Potrzebujemy nowych antybiotyków

opublikowano: 22-11-2017, 08:55

O racjonalnym stosowaniu antybiotykoterapii, znajomości lekowrażliwości drobnoustrojów, pomagającej w leczeniu celowanym oraz znaczeniu nowych generacji leków przeciwbakteryjnych rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Walerią Hryniewicz, konsultant krajową w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dlaczego istnieje tak dużo grup antybiotyków?

Choć tych grup jest tak wiele, to w obecnej sytuacji wydaje się ich za mało. Wynika to z bardzo szerokiej oporności patogenów bakteryjnych na antybiotyki i coraz mniejszych możliwości skutecznej terapii. Zdecydowanie potrzebne są nam nowe antybiotyki, ale przede wszystkim konieczne jest racjonalne stosowanie tych, które już mamy. Aby skutecznie leczyć zakażenia, musimy mieć wielką różnorodność antybiotyków, bowiem bakterie wykazują zróżnicowaną na nie naturalną wrażliwość. 

Szereg antybiotyków ma bardzo wąskie spektrum działania, a niekiedy bardzo ograniczone wskazania. Tylko niektóre antybiotyki penetrują w stężeniach terapeutycznych do wszystkich miejsc naszego organizmu, w których może toczyć się infekcja. Na przykład tylko niektóre z nich znajdą się w stężeniach terapeutycznych w ośrodkowym układzie nerwowym czy w moczu. 

W przypadku gdy w patogenezie zakażenia kluczową rolę odgrywa toksyna białkowa, niezbędne jest zastosowanie leku, który hamuje biosyntezę białka. 

Co przede wszystkim decyduje o wyborze antybiotyku?

Terapię tzw. empiryczną lekarz podejmuje na początku leczenia na podstawie objawów, sytuacji epidemiologicznej i badań dodatkowych (np. RTG w przypadku podejrzenia zapaleń płuc), markerów zapalnych (CRP, PCT, leukocytoza itd.), ustalających, czy rzeczywiście pacjent ma zakażenie, zarazem różnicując zakażenie bakteryjne od wirusowego. Lekarz lokalizuje i ocenia jego ciężkość, następnie decyduje o podjęciu lub nie terapii (np. czyrak nie zawsze wymaga antybiotykoterapii, podobnie jak samoograniczające się zakażenie układu pokarmowego). 

Terapia empiryczna nie jest ślepa — wynika z szerokiej wiedzy epidemiologicznej, najlepiej lokalnej, tj. znajomości czynników etiologicznych zakażeń, a przede wszystkim ze wzorów ich lekowrażliwości, pochodzących z programów monitorowania i codziennych mikrobiologicznych badań diagnostycznych. Lekarze praktykujący poza szpitalem uzyskują je z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (www.korld.edu.pl) lub Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń OUN i innych inwazyjnych (www.koroun.edu.pl) znajdujących się w Narodowym Instytucie Leków. 

Wybrany do terapii empirycznej lek ma mieć rejestrację, udowodnione działanie w danej postaci zakażenia i wobec jego najczęstszych czynników etiologicznych drobnoustrojów. Nie zawsze jest wymagany i możliwy do uzyskania antybiogram. Dotyczy to drobnoustrojów wolno rosnących (np. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae). 

Na czym polega antybiotykoterapia celowana?

Pobieramy materiał do diagnostyki, oznaczamy lekowrażliwość i wybieramy antybiotyk spełniający kryteria farmakokinetyczne i farmakodynamiczne. Oczywiście, należy uwzględnić sytuację epidemiologiczną, rekomendacje terapeutyczne oraz to, czym pacjent był ostatnio leczony itp. Wybrany lek powinien być skuteczny wobec czynnika etiologicznego i mieć najwęższe spektrum działania. Antybiotyk o szerszym spektrum działania spowoduje nabywanie oporności u naturalnej flory bakteryjnej, czym zwiększa rezerwuar szczepów opornych. Sami możemy stać się „ich ofiarą” lub przekazać je komuś innemu. Wiele zakażeń ma opracowane przez ekspertów Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków zasady diagnostyki, terapii i profilaktyki (www.antybiotyki.edu.pl). Coraz mniej leków działa skutecznie, np. ponad 60 proc. pneumokoków (częsty czynnik etiologiczny zakażeń, zwłaszcza pozaszpitalnych) wykazuje oporność na wszystkie makrolidy. 

Jak długo trzeba czekać na wynik antybiogramu?

Wynik w większości badań mikrobiologicznych, tzn. oznaczenie gatunku bakterii i antybiogram, powinniśmy mieć w ciągu 48 godzin. Niestety, lekarze często o tym nie wiedzą i tego nie egzekwują, a laboratoria nierzadko wydają wynik po 5 dniach. Ważna jest też jakość pobranego materiału. Pobieranie materiału z ran, zwłaszcza z ran przewlekłych, powinno być staranne i nie powinien to być w żadnym wypadku wymaz. Najlepszy materiał pochodzi z biopsji lub aspiratu. Widziałam wyniki pokazujące nawet 7 różnych patogenów w jednej próbce i dla nich wykonane antybiogramy. I nie wiadomo było, który z patogenów spowodował zakażenie, być może żaden. 

W Polsce niewystarczająco wykorzystuje się prostą metodę diagnostyczną, jaką jest wykonanie preparatu z materiału pozyskanego bezpośrednio od chorego i barwionego metodą Grama. W kilkadziesiąt minut mamy oznaczenie, czy to pałeczki, ziarniaki, patogeny Gram-dodatnie czy Gram-ujemne itd. Nawet taka ogólna informacja nierzadko pozwala na wybranie właściwego leczenia.

Jak działają cefalosporyny II i dalszych generacji, penicyliny i penicyliny z kwasem klawulanowym?

Wszystkie wymienione antybiotyki hamują biosyntezę ściany komórkowej bakterii, prowadząc do ich lizy i śmierci. Kwas klawulanowy, inhibitor wielu bakteryjnych enzymów — beta-laktamaz — w połączeniu z amoksycyliną chroni ten antybiotyk przed hydrolizą enzymatyczną. Niestety, mamy coraz więcej bakterii produkujących beta-laktamazy (np. ESBL, AmpC, karbapenemazy), których działania kwas klawulanowy nie hamuje. 

Cefalosporyny są znakomitymi lekami — mamy już ich 5 generacji. Jednak stosowanie tych z grupy oksyimino-β-laktamów, czyli cefuroksymu (II generacja) i cefalosporyn III, IV generacji, przy aktywności wobec wielu patogenów, niesie za sobą ogromne ryzyko powstawania i rozprzestrzeniania się β-laktamaz o szerokim spektrum działania, które są nawet zdolne do hydrolizy wszystkich antybiotyków beta-laktamowych. 

Obserwujemy w Polsce szybkie i często epidemiczne rozprzestrzenianie szczepów Klebsiella pneumoniae, wytwarzających tzw. karbapenemazy typu KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), lub NDM (New Delhi), czyli β-laktamazy, rozkładające wszystkie dzisiaj dostępne antybiotyki β-laktamowe, w tym karbapenemy (ertapenem, imipenem, meropenem i doripenem). Dobrą wiadomością jest to, że mamy już antybiotyki z inhibitorami KPC. Natomiast najpowszechniejsze w Polsce metalokarbapenemazy, zwłaszcza typu NDM, nie są hamowane przez te inhibitory.

A mutowanie bakterii?

Są dwa główne mechanizmy, którymi bakterie się bronią. Jednym są zmiany w genach, w chromosomie, czyli głównie drogą mutacji i wtedy następuje zmienione powinowactwo antybiotyku do celu w komórce. Ale jest też niezwykle w tej chwili dynamiczne i efektywne przekazywanie genów oporności drogą horyzontalną, drogą koniugacji (transpozony, plazmidy, kasety genowe), transformacji genetycznej lub transdukcji.

Czy za mały jest dostęp do nowoczesnej diagnostyki mikrobiologicznej, żeby lekarz w ciągu pół godziny mógł wiedzieć, jakie leczenie celowane zastosować?

Jak wspomniałam, za mało wykorzystujemy zwykłą diagnostykę typu barwienie metodą Grama. Na przykład w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, w którym możemy pobrać płyn, w ciągu pół godziny dowiemy się, czy jest to bakteria Gram-plus czy Gram-minus. Jeśli to jest Gram-dodatnia dwoinka, to pneumokok. To nam ułatwia wybór leczenia, aczkolwiek w przypadku pneumokoka musimy znać antybiogram, ponieważ coraz więcej szczepów jest opornych na leki pierwszego, a nawet drugiego rzutu. Musimy częściej wykorzystywać szybkie metody diagnostyczne, w tym molekularne.

Czy zatem jeszcze istnieje wrażliwość bakterii na antybiotyki?

W niektórych krajach już w latach 60. XX wieku wprowadzono w szpitalach strategię „Znajdź i zniszcz”. Oznacza to, że przy przyjęciu do szpitala wykonuje się wiele badań przesiewowych w celu wykrycia pacjentów podejrzanych o nosicielstwo szczepu wieloopornego (np. gronkowca złocistego opornego na metycylinę czy pałeczek jelitowych wytwarzających ESBL bądź karbapenemazy) i zastosowania wobec nich specjalnych procedur. W wielu krajach świadomych zagrożeń, oporność jest na poziomie 1 proc., u nas znacznie wyższa (np. gronkowców opornych na metycylinę). Do powstrzymania oporności bakterii potrzebna jest wiedza, monitorowanie mikrobiologiczne oraz szybkie wdrażanie działań z ich wykorzystaniem. 

Jeśli w danym kraju pneumokoki są w 60 proc. oporne na makrolidy, to jest skrajną nieodpowiedzialnością podanie w terapii empirycznej makrolidu. A w Polsce lekiem niezwykle często stosowanym w takich sytuacjach jest azytromycyna. W niektórych sytuacjach antybiotyki, głównie β-laktamy, możemy podać w wyższych niż dotychczas stosowane czy rejestrowane dawki — nie zwiększając znacząco toksyczności (np. rekomendacja towarzystw naukowych). W Polsce znaczna część preskrypcji jest poza monitorowaniem NFZ (monitorowanie dotyczy tylko leków refundowanych). Na rynku sprzedawana jest bez recepty furazydyna (odpowiednik nitrofurantoiny), co skutkuje tym, że w Polsce mamy największą oporność na ten lek w Europie. Ogólnie odsetek  antybiotykoopornych szczepów bakteryjnych w Polsce należy do jednego z najwyższych w Europie. Trzeba więc wielu skoordynowanych działań, aby tę sytuację naprawić dla dobra pacjentów. 

Rozmawiała Ewa Biernacka

 

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz jest członkiem Rady Naukowej Narodowego Instytutu Leków, przewodniczącą Zespołu Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków.

 

 

 

 

 

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.