Prof. Piotr L. Chłosta: krwiomocz sygnalizuje pilną diagnostykę w kierunku raka pęcherza moczowego

• Rak pęcherza moczowego czterokrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Nowotwór ten, jak i rak gruczołu krokowego należą do najczęstszych nowotworów złośliwych, na które chorują mężczyźni.
• Pierwszym i głównym objawem raka pęcherza moczowego, występującym u 70 proc. chorych, jest krwiomocz.
• Diagnostyka raka pęcherza moczowego obejmuje przede wszystkim badanie ultrasonograficzne układu moczowego, rozszerzone o tomografię komputerową.
• Profilaktyka raka pęcherza moczowego powinna obejmować m.in. ograniczenie palenia papierosów.

Jak dużym problemem zdrowotnym jest rak pęcherza moczowego?

Rak pęcherza moczowego należy do grupy nowotworów urologicznych, które stanowią ponad 25 proc. wszystkich nowotworów. W tej grupie 50 proc. to nowotwory gruczołu krokowego, a 30 proc. — pęcherza moczowego. W całej Europie co roku rozpoznaje się ponad 150 tys. nowych przypadków tego nowotworu. 1/3 chorych, czyli powyżej 50 tys. osób, umiera. Rak pęcherza moczowego jest więc jednym z groźniejszych zabójców. Również w Polsce zachorowalność na raka pęcherza moczowego jest wysoka.

Jeśli popatrzymy na trendy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe ogółem w Europie i w Polsce oraz szacunkową prognozę na ćwierć wieku obecnego stulecia, to można przypuszczać, że liczba zachorowań i zgonów z powodu tego nowotworu z pewnością ulegnie zwiększeniu. W związku z tym rak pęcherza moczowego stanowi ogromny problem zdrowotny. Tymczasem jest „zaniedbanym” nowotworem. Nie znajduje się w kręgu zainteresowań autorów opracowań epidemiologicznych, nie pisze się o nim często w artykułach popularnonaukowych promujących kulturę zdrowotną.

Czy na rozwój tego nowotworu ma wpływ płeć?

Rak pęcherza moczowego czterokrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Nowotwór ten, jak i rak gruczołu krokowego należą do najczęstszych nowotworów złośliwych, na które chorują mężczyźni. Łącznie stanowią prawie 1/4 wszystkich nowotworów złośliwych i odpowiadają za 1/8 zgonów z ich powodu. W przyszłości liczby te będą większe ze względu na czynniki ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego. Głównym, podobnie jak w przypadku raka płuca, jest palenie papierosów.

Większe ryzyko rozwoju tego nowotworu istnieje też w niektórych grupach zawodowych, np. u osób pracujących w przemyśle garbarskim, w górnictwie, narażonych na wyziewy paliw. Za rozwój raka pęcherza moczowego mogą odpowiadać także czynniki środowiskowe: zanieczyszczenie powietrza, które w Polsce jest jednym z największych w Europie, picie wody z obszarów nawożonych dużą ilością pestycydów, mieszkanie w dużych aglomeracjach miejskich.

Do wystąpienia tego nowotworu mogą się przyczynić również niektóre metody leczenia, np. radioterapia (może indukować nowotwór pęcherza moczowego wtórny do zastosowanego leczenia). Choroba może być także uwarunkowana genetyczne, chociaż odsetek takich przypadków jest niski. Rzadko stwierdza się rodzinne występowanie tego nowotworu, w przeciwieństwie do raka gruczołu krokowego, w przypadku którego ryzyko zachorowania u krewnych w linii prostej jest 11-krotnie wyższe niż w populacji, w której nie odnotowano nowotworów stercza.

Warto zwrócić uwagę, że standaryzowany współczynnik śmiertelności swoistej dla raka pęcherza moczowego jest coraz mniejszy w krajach o bardzo dużym poziomie kultury sanitarnej, głównie w krajach Europy Zachodniej, takich jak Szwajcaria, Holandia, Francja, Austria, Niemcy, a także w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych. Natomiast w części Europy Środkowej i w Europie Wschodniej, w tym w Polsce, obserwuje się wzrost standaryzowanego współczynnika śmiertelności swoistej dla tego nowotworu. Co jest tego przyczyną? Z badań ankietowych, które przeprowadziła Państwowa Inspekcja Sanitarna, wynika, że większość Polaków nie zamierza zaprzestać palenia papierosów. Tak zadeklarowało 60 proc. kobiet i 75 proc. mężczyzn. Porzucić ten nałóg zamierza tylko ok. 35 proc. kobiet i 25 proc. mężczyzn.

Jakie są główne objawy raka pęcherza moczowego?

Pierwszym i głównym objawem raka pęcherza moczowego, występującym u 70 proc. chorych, jest krwiomocz. Może to być krwiomocz makroskopowy, który jest widoczny gołym okiem, i/lub mikroskopowy, czyli taki, który stwierdza się w badaniu laboratoryjnym. Krwiomocz często jest bezbólowy i ustępuje tak szybko, jak się pojawia. Są to dwa czynniki, z powodu których chory bardzo często odwleka udanie się do specjalisty, a lekarz często wdraża leczenie przeciwbakteryjne. Wówczas realizuje się „okropny” scenariusz, tj. zostaje opóźnione rozpoznanie nowotworu. A to bardzo często decyduje o rodzaju zastosowanego leczenia, a co za tym idzie, o braku możliwości albo zachowania pęcherza moczowego, albo uratowania życia chorego. Dlatego najważniejsze, aby osoba, która ma bezbólowy krwiomocz, ze skrzepami lub bez, albo krwinkomocz rozpoznany na podstawie badań laboratoryjnych, jak najszybciej zgłosiła się do urologa. Tylko ten specjalista dysponuje odpowiednimi narzędziami pozwalającymi ustalić, czy mamy do czynienia z chorobą nowotworową pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych, czy schorzeniem o innym podłożu.

W przebiegu raka pęcherza moczowego mogą pojawić się także inne, mniej charakterystyczne objawy, np.: częstomocz, dyzuria, czyli pieczenie, uczucie dyskomfortu podczas oddawania moczu. Jednak rak pęcherza moczowego najczęściej nie powoduje dolegliwości bólowych. Może także przebiegać bezobjawowo. Wówczas nowotwór jest rozpoznawany przypadkowo, podczas badań wykonywanych z zupełnie innych powodów. Jednak takich przypadków jest mniej niż 15 proc.

Na jakie badania powinien zostać skierowany pacjent z podejrzeniem raka pęcherza moczowego?

Diagnostyka raka pęcherza moczowego obejmuje przede wszystkim badanie ultrasonograficzne układu moczowego, rozszerzone o tomografię komputerową. Obowiązkowo należy wykonać także cytologię osadu moczu i cystoskopię giętką, czyli badanie polegające na oglądaniu wnętrza pęcherza moczowego. Można wykonać cystoskopię z wykorzystaniem światła białego, jednak nie wszystkie zmiany są w nim widoczne. Bardziej precyzyjna jest cystoskopia w świetle ultrafioletowym lub z wykorzystaniem wąskiej wiązki światła, która pozwala dostrzec zmiany nowotworowe niewidoczne podczas cystoskopii z wykorzystaniem światła białego. Na podstawie wymienionych badań potwierdza się lub wyklucza obecność zmian w pęcherzu moczowym.

Z kolei jedynym badaniem potwierdzającym histologiczną postać nowotworu jest badanie histopatologiczne wycinków pobranych z pęcherza moczowego podczas przezcewkowej elektroresekcji. Jest to procedura wykonywana w pełnym znieczuleniu i polega na usunięciu wszystkich zmian w pęcherzu. Takie postępowanie stosuje się rutynowo w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności.

Poza tym komercyjnie stosuje się markery zwiększające czułość i swoistość cytologii osadu moczu. W dalszym ciągu nie ma jednak idealnego markera, jak np. NMP-22, który — na podstawie zaleceń organizacji urologicznych, w tym PTU — mógłby zastąpić standardowe badanie cytologiczne osadu moczu.

Ile obecnie mija czasu od momentu wystąpienia objawów do rozpoznania nowotworu?

Pacjent bardzo często zgłasza się do lekarza rodzinnego dopiero po 3 miesiącach od wystąpienia pierwszego krwiomoczu albo od momentu, gdy zaczął on być masywny lub się powtórzył. Jeśli chory trafi do urologa po kolejnych trzech miesiącach, to można mówić o półrocznym odroczeniu rozpoznania, co ma wpływ na rodzaj zastosowanego leczenia. Wówczas często konieczne jest wykonanie rozległej operacji, nieoszczędzającej pęcherza moczowego. Pojawia się także ryzyko wystąpienia przerzutów. Rak pęcherza moczowego ma tendencję do dawania przerzutów, zarówno regionalnych, do węzłów chłonnych, jak i odległych, do narządów miąższowych, takich jak wątroba i płuca.

Jakie metody leczenia można zastosować u pacjentów z rakiem pęcherza moczowego?

Rodzaj zastosowanego leczenia zależy także od tego, z jakim nowotworem mamy do czynienia. Wyróżnia się:

• raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej (non-muscle invasive bladder cancer, NmiBC), który jest postacią powierzchowną nowotworu;
• raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową (muscle invasive bladder cancer, MIBCa). Jest to postać, w przebiegu której nowotwór wchodzi w głębsze warstwy pęcherza moczowego.

U ponad 70 proc. chorych rozpoznaje się postać nienaciekającą, a u 30 proc. postać naciekającą. Obie wymagają zupełnie innego sposobu leczenia.

W przypadku postaci powierzchownej raka pęcherza moczowego możliwe jest zastosowanie leczenia endoskopowego, przezcewkowego, zmierzającego do wycięcia guza i — w przypadku jego potencjału onkologicznego — wdrożenie odpowiedniego leczenia dopęcherzowego metodą wlewek, najczęściej BCG. Są to wlewki zawiesiny Mycobacterium bovis, które działają na zasadzie immunoterapii. Można również podać roztwór chemioterapeutyków, który ma za zadanie zmniejszyć ryzyko progresji choroby, a konkretnie:

• nie doprowadzić do dużej częstości nawrotów (rak pęcherza moczowego charakteryzuje się bowiem wysokim odsetkiem nawrotów);
• zapobiec wieloogniskowości (rak pęcherza moczowego charakteryzuje się bardzo dużym prawdopodobieństwem wytwarzania zmian w różnych miejscach);
• zapobiec wzrostowi stopnia złośliwości;
• zapobiec wzrostowi stopnia zaawansowania (aby z postaci powierzchownej nie rozwinęła się postać naciekająca).

W przypadku rozpoznania postaci naciekającej albo wtedy, gdy postać powierzchowna przeszła w postać naciekającą, konieczne jest zastosowanie leczenia radykalnego, które polega na usunięciu pęcherza moczowego. Zakres radykalnej cystektomii, czyli wycięcia pęcherza moczowego, jest inny u mężczyzn i kobiet. U mężczyzny wycina się pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i wszystkie węzły chłonne z miednicy mniejszej. U kobiet cystektomia polega na wycięciu pęcherza moczowego, macicy, przydatków, przedniej ściany pochwy i wszystkich okolicznych węzłów chłonnych.

Czy po cystektomii możliwe jest zachowanie funkcji seksualnych?

Istnieje możliwość zachowania potencji u mężczyzn i współżycia u kobiet, ale tylko wówczas, gdy choroba ma charakter ograniczony do narządu, nie stwarza ryzyka choroby systemowej, została wykryta stosunkowo wcześnie. Przy czym szansa na zachowane funkcji seksualnych zależy od sposobu, w jaki wykona się cystektomię i od wieku chorego. Największe szanse pod tym względem mają pacjenci pomiędzy 40. a 50. rokiem życia. Wraz z wiekiem szanse te się obniżają i u osób pomiędzy 50. a 60. rokiem życia wynoszą mniej niż 50 proc., u tych między 60. a 70. rokiem życia 30-40. proc., a u osób między 70. a 80. rokiem życia istnieje tylko 20 proc. szans na zachowanie funkcji seksualnych.

W jaki sposób odprowadzany jest mocz u pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

Po radykalnym usunięciu pęcherza moczowego istnieje szansa na zrekonstruowanie dróg moczowych albo na podstawie zewnętrznych przetok moczowych, albo zastępczych zbiorników jelitowych zapewniających trzymanie moczu. Idealną sytuacją jest wytworzenie zastępczego, ortotopowego pęcherza jelitowego zapewniającego trzymanie moczu i możliwość oddawania moczu droga naturalną, czyli przez cewkę moczową.

Należy podkreślić, że operację można wykonać w sposób małoinwazyjny — laparoskopowo albo laparoskopowo z asystą robota. Dzięki temu zmniejsza się odsetek przetoczeń krwi, długich hospitalizacji, konieczność użycia leków przeciwbólowych, a jednocześnie umożliwia szybszą rekonwalescencję, rehabilitację i szybszy powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej.

Poza tym bardzo często przed albo po radykalnym wycięciu pęcherza moczowego stosuje się leczenie uzupełniające metodą chemioterapii. Ten element leczenia skojarzonego jest standardem w krajach wysoko rozwiniętych, w tym w Polsce.

Czy w związku z wysokim odsetkiem nawrotów tego raka stan zdrowia pacjentów po zakończonym leczeniu jest nadal kontrolowany?

Każdy chory po zakończonym leczeniu, bez względu na to, czy został poddany leczeniu oszczędzającemu, czy radykalnemu wycięciu pęcherza moczowego, jest objęty systematycznym okresem obserwacji, który jest inny w zależności od postaci choroby i stopnia jej zaawansowania w momencie rozpoznania. Pacjenci z rakiem powierzchownym, który nie wymagał wycięcia pęcherza moczowego, są poddawani systematycznej, 3-miesięcznej cystoskopii, copółrocznej tomografii komputerowej, oceniającej górne i dolne drogi moczowe, oraz obowiązkowemu badaniu cytologicznemu osadu moczu. Pacjent musi być poddawany obserwacji według powyższego schematu, aby nie dopuścić do przemiany raka powierzchownego w postać naciekającą. Pacjenci z postacią naciekającą nowotworu, u których zastosowano radykalne wycięcie pęcherza moczowego, są poddawani copółrocznej tomografii komputerowej, zarówno klatki piersiowej, jak i brzucha oraz miednicy.

Jak powinna wyglądać profilaktyka w przypadku raka pęcherza moczowego?

Profilaktyka raka pęcherza moczowego powinna obejmować ograniczenie palenia papierosów, podejmowanie wszelkich działań mających na celu wsparcie ochrony środowiska, zwłaszcza w dużych aglomeracjach, picie wody wodociągowej, a nie wody z obszarów, gdzie się stosuje duże ilości pestycydów. Należy także unikać długotrwałego narażenia na wyziewy garbarskie, wulkanizacyjne, paliw i zmniejszyć intensywność prac w górnictwie. Poza tym osoby z grup ryzyka, zwłaszcza palące papierosy, powinny zwracać szczególną uwagę na pojawienie się u nich krwiomoczu i wówczas natychmiast zgłosić się do urologa. Czujność może uratować nie tylko pęcherz moczowy, ale przede wszystkim życie.

Czy lekarze POZ mogą przyczynić się do wcześniejszego wykrywania tego nowotworu?

Tak. Jeśli u pacjenta występuje krwiomocz, nawet taki, który silnie sugeruje infekcję, nie powinno się zalecać leczenia przeciwbakteryjnego, tylko natychmiast po wykonaniu podstawowych badań skierować daną osobę do urologa, który potwierdzi lub wykluczy nowotwór.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak prostaty stanowi ponad 20 proc. wszystkich nowotworów w Polsce