często występują zaburzenia oddychania i trawienia, a także trwałe upośledzenie wzroku i/lub słuchu. Poza tym z wieloletnich badań pediatrycznych wynika, że dzieci matek, u których w ciąży rozwinęła się preeklampsja, często cierpią na wtórny zespół metaboliczny, a także związaną z nim cukrzycę czy chorobę otyłościową.

Kobieta, u której w ciąży wystąpił stan przedrzucawkowy, powinna być objęta szczególną opieką również po urodzeniu dziecka.

Rzeczywiście, preeklampsja sprawia, że może dochodzić do uszkodzenia mięśnia sercowego. W grupie pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, które rozwija się już na początku ciąży, obserwujemy powolny powrót do prawidłowych warunków krążenia i wartości ciśnienia krwi. Dotyczy to zwłaszcza kobiet z wczesną preeklampsją. Natomiast pacjentki z późną postacią choroby, które zwykle już przed ciążą są otyłe lub rozwijają otyłość w ciąży, predysponowane są do przetrwałego nadciśnienia tętniczego, a tym samym zwiększonego ryzyka wystąpienia w przyszłości chorób układu sercowo-naczyniowego, takich jak zawał serca czy udar mózgu.

Obie te grupy chorych powinny po okresie ciąży pozostawać pod opieką poradni kardiologicznej i w razie konieczności przyjmować leki hipotensyjne. Należy przy tym pamiętać, że otyłość jest czynnikiem ryzyka rozwoju również wielu innych chorób, takich jak np. cukrzyca czy rak trzonu macicy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Niedokrwistość z niedoboru żelaza to powszechny problem wśród kobiet