Powikłania po COVID-19: niepokojące wyniki badania ozdrowieńców na Śląsku

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 21-04-2021, 16:15

Badania pokazały, że powikłania kardiologiczne stanowią istotny problem u pacjentów po COVID-19. „Uczestnicy badania mieli oznaczane stężenie NT-proBNP we krwi w celu oceny potencjalnych powikłań związanych z niewydolnością serca. Aż u 17 proc. pacjentów ten marker był podwyższony w 4. miesiącu po ostrej fazie zakażenia i w tym obszarze prowadzimy dalsze analizy” — mówi prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, przedstawiając w rozmowie wyniki badania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i kardiologii, kierownikiem III Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii SUM w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

W Polsce stwierdzono dotąd ponad 2,5 mln zakażeń wirusem SARS-CoV-2. Jak wielu ozdrowieńców odczuwa następstwa COVID-19?

Eksperci z zakresu chorób zakaźnych mówią, że faktyczna liczba Polaków, którzy przeszli zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 jest kilka razy wyższa. Szacuje się, że do chwili obecnej to może być ponad 10 mln osób. Do tej pory nie ma dokładnych danych epidemiologicznych, obejmujących duże populacje chorych, które mówiłyby, jaki odsetek osób zakażonych może odczuwać dolegliwości po przechorowaniu COVID-19. Dotyczy to zarówno pacjentów, którzy z powodu znacznego nasilenia objawów wymagali hospitalizacji, jak i osób, które zakażenie przeszły łagodnie czy nawet bezobjawowo. Wiedzę czerpiemy głównie z pojedynczych badań obserwacyjnych.

Dziewięć miesięcy temu zainicjowaliśmy z prof. Jerzym Jaroszewiczem na Śląsku badanie SILCOV-19 (The Silesian Complication of COVID-19), finansowane ze środków Agencji Badań Medycznych. Celem badania była ocena potencjalnych powikłań COVID-19 w okresie kilkunastu tygodni po fazie ostrej infekcji. Specjalistycznymi badaniami w ramach konsorcjum Śląskiego Centrum Chorób Serca, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i ekspertów z klinik chorób zakaźnych, pulmonologii, psychiatrii, neurologii, kardiologii objęliśmy zarówno pacjentów wymagających hospitalizacji w ostrej fazie, jak i tych leczonych w warunkach domowych.

Łącznie przebadaliśmy grupę 200 osób. Były to szczegółowe badania, m.in. z zakresu kardiologii, obejmujące: EKG z późnymi potencjałami komorowymi, badanie holterowskie, ocenę echokardiograficzną z odkształceniem podłużnym lewej komory i analizą trójwymiarową. W celu zobiektywizowania tolerancji wysiłku i ewentualnej duszności, wykonywano test 6-minutowego marszu oraz u wybranych chorych badanie rezonansu magnetycznego serca.

Jeżeli chodzi o ocenę pulmonologiczną, to chorzy mieli wykonaną tomografię komputerową płuc wysokiej rozdzielczości (HRCT) oraz specjalistyczne badania czynnościowe — spirometrię, bodypletyzmografię i analizę dyfuzji gazów w płucach. Byli badani także neurologicznie oraz oceniano ich zdrowie psychiczne (na podstawie badań ankietowych diagnozujących niepokój i depresję, analizujących zaburzenia lękowe, a także skal analizujących bezsenność i jakość życia). Dodatkowo wzięliśmy pod lupę szeroki panel badań laboratoryjnych dotyczący potencjalnych uszkodzeń narządowych. Dla potrzeb przyszłych badań zamroziliśmy odpowiednią ilość krwi pełnej, surowicy i moczu.

W przestrzeni publicznej funkcjonują dwa określenia odnoszące się do sytuacji, w której pacjent po przechorowaniu COVID-19 nadal odczuwa skutki zakażenia. To post-COVID-19 i long COVID-19. Jaka jest między nimi różnica?

Te określenia rzeczywiście dość często pojawiają się w przestrzeni publicznej i dotyczą osób, które po przebytej infekcji nadal odczuwają jej skutki. Sformułowanie long COVID odnosi się do sytuacji, w której objawy choroby trwają od 4 do 12 tygodni od początku zachorowania. Natomiast o zespole post-COVID-19 mówimy, gdy objawy, które rozwijają się w trakcie lub po COVID-19 trwają powyżej 12 tygodni oraz nie wynikają z innej przyczyny. Nasze badanie przeprowadziliśmy w grupie chorych średnio po 15 tygodniach od zakażenia.

Co się okazało?

Spośród objawów klinicznych przynajmniej jeden występował u co trzeciego chorego. Najczęściej były to: zaburzenia węchu, kołatania serca, zaburzenia smaku, duszność, dyskomfort i ból w klatce piersiowej oraz zmęczenie i kaszel. Podobnie duży niepokój wzbudzają objawy z zakresu zdrowia psychicznego. Przy dokładnym badaniu okazało się, że co 4.-5. chory cierpi na bezsenność, w podobnym odsetku występują stany lękowe, a u co dziesiątego chorego rozwijają się objawy depresji. Co niezwykle ważne, osoby te przed COVID-19 nie miały tego typu problemów.

Czy powikłania występowały równie często w obu grupach badanych?

Nie. Obserwowaliśmy je zdecydowanie częściej u pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu COVID-19 i mieli bardziej nasilone objawy zakażenia. Nie oznacza to, że chorzy, którzy przeszli zakażenie niewymagające hospitalizacji, byli wolni od potencjalnych powikłań. Na przykład w badaniach obrazowych płuc w całej analizowanej grupie 200 chorych zmiany pozapalne w tkance płucnej stwierdziliśmy u co 5. badanego. W grupie pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 problem ten dotyczył prawie 30 proc. badanych, a w grupie, która przeszła COVID-19 w domu — 9-10 proc.

A co udało się ustalić w zakresie powikłań w układzie sercowo-naczyniowym?

Dotychczasowe doniesienia dotyczyły głównie fazy ostrej zakażenia, gdzie pojawienie się powikłań kardiologicznych znacznie pogarszało rokowanie chorych. Mechanizmy tych powikłań wiążą się z aktywacją zapalną i burzą cytokinową, zapaleniem mięśnia sercowego, uszkodzeniem serca, dysfunkcją śródbłonka czy destabilizacją blaszek miażdżycowych.

Konsekwencją może być wystąpienie niewydolności serca, zaburzeń rytmu czy ostrych zespołów wieńcowych. Nierzadko obserwuje się aktywację prozakrzepową z mikro- i makrozatorowością. W skrajnych przypadkach uszkodzenia mięśnia sercowego, np. w przebiegu zapalenia, mogą wystąpić objawy zaawansowanej niewydolności serca i złośliwych zaburzeń rytmu, które wymagają transplantacji tego narządu.

W przypadku zapalenia mięśnia sercowego i uszkodzenia serca opisywane w literaturze dane miały dotyczyć od kilku do nawet kilkudziesięciu proc. pacjentów z COVID-19. Odsetki te były najwyższe w grupach chorych z bardzo ciężkim przebiegiem COVID-19.

Wyniki naszych badań pokazały, że powikłania kardiologiczne stanowią również istotny problem w grupie ozdrowieńców. Uczestnicy badania mieli oznaczane stężenie NT-proBNP we krwi w celu oceny potencjalnych powikłań związanych z niewydolnością serca. Aż u 17 proc. pacjentów ten marker był podwyższony w czwartym miesiącu po ostrej fazie zakażenia i w tym obszarze prowadzimy dalsze analizy.

Podwyższone stężenie troponiny T (znany marker uszkodzenia serca) stwierdziliśmy u 4 proc. chorych, a u 15 proc. występował podwyższony poziom kinazy kreatynowej. Ocenialiśmy także potencjalną poinfekcyjną gotowość prozakrzepową organizmu na podstawie poziomu D-dimerów. Ten parametr był powyżej normy u 12-13 proc. chorych.

Przedstawione wcześniej wyniki wpisują się w spektrum powikłań sercowo-naczyniowych u ozdrowieńców i mogą występować w ramach zespołu post-COVIDOWEGO. Gdy uświadomimy sobie, że objawowe zakażenie SARS-CoV-2 jest udziałem ogromnej rzeszy Polaków, to te kilka czy kilkanaście procent stwierdzanych nieprawidłowości w badaniu podmiotowym, badaniach laboratoryjnych czy obrazowych przekłada się na znaczną liczbę chorych. Chorych, których po pierwsze należałoby wytypować, a po drugie — otoczyć opieką, co dla przeciążonego systemu ochrony zdrowia będzie ogromnym wyzwaniem.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Wspomniał pan, że częstym objawem była duszność. To przypadłość, która towarzyszy wielu chorobom. Jak zatem prowadzić diagnostykę różnicową u takiego pacjenta?

U pacjentów po przebytym COVID-19 duszność może wynikać ze zmian zwłóknieniowych w płucach lub mieć związek z uszkodzeniem mięśnia sercowego i rozpoczynającymi się objawami niewydolności serca. Ale duszność może być też spowodowana osłabieniem siły mięśniowej na skutek choroby czy niedokrwistości. Trudno w trakcie tej rozmowy podać szczegółową diagnostykę duszności w zależności od wywołującej ją przyczyny.

Jednym z najważniejszych elementów jest szczegółowo zebrany wywiad. W toku diagnostyki różnicowej należy zwrócić uwagę, czy duszność ma charakter spoczynkowy, czy wysiłkowy, a jeżeli tak, to przy jakim obciążeniu. Jeżeli duszność występuje w spoczynku, jest to bardzo groźny objaw, który wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Ważne jest także, w jakiej pozycji pacjent odczuwa trudności w oddychaniu. Jeżeli w pozycji leżącej, a zmniejsza się w pozycji siedzącej, to należy podejrzewać duszność związaną z niewydolnością serca i podobnie jest to bardzo niepokojący objaw, który wymaga pilnej konsultacji.

Za wymienionymi przez pana odsetkami powikłań kryją się historie pacjentów, których COVID-19 doświadczył szczególnie mocno. Czy mógłby pan przedstawić konkretny przypadek pacjenta zmagającego się z zespołem post-COVID-19?

Opiszę chorą, którą badaliśmy w ubiegłym tygodniu. To przypadek 34-letniej pacjentki, do października 2020 r. zupełnie zdrowej, bez chorób przewlekłych, bez leczenia. W październiku przebyła COVID-19. Wśród objawów dominowały bóle mięśni, silna przeczulica powłok skórnych, trwająca 2 tygodnie z wylewami krwawymi w twardówkach, które występowały przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym krwi.

W styczniu 2021 r. pacjentka trafiła na oddział chorób wewnętrznych z powodu duszności wysiłkowej (NYHA II), niespecyficznych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej i masywnych, rozlanych krwiaków podskórnych w obrębie całych kończyn dolnych. Przeprowadzona diagnostyka nie wykazała nieprawidłowości w zakresie parametrów krzepnięcia — w trakcie przyjęcia na oddział krwiaki znajdowały się w fazie gojenia. W RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej nie stwierdzono patologii. W UKG uwidoczniono obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory (EF 40 proc.) z zaburzeniami kurczliwości regionalnej, bez istotnych wad zastawkowych, bez przeciążenia prawej komory.

U chorej zastosowano leczenie farmakologiczne niewydolności serca. W trakcie kolejnej hospitalizacji w SCCS na przełomie marca i kwietnia stwierdzono normalizację EF (55 proc.) i wycofanie się regionalnych zaburzeń kurczliwości. Potwierdzały to prawidłowe wyniki badania NT-proBNP i rezonansu magnetycznego serca (wykluczono przebyte i aktywne zapalenie mięśnia sercowego). Obraz tomografii komputerowej był w granicach normy. Zarówno parametry krzepnięcia, jak i stężenie D-dimerów były prawidłowe. Dystans testu 6-minutowego marszu wyniósł 525 m, ale poziom nasilenia duszności na koniec testu, według zmodyfikowanej skali Borga, był znaczny: 3/10. Przypadek ten pokazuje, że objawy występujące po ostrej fazie choroby mogą być nietypowe, przebieg kliniczny może być bardzo zróżnicowany, a wdrożone leczenie skuteczne.

Jak zatem wskazać pacjentów, którzy mają wysokie ryzyko rozwoju zespołu post-COVID-19?

To dość trudne zadanie, ponieważ zaburzenia mogą występować również u chorych, którzy zakażenie wirusem SARS-CoV-2 przeszli skąpo- lub bezobjawowo. Zwiększona częstość występowania zespołu post-COVID-19 dotyczy np. osób starszych, jest związana również z ciężkim przebiegiem w ostrej fazie oraz wielochorobowością. Częściej dotyczy osób ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, oddechowymi, z cukrzycą czy otyłością.

Powinniśmy edukować chorych w zakresie potencjalnych powikłań i związanych z tym dolegliwości. Należy zwrócić uwagę, czy objawy utrzymujące się po COVID-19 występowały przed infekcją, czy nie? Jeżeli nie, to jest to mocny sygnał ostrzegawczy, że w organizmie może dziać się coś złego. Na przykład jeżeli pacjent miał rozpoznaną wcześniej chorobę układu oddechowego, odczuwał duszność, a charakter i natężenie dolegliwości nie zmieniło się po COVID-19, to można założyć, że przyczyną kłopotów jest choroba podstawowa, a nie powikłania poinfekcyjne.

Jeżeli jednak duszność wcześniej nie występowała, a pojawiła się i utrzymuje po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2, to jest to poważny sygnał alarmowy. Niepokojące są także inne dolegliwości, niewystępujące wcześniej, np. bóle w klatce piersiowej, nietolerancja wysiłku, kołatania serca, kaszel, bóle i zawroty głowy, bóle i obrzęki kończyn dolnych czy zmiany troficzne skóry. Wszystkie one powinny być sygnałem do konsultacji specjalistycznej.

Jak powinien wyglądać model opieki nad pacjentem po COVID-19?

Jak wspomniałem, problem może dotyczyć bardzo dużej grupy chorych. Dla przeciążonego systemu ochrony zdrowia objęcie ich opieką specjalistyczną będzie ogromnym wyzwaniem. To pacjenci, którzy będą stosunkowo często potrzebować opieki wielu specjalistów. W grupie szczególnego ryzyka są bez wątpienia chorzy z przeszłością kardiologiczną.

Szczegółowo analizujemy dane ze Śląska. Przykładowa analiza obejmuje ponad 4 tys. chorych (średni wiek to 72 lata) obciążonych kardiologicznie i wymagających hospitalizacji z powodu infekcji COVID-19 w okresie pierwszej i drugiej fali pandemii. W okresie szpitalnym śmiertelność wśród tych chorych wynosiła ponad 20 proc. Jednak śledząc losy pacjentów już po opuszczeniu szpitala, okazało się, że w czasie kilku miesięcy umierało kilkanaście procent tych chorych!

Dane te są niepokojące i pokazują niekorzystny trend dotyczący rokowania pacjentów obciążonych chorobą układu sercowo-naczyniowego i występującą infekcją COVID-19, wymagającą hospitalizacji. Są to chorzy, którzy po wypisie powinni być objęci szczegółową specjalistyczną opieką kardiologiczną, ponieważ infekcja może pozostawić trwały ślad w organizmie i niekorzystnie wpłynąć na dalsze rokowanie. Wracając do postawionego pytania, dobrym rozwiązaniem mogłyby być badania przesiewowe w wytypowanych grupach ryzyka.

Pionierska publikacja

Przewlekłe konsekwencje COVID-19 będą z nami przez lata

Na podstawie dotychczasowych analiz, m.in. badania SILCOV-19, powstała pierwsza w Polsce publikacja pt. „Kompleksowa opieka nad chorym z zespołem Post-COVID-19 (PC19)”. Redaktorami książki są: dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Zakaźnych i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medyczneg o oraz prof. Mariusz Gąsior z SCCS w Zabrzu.

W publikacji, która uzyskała rekomendację Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, 12 autorów, wybitnych klinicystów, omawia konsekwencje infekcji koronawirusem, m.in.: kardiologiczne, neurologiczne, psychiczne, a także jej wpływ na choroby wątroby, płuc i naczyń.

CZYTAJ WIĘCEJ: Naukowcy ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego napisali książkę o leczeniu zespołu Post-COVID-19

ZOBACZ TAKŻE: Zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19: spektrum powikłań może być bardzo szerokie

Sercowy zespół postcovidowy: skala zjawiska może być bardzo duża

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.