Potrzeba szerokiego spojrzenia na cukrzycę

opublikowano: 02-12-2020, 09:47

14 listopada obchodziliśmy Światowy Dzień Walki z Cukrzycą. Jak poszerzyła się wiedza diabetologiczna w 2020 r.? Czy cukrzyca istotnie zwiększa ryzyko zakażenia SARS-CoV-2? Jaka jest rola personelu pielęgniarskiego w opiece nad pacjentem z tą chorobą przewlekłą? Między innymi o tych kwestiach dyskutowali eksperci podczas X edycji konferencji „Diabetologia 2020 — nowości w diagnostyce i leczeniu cukrzycy”.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Od początku pandemii COVID-19 słyszymy o grupach ryzyka zakażenia koronawirusem i ostrej postaci wywoływanej przez niego infekcji. Zaliczono do nich: seniorów, osoby z deficytami odporności oraz chorujące na choroby przewlekłe, m.in.: nowotwory, nadciśnienie, cukrzycę. Czy ta ostatnia istotnie wiąże się z podwyższonym ryzykiem zakażenia wirusem z Wuhan?

Dobra kontrola cukrzycy przynosi korzyści

Pojawiające się w mediach informacje wzbudziły wiele obaw i wątpliwości wśród chorych na cukrzycę. Tymczasem okazuje się, że ta grupa pacjentów nie jest obarczona większym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2. Ostrzej natomiast może u nich przebiegać infekcja COVID-19.

„Dane potwierdzają, że wśród zmarłych z powodu COVID-19 pacjenci z cukrzycą jako chorobą współistniejącą stanowią 30 proc. Może to jednak mieć związek z innym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, czyli z zaawansowanym wiekiem, bowiem co piąty chory po 65. roku życia ma cukrzycę” — zauważył prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Jego zdaniem, w ostatnim czasie sporo dowiedzieliśmy się o cukrzycy typu 1 w kontekście koronawirusa. „Dowiedziono, że nie zwiększa ona ryzyka zakażenia SARS-CoV-2, a prawidłowo wyrównana nie wiąże się również z cięższym przebiegiem wywoływanej przez koronawirusa infekcji. Natomiast czynnikami pogarszającymi rokowanie są źle wyrównana cukrzyca, z poziomem hemoglobiny powyżej 10 proc., oraz długi czas trwania choroby. Ostre powikłania, takie jak kwasica ketonowa, pojawiają się z taką samą częstością u pacjentów z dodatnim, jak i ujemnym wynikiem badania w kierunku koronawirusa. Potwierdzają to dane z pierwszej fali pandemii, zebrane w ośrodkach amerykańskich i belgijskich” — poinformował prof. Dzida.

Pandemia zmieniła styl życia chorych na cukrzycę

Jak wskazał ekspert, pandemia i wymuszony przez nią lockdown radykalnie zmieniły styl życia pacjentów z cukrzycą. Zmieniła się większość istotnych dla nich aspektów codziennego funkcjonowania: rytm życia, pory spożywania posiłków oraz ich jakość, poziom aktywności fizycznej. Miało to jednak również dobre strony, ponieważ chorzy zyskali więcej czasu dla siebie, mogli go też poświęcić na lepszą kontrolę glikemii.

Minusem tego okresu był — i niekiedy nadal pozostaje — ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej, przez co część pacjentów przerywało leczenie lub wprowadzało nowe leki bez lekarskiej kontroli. W ocenie profesora, problemem pozostaje również strach chorych przed kontaktem z placówkami ochrony zdrowia, co sprawia, że nie zgłaszają pojawiających się w przebiegu cukrzycy powikłań odpowiednio wcześnie. Zaniepokojenie chorych wywołują także przewijające się w mediach fake newsy i nierzetelne informacje, których nie ma kto sprostować.

Gdy konieczny jest pobyt pacjenta z cukrzycą w szpitalu

Zaawansowany wiek, właściwy wielu chorym na cukrzycę, jest także czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, a tacy pacjenci w większości przypadków są hospitalizowani. Warto w tym kontekście przypomnieć, że gorączka u osoby z cukrzycą niekonieczne musi oznaczać zapalenie płuc będące powikłaniem COVID-19. Podwyższona temperatura może być objawem m.in. ropowicy stopy lub zakażeń układu moczowego.

„W przypadku hospitalizowanego pacjenta może pojawić się również hiperglikemia stresowa, która nie oznacza cukrzycy, a podwyższony poziom cukru jest reakcją organizmu na stres. Hiperglikemia towarzyszy też burzy cytokinowej, rozwijającej się w przebiegu ostrej infekcji. W przypadku pacjentów onkologicznych nierzadko pojawia się hiperglikemia o charakterze jatrogennym. (…) Każda hiperglikemia odnotowana u hospitalizowanego chorego oznacza pogorszenie rokowania” — podkreśla prof. Dzida.

Dla pacjenta z cukrzycą przebywającego w szpitalu kluczowe jest wykonanie pomiaru ciał ketonowych ze względu na potencjalne ryzyko kwasicy ketonowej. Diabetolog zwraca uwagę, by w trakcie hospitalizacji pacjenci z cukrzycą odstawili doustne leki, takie jak metformina i flozyny, oraz kontrolowali chorobę z wykorzystaniem insulin (z wyjątkiem chorych przebywających na oddziałach diabetologicznych).

Jak dodał ekspert, w warunkach szpitalnych hipoglikemia jest groźniejsza od łagodnej hiperglikemii. Oprócz zagrożenia dla pacjenta wymaga bowiem większego zaangażowania od personelu medycznego, co może być utrudnione przy obowiązującym reżimie sanitarnym. Należy również pamiętać o dobrym nawodnieniu chorych.

Przewidywany wzrost powikłań cukrzycy

Jak szacują eksperci, jednym z ukrytych kosztów pandemii COVID-19 będzie wzrost liczby pacjentów z cukrzycą typu 2. Wynika to z udowodnionego w wielu badaniach związku pomiędzy rozwojem tej choroby przewlekłej a nadmierną masą ciała, której sprzyja ograniczenie aktywności fizycznej i społecznej. Najpewniej zwiększy się więc również liczba powikłań, w tym tych o charakterze naczyniowym.

„Przewlekłe powikłania naczyniowe, rozwijające się w przebiegu cukrzycy typu 2, sprzyjają większemu ryzyku zawału, niewydolności serca, udaru mózgu, zaburzeń widzenia i utraty wzroku, amputacji w wyniku źle leczonego zespołu stopy cukrzycowej. Pacjenci najbardziej obawiają się dwóch ostatnich powikłań, ponieważ mogą one doprowadzić do utraty sprawności i samodzielności. (…) Cukrzyca zwiększa również ryzyko rozwoju nowotworów, m.in. przewodu pokarmowego, raka piersi i nowotworów gruczołowych mniej więcej o 20-30 proc.” — wylicza dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Innym powikłaniem, obserwowanym u mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2, są zaburzenia erekcji, które znacząco utrudniają prawidłowe funkcjonowanie rodzinne.

Jak wskazał dr Czupryniak, większość tych powikłań jest konsekwencją uszkodzeń w układzie krążenia i obwodowym układzie nerwowym, a precyzyjniej mówiąc — zmian zachodzących w naczyniach krwionośnych. W rezultacie nawet drobne i z pozoru błahe urazy kończyn dolnych (których chory nawet nie czuje z uwagi na uszkodzone nerwy obwodowe) mogą doprowadzić do utraty części stopy lub całej kończyny.

„Gdy w przebiegu cukrzycy siatkówka jest niedokrwiona z powodu niedrożności naczyń, sama próbuje „wyprodukować” nowe naczynia, które doprowadzą krew do oka. Niestety, łatwo ulegają one uszkodzeniom, pękają i w efekcie krew wylewa się do ciała szklistego, co prowadzi do nagłego pogorszenia wzroku lub nawet całkowitej jego utraty. Na szczęście postęp okulistyki jest na tyle duży, że w większości przypadków udaje się uniknąć ślepoty, ale zaburzenia widzenia nadal pozostają powszechne” — zaznacza specjalista.

Uszkodzenia naczyń nie są powikłaniem, które rozwija się w szybkim tempie. Wprost przeciwnie: są zawsze skutkiem długotrwale nieprawidłowo kontrolowanej i leczonej cukrzycy.

Polineuropatia cukrzycowa może rozwinąć się zarówno w przebiegu cukrzycy typu 1, jak i 2. Jest konsekwencją nadmiaru glukozy w krwiobiegu, która przedostaje się do komórek śródbłonka i dokonuje w nich uszkodzeń.

Epidemia cukrzycy

„W 2015 r. na cukrzycę chorowało 415 mln ludzi na świecie. Eksperci szacują, że do 2040 r. liczba chorych wzrośnie do 642 mln, a to i tak ostrożne prognozy” — poinformował prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. Niepokojące dane sprawiły, że Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła epidemię cukrzycy. Po raz pierwszy użyto tego określenia nie w kontekście choroby zakaźnej.

„Zwiększenie populacji chorych na cukrzycę oznacza również zwiększenie liczby chorych z występującymi w jej przebiegu powikłaniami. (…) Najczęściej rejestrowaną grupą powikłań są te o charakterze sercowo-naczyniowym. (…) Wydaje się, że nowych rozpoznań powikłań sercowo-naczyniowych jest mniej, ale trudno jednoznacznie wskazać przyczynę tej poprawy. Z pewnością dużą rolę odgrywa tu jakość opieki świadczonej przez polskich lekarzy, ale nie bez znaczenia jest również modyfikacja stylu życia przez samych pacjentów” — wskazał prof. Franek. Jak podkreślił, ogólnoustrojowe skutki cukrzycy typu 2 przyczyniają się do progresji choroby serca, nerek i innych narządów.

Przewlekła choroba nerek dotyka aż 50 proc. chorych na cukrzycę typu 2

Cukrzyca wpływa nie tylko na rozwój wielochorobowości i ogólny dobrostan chorego, ale też na długość jego życia. „Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Sześćdziesięcioletni pacjent z cukrzycą i schorzeniem z tej grupy umiera średnio 12 lat wcześniej niż osoba bez cukrzycy i schorzeń sercowo-naczyniowych” — podkreśla prof. Franek.

Choć więcej mówi się o powikłaniach sercowo-naczyniowych, to w przebiegu cukrzycy uszkodzeniu ulegają również nerki. Według danych dotyczących światowej populacji, przewlekła choroba nerek (PChN) dotyka aż 50 proc. chorych na cukrzycę typu 2. A trzeba pamiętać, że PChN jest najczęstszym powodem progresji w kierunku schyłkowej niewydolności nerek oraz jednym z istotniejszych czynników ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych. Jak podkreślił specjalista, w leczeniu chorego na cukrzycę kluczowe jest zwrócenie uwagi na powikłania współistniejące z tymi ze strony układu krążenia, m.in. nerkowe, oczne, neurologiczne. Obecnie diabetolodzy mają do dyspozycji leki, które nie tylko obniżają glikemię, ale równocześnie minimalizują ryzyko sercowo-naczyniowe i nerkowe.

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy:

  • nadciśnienie tętnicze,
  • przebyty incydent sercowo-naczyniowy,
  • cukrzyca i/lub choroby sercowo-naczyniowe w wywiadzie rodzinnym,
  • nadmierne spożywanie alkoholu,
  • nadwaga i otyłość,
  • wysokie stężenie homocysteiny,
  • zaawansowany wiek (po 65. roku życia),
  • cukrzyca ciążowa w wywiadzie,
  • hipoglikemia,
  • wysokie stężenie kwasu moczowego,
  • palenie tytoniu,
  • hiperglikemia,
  • płeć żeńska,
  • dyslipidemia,
  • brak aktywności fizycznej,
  • stres oksydacyjny,
  • migotanie przedsionków.

Złożony obraz etiologiczny otyłości

Jednym z głównych winowajców wciąż rosnącej liczby chorych na cukrzycę typu 2 jest otyłość. Przez niektórych traktowana jako defekt kosmetyczny, jest poważną chorobą, która dotyka już nie tylko mieszkańców wysoko rozwiniętych państw Europy czy Stanów Zjednoczonych. Czy jednak zawsze za rozwój nadwagi i otyłości odpowiadają jedynie złe nawyki żywieniowe? Eksperci uważają, że to trywializowanie problemu i sprowadzanie jego przyczyn do braku edukacji lub lenistwa chorych.

„Otyłość to choroba złożona i wieloczynnikowa. Nigdy nie możemy jej przyczyn upatrywać jedynie w tym, że chory za dużo zjada i jednocześnie wydatkuje zbyt mało energii. Inne czynniki etiologiczne to: zaburzona sekrecja tkanki tłuszczowej i czasami dodatkowo również trzustki, nieprawidłowe wydzielanie hormonów jelitowych, obciążenia genetyczne i zażywane leki. Niemniej jednak największą rolę odgrywają czynniki środowiskowe” — wskazała prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska z Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Przypomniała, że otyłość to nie tylko nadmierna masa ciała. „To choroba tkanki tłuszczowej, która będąc w stanie zapalnym wydziela dużą ilość cytokin zapalnych, adipokin. To właśnie one są przyczyną chorób towarzyszących otyłości, czyli m.in.: nadciśnienia tętniczego, nietolerancji glukozy, insulinooporności i hiperinsulinemii. Przypisujemy im również znaczącą rolę w rozwoju aterogennej dyslipidemii” — wyjaśniła prof. Ostrowska. Wszystkie opisane przez nią czynniki mają bezpośredni związek z rozwojem cukrzycy typu 2.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Otyłość i zaburzenia żołądkowo-jelitowe źle widziane w dobie COVID-19

Od insulinooporności do stanu przedcukrzycowego

Na czym polega, prowadząca często do cukrzycy, insulinooporność? To stan zmniejszonego działania insuliny na tkanki docelowe, pomimo prawidłowego lub podwyższonego jej stężenia w surowicy.

„Które tkanki obwodowe w sposób nieprawidłowy odpowiedzą na działanie insuliny? Te wchodzące w skład tkanki tłuszczowej, wątroby i mięśni szkieletowych. Cytokiny zapalne i adipokiny wytwarzane przez tkankę tłuszczową, docierając wraz z krótkołańcuchowymi i wolnymi kwasami tłuszczowymi do wątroby, będą powodowały jej stłuszczenie. W jego efekcie nastąpi pogorszenie gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Skutkiem insulinooporności będzie niewłaściwe wykorzystanie insuliny przez mięśnie” — tłumaczyła prof. Ostrowska.

Kolejnym etapem procesu chorobowego jest stan przedcukrzycowy, który według ostrożnych szacunków ekspertów może dotyczyć już 2,5 mln ludzi. Powołując się na wyniki badań opublikowane w 2018 r. na łamach czasopisma „The Lancet”, prof. Ostrowska wskazała, że w zapobieganiu cukrzycy u pacjenta otyłego skuteczna jest redukcja wagi na poziomie 3-10 proc., a w osiąganiu remisji cukrzycy — na poziomie 10-15 proc.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Stan przedcukrzycowy, czyli cienka granica między zdrowiem a chorobą

Cenna pielęgniarska porada diabetologiczna

Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła 2020 r. Międzynarodowym Rokiem Pielęgniarki i Położnej. Ten kontekst jest okazją do refleksji nad jakością i dostępnością pielęgniarstwa diabetologicznego w Polsce. Przy tak dynamicznie rosnącej liczbie chorych na cukrzycę, a jednocześnie braku zadowalającego dostępu do diabetologów oraz właściwie przeszkolonych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, wykorzystanie kompetencji personelu pielęgniarskiego jest po prostu koniecznością. Pielęgniarki diabetologiczne są istotną częścią zespołu opiekującego się chorym zarówno w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jak i lecznictwa szpitalnego, gdzie służą konsultacjami personelowi oddziałów internistycznych (tam przeważnie trafiają pacjenci z cukrzycą).

Ogromnym krokiem naprzód było wprowadzenie w styczniu 2019 r. zarządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia porady pielęgniarskiej w zakresie diabetologii jako osobno kontraktowanego świadczenia gwarantowanego. Jak podkreśliła Alicja Szewczyk z Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, konsultant krajowa w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, jest to dopiero początek drogi. Nadal są bowiem województwa, gdzie nie ma ani jednego świadczeniodawcy, który podpisał umowę z NFZ na realizację diabetologicznej porady pielęgniarskiej w warunkach AOS, np. świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie czy wielkopolskie. Na drugim biegunie znajduje się województwo kujawsko-pomorskie, gdzie takich podmiotów jest już 31. Sukcesywnie rozrasta się także siatka konsultantów wojewódzkich w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego: dziś jest ich już 12. Brakuje ich w województwach małopolskim, śląskim, pomorskim i opolskim.

„Jak widzimy przyszłość pielęgniarstwa diabetologicznego w zakresie zarządzania opieką nad pacjentem z cukrzycą? Przyszłość należy do opieki koordynowanej, której pielęgniarki będą nieodzowną częścią. Jako środowisko liczymy na to, że personel pielęgniarski będzie zdobywał coraz większą samodzielność w specjalistycznych obszarach opieki zdrowotnej” — podsumowała Alicja Szewczyk.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.