Późne powikłania po leczeniu ostrej białaczki szpikowej w wieku dziecięcym

dr n. med. Bartosz Chyżyński, Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
opublikowano: 16-11-2021, 15:45

Dzieci chore na ostrą białaczkę szpikową, ze względu na agresywność i dynamikę choroby, wymagają intensywnego i niejednokrotnie toksycznego leczenia. Ta grupa pacjentów w sposób szczególny jest narażona na występowanie późnych powikłań w wieku dorosłym.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Osoby leczone z powodu choroby nowotworowej w dzieciństwie mają 17-krotnie większe ryzyko rozwoju kolejnego nowotworu w przyszłości w stosunku do populacji ogólnej.
iStock

Rozwój medycyny, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich lat, doprowadził do znacznego wzrostu 5-letniej przeżywalności pacjentów z chorobami nowotworowymi wieku dziecięcego. Obecnie dzieci z ostrą białaczką szpikową mają 70 proc. szans na przeżycie powyżej 5 lat. Dzięki postępowi w leczeniu chorób onkologicznych w populacji dziecięcej obserwujemy spadek wczesnej śmiertelności w trakcie terapii choroby podstawowej. Niestety, jednocześnie staje się zauważalny wzrost późnych powikłań po tym leczeniu. Po jego zakończeniu pacjenci są znacznie bardziej narażeni na występowanie chorób przewlekłych w życiu dorosłym.

Według danych z piśmiennictwa, osoby dorosłe, leczone w dzieciństwie z powodu choroby nowotworowej, mają średnio 17 chorób przewlekłych w wieku 50 lat, w porównaniu do 9 chorób przewlekłych u osób, które takiego leczenia nie przeszły.

Ostra białaczka szpikowa (AML), ze względu na swoją agresywność i dynamikę, wymaga intensywnego i niejednokrotnie toksycznego leczenia. Biorąc to pod uwagę, a także fakt, że wielu chorych musi zostać poddanych procedurze allogenicznej transplantacji macierzystych komórek hematopoetycznych (alloHSCT), staje się jasne, że ta grupa pacjentów w sposób szczególny jest narażona na występowanie późnych powikłań w wieku dorosłym.

Skompletowanie grupy badanej i kontrolnej

Grupa badaczy z St. Judes Children’s Research Hospital podjęła się próby oceny skali występowania i rodzaju późnych powikłań u pacjentów, którzy w dzieciństwie byli leczeni z powodu ostrej białaczki szpikowej.

St. Jude Lifetime Cohort Study było badaniem prospektywnym. Kryteria włączenia do badania stanowiły: leczenie w dzieciństwie z powodu AML lub zespołu mielodysplastycznego (MDS) w St. Jude Children’s Research Hospital, okres powyżej 10 lat od postawienia rozpoznania choroby nowotworowej oraz wiek powyżej 18 lat w momencie oceny powikłań. Spośród 187 pacjentów leczonych z powodu AML/MDS do badania zakwalifikowano 133 pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia do badania.

Ocena pacjentów obejmowała: badanie podmiotowe, przedmiotowe, panel badań laboratoryjnych (określony protokołem), ocenę funkcji neurokognitywnych oraz rozwoju fizycznego. Ponadto każda z osób włączona do badania wypełniała kwestionariusz, obejmujący takie zagadnienia, jak czynniki demograficzne, historie leczenia, zabiegów medycznych, nawyki żywieniowe i prozdrowotne oraz subiektywną ocenę jakości życia. Następnie została przeanalizowana historia leczenia przeciwnowotworowego w dzieciństwie z wyliczeniem sumarycznej dawki cytostatyków, m.in. antracyklin i związków alkilujących, jak również sumarycznej dawki napromieniania u pacjentów poddanych radioterapii.

Grupę kontrolną stanowiło 450 osób, które należały do środowiska osób badanych. Byli to ich przyjaciele, rodzina (z wyłączeniem tych z I stopniem pokrewieństwa), pracownicy St. Jude Children’s Research Hospital lub osoby z okolicy Memphis. Chodziło o to, aby zapobiec włączeniu do grupy kontrolnej osób spokrewnionych z badanymi.

Wykorzystane narzędzia oceny

Nasilenie chorób przewlekłych oceniane było za pomocą zmodyfikowanej skali CTCAE v. 4.03. Funkcje neurokognitywne badali certyfikowani specjaliści pod nadzorem neuropsychologa. Oceniano takie funkcje, jak skupienie uwagi, pamięć, szybkość przetwarzania informacji oraz funkcje wykonawcze. Wyniki testu podane zostały jako wartość odchylenia standardowego. Uwaga była oceniana w Trail Making Test Part A, pamięć w teście Visual Selective Remingin, funkcje wykonawcze w Trail Making Test Part B, z kolei Grooved Pegboard Test został użyty do zbadania szybkości przetwarzania informacji.

Rozwój fizyczny był oceniany za pomocą testu sześciominutowego chodu, testu „wstań i idź”, siły uścisku dłoni oraz wyprostem w stawie kolanowym. Do oceny równowagi użyto Sensory Organization Test.

Stwierdzone zaburzenia u pacjentów poddanych alloHSCT

Spośród pacjentów zakwalifikowanych do badania połowa została poddana alloHSCT. Nie wykazano różnic w parametrach demograficznych między grupą pacjentów poddanych alloHSCT, a leczonych jedynie chemioterapią. Pacjenci, u których zastosowano jedynie chemioterapię, otrzymali statystycznie istotnie większą dawkę antracyklin oraz środków alkilujących w porównaniu z grupą poddaną alloHSCT.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Po uwzględnieniu w analizie takich parametrów, jak: płeć, wiek i rasa, okazało się, że w grupie poddanej alloHSCT dominowały zaburzenia: endokrynologiczne, płodności, metaboliczne, sercowo-naczyniowe i płucne w porównaniu do grupy kontrolnej.

W grupie leczonych stwierdzano np.:

  • niedoczynność przytarczyc (27,3 proc. vs 4 proc. w grupie kontrolnej),
  • hipogonadyzm (64,7 proc. vs 7 proc.),
  • przedwczesne wygaszanie funkcji jajników (43,8 proc. vs 0,4 proc.),
  • nieprawidłową tolerancję glukozy (28,8 proc. vs 16 proc.),
  • hipertriglicerydemię (45,5 proc. vs 18,3 proc.),
  • hipercholesterolemię (47 proc. vs 30,9 proc.).

Dodatkowo wśród 21 mężczyzn, którzy zgodzili się na badanie nasienia, 14 (47 proc.) miało azoospermię. Stwierdzono częstsze występowanie kardiomiopatii (11,9 proc. vs 2,7 proc.), nadciśnienia tętniczego (53,7 proc. vs 44,3 proc.). Powikłania płucne zdarzały się znacznie częściej u pacjentów poddanych alloHSCT w porównaniu do kontroli. Nieprawidłowe FEV1 było u 53 proc. vs 8,2 proc.

W grupie pacjentów poddanych jedynie chemioterapii dominowały zaburzenia ze strony układu pokarmowego, endokrynologiczne oraz sercowo-naczyniowe. Ryzyko zaburzeń endokrynologicznych oraz zaburzeń płodności nie różniło się w sposób istotny statystycznie od grupy kontrolnej.

Niezależnie od zastosowanej wcześniej metody leczenia, u wszystkich pacjentów występowała co najmniej jedna choroba przewlekła. Schorzeniem, które stwierdzono w obu badanych grupach, była neuropatia czuciowa.

Większe ryzyko kolejnego nowotworu u osób leczonych onkologicznie

Średnio po 22,6 latach u 18 badanych, w tym 11 poddanych radioterapii, odnotowano pojawienie się wtórnego nowotworu. Osoby leczone z powodu choroby nowotworowej w dzieciństwie mają 17-krotnie większe ryzyko rozwoju kolejnego nowotworu w przyszłości w stosunku do populacji ogólnej. Najczęstszymi nowotworami w tej grupie pacjentów były rak tarczycy i rak piersi. Warto odnotować, że nowotwory te występowały głównie u pacjentów poddanych radioterapii.

U wszystkich analizowanych pacjentów stwierdzono zaburzenia dotyczące funkcji neurokognitywnych o różnym stopniu nasilenia, bez istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą jedynie po chemioterapii a grupą poddaną alloHSCT.

Podobne obserwacje poczyniono w stosunku do rozwoju fizycznego, odnotowując gorsze wyniki w testach siły, sprawności, szybkości, elastyczności u pacjentów poddanych alloHSCT w stosunku do grupy kontrolnej. U pacjentów poddanych tylko chemioterapii zaburzenia dotyczyły jedynie elastyczności.

Konieczna stała opieka specjalistyczna nad pacjentami poddanymi leczeniu onkologicznemu w wieku dziecięcym

Niestety, stosowanie agresywnego leczenia onkologicznego (zarówno chemioterapii, jak i alloHSCT) często powoduje rozwój późnych powikłań. Autorzy podjęli próbę ich oceny po leczeniu AML w wieku dziecięcym oraz metody leczenia, która obarczona jest największą liczbą powikłań.

Z pracy tej wynika, że niemal każdy pacjent poddany leczeniu AML w wieku dziecięcym jest narażony na rozwój powikłań, natomiast ich rodzaj zależny jest od zastosowanego leczenia. Procedura alloHSCT niesie za sobą największe ryzyko powikłań endokrynologicznych oraz zaburzeń płodności, a leczenie chemioterapeutyczne z zastosowaniem antracyklin wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań kardiologicznych w tym kardiomiopatii. Wszyscy pacjenci prezentowali zwiększone ryzyko zaburzeń neurokognitywnych oraz zaburzeń rozwoju fizycznego.

Praca ta pokazuje jak bardzo istotne jest, aby pacjenci, którzy zostali poddani leczeniu onkologicznemu w wieku dziecięcym, byli pod opieką specjalistyczną nawet w wieku dorosłym. Wczesne rozpoznanie oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia późnych powikłań terapii onkologicznej może wydłużyć czas przeżycia osób poddanych leczeniu onkologicznemu w wieku dziecięcym.

Źródło: Bhatt N.S., et al.: Late outcomes in survivors of childhood acute myeloid leukemia: a report from the St. Jude Lifetime Cohort Study. Leukemia 2021, Aug., 35 (8): 2258-2273.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nowotwory u dzieci należy leczyć jak najwcześniej i najnowocześniej

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.