Mechanizmy uszkodzenia miokardium

Wiadomo, że wirus SARS-CoV-2 może powodować uogólnioną odpowiedź zapalną, która prowadzi do uszkodzenia wielu narządów. Skala powikłań kardiologicznych tej choroby, znaczenie dla rokowania oraz wpływ na wydolność wysiłkową pacjentów pozostają ciągle w sferze badań.

Mechanizmy związane z uszkodzeniem miokardium w przebiegu COVID-19 są złożone i wielokierunkowe. Z jednej strony, martwica kardiomiocytów i następowy wzrost stężenia troponiny mogą odzwierciedlać nasilenie procesu zapalnego i wynikać z tzw. burzy cytokinowej. Z drugiej strony natomiast, podnosi się kwestie specyficznych dla serca mechanizmów zakażenia SARS-CoV-2 i tropizmu do serca z rozwojem wirusowego zapalenia tego mięśnia. Pojedyncze prace kazuistyczne donoszą o piorunującym zapaleniu mięśnia serca jako manifestacji COVID-19, ale rzeczywista skala tego zjawiska nie jest znana. Trzecim mechanizmem wzrostu stężenia troponiny jest niedokrwienie miokardium, głównie poprzez zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia serca na tlen a jego dostarczaniem, które jest typowe dla zawału serca typu 2.

Infekcja COVID-19 może także prowadzić do niestabilności blaszki miażdżycowej i klasycznego zawału serca typu 1, choć dane na temat skuteczności zabiegów pierwotnej angioplastyki wieńcowej w tej grupie pacjentów są ograniczone. Nie można w końcu pominąć wpływu infekcji COVID-19 na układ krzepnięcia — podkreśla się wybitnie prozakrzepowy stan towarzyszący temu zakażeniu.

Zapalenie mięśnia serca wyklucza aktywność sportową

Dane o subklinicznym zapaleniu mięśnia serca, wykrytym w badaniu rezonansu magnetycznego (ang. cardiac magnetic resonance, CMR) u 78 proc. pacjentów po przebyciu choroby COVID-19, wzbudziły duży niepokój. Szczególną grupą pacjentów, u których przebycie infekcji COVID-19 z możliwym niemym klinicznie zapaleniem mięśnia serca wpłynęłoby na wiele aspektów życia, są sportowcy.

Zapalenie mięśnia serca jest przeciwwskazaniem do uprawiania sportu (stanowiąc czynnik ryzyka nagłego zgonu). Powrót do aktywności fizycznej jest rekomendowany dopiero po upływie 3-6 miesięcy od choroby, zgodnie z ogólnymi zaleceniami dotyczącymi zapalenia mięśnia sercowego. Powrót do sportu powinien być oceniany przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów oraz uwzględniać wkład kardiologii sportowej i medycyny sportowej, a kompleksowa diagnostyka powinna obejmować badanie CMR. Dotychczas dane dotyczące opieki kardiologicznej u sportowców zakażonych SARS-CoV-2 były ograniczone i nie powstały jeszcze ostateczne zalecenia w sprawie badań i monitorowania sportowców dotkniętych COVID-19.

Przebadana grupa wyczynowców

Nowych danych na ten temat dostarcza praca Moulsona i wsp., opublikowana w ostatnim numerze „Circulation”. Na podstawie danych z rejestru ORCCA (Outcomes Registry for Cardiac Conditions in Athlets) przeanalizowano częstość występowania zakażenia wirusem SARS-CoV-2 oraz powikłań kardiologicznych w grupie 19 378 młodych osób, wyczynowo uprawiających sport.

Z przebadanej grupy dodatni wynik testu został stwierdzony u 3018 osób (średni wiek 20 lat, 32 proc. kobiet). Co najmniej jedno badanie oceniające stan układu krążenia (EKG, stężenie troponiny sercowej we krwi, badanie echokardiograficzne i — przy istnieniu wskazań — badanie rezonansu magnetycznego serca) wykonano u 2820 osób. Badanie przesiewowe z użyciem rezonansu magnetycznego (bez wstępnej kwalifikacji opartej na wynikach badań podstawowych) przeprowadzono u kolejnych 198 osób.

Wyniki analizy

W całej badanej grupie stwierdzono nieprawidłowości w którymkolwiek z badań u 137 osób (4,5 proc.), u 81 osób zakwalifikowano je jako związane z infekcją SARS-CoV-2, a u 56 osób jako niezwiązane z infekcją. Nieprawidłowości w badaniu EKG stwierdzono u 21 osób (0,7 proc.), podwyższone stężenie troponiny u 24 (0,9 proc.) i także u 24 osób (0,9 proc.) — nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym. W badaniu CMR jednoznaczne lub prawdopodobne zajęcie serca w przebiegu infekcji COVID-19 stwierdzono u 21 osób z grupy 3018 przebadanych. W grupie, w której decyzję o wykonaniu badania CMR oparto na wskazaniach klinicznych, było 4-krotnie więcej rozpoznań zapalenia mięśnia serca (15/119; 12,6 proc.) niż w grupie przesiewowego wykrywania powikłań kardiologicznych z wykorzystaniem CMR (6/198; 3,0 proc.).

Na podstawie analiz wieloczynnikowych stwierdzono, że do czynników predykcyjnych zajęcia mięśnia serca w przebiegu COVID-19 należą: objawy ze strony układu krążenia oraz nieprawidłowy wynik przynajmniej jednego z badań wykonywanych w diagnostyce podstawowej (EKG, oznaczenie troponiny, echokardiografia). Osoby spełniające powyższe kryteria miały ponad 37-krotnie wyższe ryzyko wykrycia zapalenia mięśnia serca w porównaniu do sportowców bez objawów i z negatywnymi wynikami badań podstawowych (OR 37,4 z 95-proc. przedziałem ufności w zakresie 13,3-105).

Pięciu sportowców z badanej grupy wymagało hospitalizacji z powodu niekardiologicznych powikłań infekcji SARS-CoV-2. W okresie 119-dniowej obserwacji u jednej osoby wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Po skutecznej resuscytacji, wykonane następnie badanie CMR nie wykazało nieprawidłowości i ten epizod uznano za niezwiązany z przebytą infekcją SARS-CoV-2.

Wnioski

Powyższa praca wskazuje, że częstość powikłań kardiologicznych infekcji SARS-CoV-2 w grupie młodych, zdrowych osób jest mała. Z kolei przebycie infekcji u młodych osób wyczynowo uprawiających sport nie wiąże się z istotnym wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. W diagnostyce powikłań kardiologicznych, oprócz wywiadu i badania fizykalnego, należy uwzględnić podstawowe i dostępne testy — ich nieprawidłowy wynik może z dużym prawdopodobieństwem wskazywać na grupę wymagającą dalszej, specjalistycznej diagnostyki.

Chociaż brakuje stanowisk i wytycznych na temat powrotu do aktywności sportowej zarówno amatorskiej, jak i zawodowej, to biorąc pod uwagę opinie ekspertów, wydaje się rozsądne, by odczekać 7-14 dni po ustąpieniu wszystkich objawów, nim wznowi się ćwiczenia. Następnie można rozważyć stopniowy powrót do uprawiania sportu — w zależności od nasilenia i czasu trwania objawów.

Piśmiennictwo:

1. Pelliccia A., Solberg E.E., Papadakis M., Adami P.E., Biffi A., Caselli S., et al.: Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur. Heart J. 2019; 40(1): 19-33.
2. Moulson N., Petek B.J., Drezner J.A., Harmon K.G., Kliethermes S.A., Patel M.R., et al.: SARS-CoV-2 Cardiac Involvement in Young Competitive Athletes. Circulation 2021.
3. Bhatia R.T., Marwaha S., Malhotra A., Iqbal Z., Hughes C., Börjesson M., et al.: Exercise in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) era: A Question and Answer session with the experts Endorsed by the section of Sports Cardiology & Exercise of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur. J. Prev. Cardiol. 2020; 27(12): 1242-1251.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wpływ hipertensji ortostatycznej na rokowanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Wada zastawki nie musi wykluczać ze sportu

Personalizowane ćwiczenia są jak lek dla pacjenta z nadciśnieniem