Stan przedcukrzycowy, czyli cienka granica między zdrowiem a chorobą

Iwona Kazimierska
opublikowano: 16-05-2019, 17:14

Jakie jest znaczenie kliniczne stanu przedcukrzycowego (prediabetes)? Czy w tej sytuacji można zapobiec lub opóźnić rozwój cukrzycy? Jakie powinno być postępowanie terapeutyczne?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Stan przedcukrzycowy dotyczy ponad 2 mln Polaków (według raportu „Polska w stanie przedcukrzycowym”, 2016 r.). Wczesne rozpoznanie polegające na interpretacji oznaczenia stężenia glukozy we krwi pozwala na identyfikację osób zagrożonych cukrzycą. Podjęcie odpowiednich kroków terapeutycznych — leczenia behawioralnego lub farmakoterapii metforminą — redukuje ryzyko wystąpienia choroby i jej konsekwencji.

Cukrzyca typu 2 często rozwija się latami, nie dając wyraźnych objawów, a diagnoza stawiana jest dopiero, gdy pojawią się powikłania.
Wyświetl galerię [1/2]

Cukrzyca typu 2 często rozwija się latami, nie dając wyraźnych objawów, a diagnoza stawiana jest dopiero, gdy pojawią się powikłania. iStock

Rozpoznanie stanu przedcukrzycowego

Oznaczenie glikemii na czczo, czy też wykonanie w grupach ryzyka od razu testu OGTT (ang. oral glucose tolerance test), pozwalają na wykrycie stanu przedcukrzycowego. Przy wartościach glikemii na czczo między 100 a 125 mg/dl rozpoznaje się nieprawidłową glikemię na czczo (IFG). Nieprawidłowe wartości glikemii w 2 godz. po obciążeniu (powyżej 140 mg/dl) przy jednocześnie prawidłowych wartościach glikemii na czczo oznaczają upośledzoną tolerancję glukozy (IGT). Jeśli obie wartości są nieprawidłowe, rozpoznaniem będzie nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja glukozy (IFG i IGT).

Aspekty techniczne wykonania OGTT:
  • trzy dni przed badaniem dieta bogatowęglowodanowa (przynajmniej 150 g glukozy/doba),
  • ostatni posiłek 8-12 godz. przed badaniem, po przespanej nocy, bez zażycia porannych leków (zwłaszcza KS, tiazydów, beta-adrenolityków),
  • 30-minutowy odpoczynek przed badaniem,
  • podanie 75 g glukozy (dzieci 1,75 g/kg m. c.) rozpuszczonej w 250-300 ml przegotowanej wody i wypicie w ciągu 5 min,
  • po obciążeniu dwugodzinny odpoczynek pacjenta w pozycji siedzącej.

Roczna zapadalność na cukrzycę przy izolowanej nietolerancji glukozy (IGT) wynosi 4-6 proc., w przypadku izolowanej nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG) — 6-9 proc., przy współistnieniu obu zaburzeń — 15-19 proc. Szacuje się, że u 70 proc. osób z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym w czasie kilku lat rozwinie się cukrzyca.

Stan przedcukrzycowy a ryzyko powikłań i zgonów

U chorych na cukrzycę największym problemem, jeśli chodzi o leczenie, są powikłania cukrzycy. Okazuje się, że choroba niedokrwienna serca, przewlekła choroba nerek i neuropatia, czy to obwodowa, czy autonomiczna, w podobnym procencie dotyczą chorych z cukrzycą, jak i osób z prediabetes.

Co jest niebezpieczniejsze dla układu sercowo-naczyniowego: nieprawidłowa glikemia na czczo czy upośledzona tolerancja glukozy, a może oba te zaburzenia współistniejące?

„Jak pokazała metaanaliza 53 badań, nieprawidłowa IFG jest związana z 13-proc. wzrostem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, w przypadku IGT ryzyko jest dwukrotnie większe. Podobnie wygląda sytuacja w chorobie wieńcowej (10 proc. vs 20 proc.), natomiast udar mózgu zdarza się prawie 3,5-krotnie częściej w populacji osób z upośledzoną tolerancją glukozy” — wyjaśnia dr n. med. Aleksandra Szymborska-Kajanek z Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu.

Zarówno nieprawidłowa glikemia na czczo, jak i upośledzona tolerancja glukozy zwiększają nie tylko ryzyko powikłań, ale także ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i ogólnych. „Co więcej, stan przedcukrzycowy jest zespołem insulinooporności z kompensacyjną hiperinsulinemią. Musimy pamiętać, że insulina ma właściwości mitogenne, co oznacza, że zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów. Dotyczy to ryzyka raka żołądka, jelita grubego, wątroby, trzustki, sutka i endometrium” — przypomina dr Szymborska-Kajanek.

„Mamy coraz więcej danych, że już nieznacznie podwyższone wartości glikemii determinują zespoły demencyjne i chorobę Alzheimera” — dodaje dr Szymborska-Kajanek.

Dlaczego tak się dzieje w stanie przedcukrzycowym? Z jednej strony dochodzi do dysfunkcji śródbłonka małych naczyń, z drugiej pogorszeniu ulega perfuzja mózgowa. Następuje zanik istoty szarej i rozwijają się zespoły demencyjne.

Jakie powinno być postępowanie terapeutyczne w stanie przedcukrzycowym

Osobom, u których stwierdzi się występowanie IFG i/lub IGT, należy zalecić postępowanie zmierzające do prewencji wystąpienia cukrzycy. Kluczowym jego elementem na tym etapie jest modyfikacja stylu życia.

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, pacjentom charakteryzującym się obecnością stanu przedcukrzycowego należy zalecić zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej. U osób z dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza przy współistniejących IFG i IGT, powinno się rozważyć prewencję farmakologiczną w postaci metforminy (PDT 2019).

Amerykanie idą o krok dalej, ponieważ zalecają rozważenie stosowania metforminy w celu prewencji cukrzycy typu 2 u osób z IGT, IFG lub HbA1c wynoszącym 5,7-6,4 proc., szczególnie mających BMI powyżej 35 kg/mkw., w wieku poniżej 60 lat oraz u kobiet z cukrzycą ciężarnych w wywiadzie (ADA 2016).

Obecnie uważa się dość powszechnie, że zarówno postępowanie niefarmakologiczne, jak i stosowanie metforminy mają udowodnioną rolę w zapobieganiu cukrzycy u osób ze stanem przedcukrzycowym. Wiadomo ponadto, że liczba osób, które należy przez 3 lata leczyć metforminą, aby zapobiec jednemu przypadkowi cukrzycy (tzw. NNT, number needed to treat), jest wyjątkowo korzystna i wynosi w zależności od analizowanego badania od 7 do 14.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Metformina przydatna nie tylko w leczeniu cukrzycy

Działania behawioralne czy farmakoterapia

W badaniu Diabetes Prevention Program (DPP) oceniono efekty działania placebo u chorych ze stanem przedcukrzycowym, efekty działania zmiany stylu życia (dieta z ograniczeniem tłuszczu i kalorii, aby zmniejszyć masę ciała o 7 proc., wykonywanie co najmniej umiarkowanego lub intensywnego wysiłku fizycznego przez minimum 150 minut tygodniowo) i zastosowanie metforminy. Najlepszy efekt, bo 58-proc. redukcję ryzyka rozwoju cukrzycy, zaobserwowano w grupie stosującej terapię behawioralną, ale także 31-proc. w grupie leczonej metforminą. Ten efekt utrzymywał się 10 lat po interwencji — w przypadku zmiany stylu życia wynosił 27 proc., w przypadku metforminy 18 proc.

Jednak wiadomo, że pacjenci często zarzucają dietę i wysiłek fizyczny, dlatego warto pamiętać o metforminie, zwłaszcza w przypadku chorych z dużym ryzykiem chociażby chorób sercowo-naczyniowych.

Dlaczego metformina i w jakich dawkach

Metformina poprawia insulinowrażliwość, zmniejsza i hamuje wątrobową glukoneogenezę, uwrażliwia komórki beta na działające inkretynomimetyki (GIP i GLP-1), wpływa również aktywująco na kinazę AMP, podobnie jak wysiłek fizyczny i dieta, co przekłada się na efekt kardioprotekcyjny, na hamowanie sekrecji insuliny i hamowanie syntezy wolnych kwasów tłuszczowych.

W badaniu DPP średnia dawka wynosiła 1750 mg, ale minimalną skuteczną dawką jest 1500 mg (dla preparatów o przedłużonym 1000-1500 mg). Należy pamiętać o stopniowym zwiększaniu dawki leku, jej zmianie, jeżeli GFR jest poniżej 45 ml/min albo zaobserwowano objawy uboczne.

Co dalej z pacjentem z prediabetes

„Cały czas trzeba pamiętać o tym, że jest to chory wysokiego ryzyka. Należy poszukiwać u niego czynników ryzyka, aktywnie je leczyć, przynajmniej raz w roku sprawdzać, czy nie rozwinęła się u pacjenta cukrzyca (za pomocą OGTT po siedmiu dniach od odstawienia metforminy), wcześniej gdy doszło do ponadpięcioprocentowego przyrostu masy ciała, gdy dojdzie do rozwoju jakiejś choroby sercowo-naczyniowej” — radzi dr Szymborska-Kajanek.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VI Ogólnopolskiej Konferencji „Cukrzyca. Od teorii do codziennej praktyki”, Katowice, marzec 2019.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.