Polskie wytyczne dotyczące opieki nad pacjentami z COVID-19 i zakażonymi SARS-CoV-2

MAR
opublikowano: 27-04-2020, 09:00
aktualizacja: 27-04-2020, 09:38

Zalecenia dotyczące diagnostyki pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 lub z podejrzeniem zakażenia, zasady postępowania terapeutycznego w zależności od nasilenia objawów COVID-19, czy w końcu właściwe procedury dotyczące ochrony personelu medycznego - multidyscyplinarny zespół ekspertów zaproszonych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotował pierwsze polskie rekomendacje dotyczące organizacji opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie wirusem SARS-CoV-2.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podstawą wszechstronnego i wielospecjalistycznego zestawu zaleceń dotyczących organizacji i postępowania medycznego (diagnostyki i leczenia) w zakresie opieki nad pacjentami z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 były dostępne publikacje naukowe, a także istniejące już wytyczne wydane przez takie organizacje jak WHO czy ECDC. Dokument przygotowany został na zlecenie resortu zdrowia i powstał pod auspicjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Zobacz więcej

Foto: Stefan Schranz Pixabay CC0-Public domain

Jak wyjaśnia Roman Topór-Mądry, prezez AOTMiT, przygotowanie rekomendacji poprzedziło powołanie siedmiu paneli ekspertów, w skład których weszli wybitni polscy specjaliści w takich dziedzinach jak: anestezjologia i intensywna terapia, choroby zakaźne, diagnostyka laboratoryjna, epidemiologia, mikrobiologia, wirusologia, pulmonologia oraz radiologia. 

"Pracę paneli koordynował Komitet Sterujący, złożony z prezydium Rady Przejrzystości AOTMiT, który był odpowiedzialny za ostateczną redakcję zaleceń. Zalecenia oparto na nielicznych jeszcze pracach oryginalnych, analizie wytycznych międzynarodowych organizacji i towarzystw naukowych oraz opiniach polskich ekspertów" - wyjaśnia dr Roman Topór-Mądry we wstępie do dokumentu.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zastrzega również, że czeka na uwagi do opublikowanego dokumentu. Można je zgłaszać na adres mailowy wytycznecovid19@aotm.gov.pl.

Co znalazło się w polskich wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przy zakażeniach koronawirusem SARS-CoV-2?

DIAGNOSTYKA

W części diagnostycznej wskazano na diagnostykę kliniczną, laboratoryjną, obrazową, a także na wykorzystanie bronchoskopii. W przypadku diagnostyki klinicznej zwrócono uwagę na kryteria rozpoznania COVID-19, najczęstsze objawy kliniczne zakażenia SARS-CoV-2, czy w końcu cztery stopnie ciężkości w przebiegu choroby COVID-19.

Najczęstsze objawy kliniczne zakażenia SARS-CoV-2

Objawy COVID-19 są zróżnicowane, ale w przebiegu choroby u większości zakażonych SARS-COV-2 występują:

  • gorączka (83–99%),
  • kaszel (59–82%),
  • zmęczenie (44–70%).

Natomiast zdecydowanie rzadziej występującymi objawami COVID-19 są:

  • duszność (31–40%),
  • odkrztuszanie plwociny (28–33%),
  • bóle mięśni i stawów (11–35%),
  • bóle głowy (10-15%),
  • nieżyt nosa i ból gardła (14-15%),
  • krwioplucie (<10%),
  • nudności, wymioty (5,8%),
  • biegunka (3,8-4,2%).

Omawiając diagnostykę laboratoryjną eksperci zwrócili uwagę na trzy rodzaje testów - genowe, antygenowe oraz wykrywające przeciwciała - które w zależności od fazy choroby różnią się dokładnością. Eksperci wskazali, że szybkie testy molekularne, wykrywające RNA wirusa, mogą być wykonywane w pilnych przypadkach. W przypadku ograniczonej dostępności do badań molekularnych priorytetowo powinny być traktowane próbki od pacjentów z niewydolnością oddechową lub z dynamicznym pogorszeniem stany klinicznego. Zdaniem ekspertów priorytetowo powinna być również traktowana diagnostyka szeroko rozumianego personelu medycznego manifestującego objawy COVID-19, pracującego z chorymi na COVID-19 lub pacjentami mogącymi być potencjalnie nosicielami wirusa. W wytycznych wskazano również, że do czasu poprawy wiarygodności diagnostycznej nie zaleca się stosowanie tzw. szybkich testów kasetkowych, które miałyby wykrywać przeciwciała anty-SARS-CoV-2.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Czułość i swoistość szybkich testów antygenowych na SARS-CoV-2 nie jest znana

W przypadku diagnostyki obrazowej zwrócono uwagę na znaczenie badania RTG, które powinno zostać zlecone (po raz pierwszy) w przypadku pojawienia się u pacjentów wskazań klinicznych do oceny płuc. W przebiegu choroby ocena RTG płuc powinna być ograniczona do niezbędnego minimum, a w przypadku pacjentów w stanie ciężkim lub z ostrym przebiegiem choroby - lekarze powinni stosować w diagnostyce obrazowej przyłóżkowe RTG.

W przypadku badania tomografem komputerowym (TK) - powinno być ono stosowane w przypadku, kiedy pojawią się wskazania kliniczne do oceny płuc, a także przy ocenie dynamiki choroby i wykrywaniu zmian śródmiąższowych oraz ocenie wskaźników wymiany gazowej płuc. W takich przypadkach badanie TK ma wartość prognostyczną. Dodatkowo badanie TK jest wskazane u pacjentów, u których podejrzewane są powikłania w postaci ropnia płuc, czy przy współistniejących schorzeniach takich jak zatorowość płucna.

Eksperci odnieśli się również do możliwości wykorzystania badania USG w ocenie m.in. przebiegu choroby. Ich zdaniem ultrasonograficzna ocena płuc wymaga wyszkolenia i powinna być przeprowadzana przez lekarzy mających wcześniej doświadczenie w badaniach i interpretacji obrazów USG klatki piersiowej.

ZOBACZ TAKŻE: Dr Paweł Grzesiowski: USG płuc to ważny element wczesnej diagnostyki COVID-19 [WIDEO]

Z uwagi na wysokie ryzyko transmisji zakażenia SARS-CoV-2, a także ryzyko pogłębienia niedotlenienia diagnozowanego pacjenta, eksperci uznali, że bronchoskopia nie powinna być rutynowo stosowana w diagnostyce COVID-19.

FARMAKOTERAPIA

Formułując zalecenia dotyczące leczenia pacjentów zakażonych SARS-CoV-2, eksperci wzięli pod uwagę wyniki badań pierwotnych leków, wskazywanych jako skuteczne w terapii COVID-19. Na liście preparatów ocenianych w leczeniu chorych znalazły się m.in. heparyny (które powinny być stosowane rutynowo w dawkach profilaktycznych), osocze ozdrowieńców (którego stosowanie powinno się ograniczyć do badań klinicznych), tocilizumab, chlorochina oraz hydroksychlorochina, remdesiwir, fawipirawir, lopinawir/ritonawir, azytromycyna (których stosowanie również powinno się ograniczać do badań klinicznych, a nie rutynowego stosowania). W przypadku kortykosteroidów eksperci AOTMiT wskazali, że systemowe stosowanie kortykosteroidów powinno być realizowane u chorych na COVID-19 i wentylowanych mechanicznie, u których doszło do zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

"Mając na uwadze wyniki przeprowadzonej analizy dostępnych doniesień naukowych, należy podkreślić, że nie ma aktualnie dowodów potwierdzających większą korzyść kliniczną z zastosowania jednej z dostępnych opcji terapeutycznych w COVID-19" - zastrzegli eksperci.

TLENOTERAPIA

Autorzy rekomendacji wskazali, że jednym z najczęstszych objawów COVID-19 są duszności. W efekcie nawet 70-80 proc. hospitalizowanych pacjentów z rozpoznanym zapaleniem płuc wywołanym koronawirusem wymaga podawania tlenu. Eksperci zwrócili uwagę na to, że każdy z przyjętych do szpitala pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 powinien zostać oceniony pod kątem wystąpienia czynników ryzyka ciężkiego przebiegu choroby, a także zgonu. Wśród czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 wskazano na m.in. starszy wiek pacjenta, współistniejące schorzenia, istniejące w momencie hospitalizacji zmiany w płucach czy leuko- i limfocytopenia. Natomiast zdecydowanie większe ryzyko zgonu mieli pacjenci nie tylko w starszym wieku i z chorobami współistniejącymi, ale również ci, u których stwierdzono neutrofilię, wysokie stężenie takich wskaźników jak - cholesterol LDH, interleukiny 6 IL-6 oraz D-dimerów.

Zgodnie z zaproponowany rekomendacjami tlenoterapię bierną w przebiegu COVID-19 zaleca się po przeprowadzeniu oceny klinicznej pacjenta i stwierdzenia saturacji (mierzonej pulsoksymetrem) wartości poniżej 90-92 proc. Jednocześnie u chorych ze stwierdzonym niedotlenieniem wynikającym z niewydolności oddechowej należy zastosować bierną tlenoterapię z docelową wartością w granicach od 92 do 96 proc.

Natomiast wysokoprzepływową tlenoterapię donosową i nieinwazyjną wentylację należy zastosować u chorych, u których występuje wskazanie do tlenoterapii biernej  (o wysokim FiO2 większym lub równym 40 proc.) a jednocześnie pacjenci nie wymagają pilnej intubacji lub wentylacji inwazyjnej. Zalecenia wskazują jednocześnie, że pacjenci poddawani wysokoprzepływowej tlenoterapii, a także nieinwazyjnej wentylacji - z uwagi na ryzyko nagłego pogorszenia stanu i konieczności intubacji - powinni podlegać stałemu monitoringowi funkcji życiowych oraz oceny stanu klinicznego przeprowadzanej co minimum 1-2 godzin.

Zalecenia wskazują również, że podczas procedur związanych z tlenoterapią, w trakcie których generowane są aerozole, personel medyczny powinien mieć na sobie ubiór ochronny. Dodatkowo sale powinny dysponować właściwą wentylacją połączoną z ujemnym ciśnieniem.

INTENSYWNA TERAPIA

Eksperci wskazali, że dotychczasowe zalecenia i wytyczne dotyczące postępowania z chorymi na COVID-19 wymagającymi intensywnej opieki w przeważającej liczbie mają niską siłę zaleceń. Dlatego też autorzy polskich wytycznych zalecają ciągłe monitorowanie doniesień związanych z optymalnymi metodami postępowania, a także zapoznanie się z zaproponowanym algorytmem postępowania z pacjentem z COVID-19, u którego nastąpiła manifestacja niedotlenienia. Optymalną wartością saturacji, do której należy dążyć, jest 92-96 proc. Zalecenia opisują właściwą eskalację tlenoterapii w celu zwiększania wysycenia hemoglobiny tlenem, a także proponują stosowanie pozycji na brzuchu podczas tlenoterapii biernej (pozycja ta zalecana jest również w przypadku głębokiej hipoksemii - optymalnie powinna być stosowana kilkanaście godzin w ciągu doby w powtarzalnych sesjach). Eksperci wskazują również, przy jakich wartościach saturacji oraz stanie klinicznym pacjenta należy zdecydować się na intubację i podłączenie chorego do respiratora. Co warto podkreślić - w trakcie intensywnej terapii nie zaleca się rutynowego stosowania leków rozszerzających naczynia płucne.

"Jeśli pomimo optymalnej terapii konwencjonalnej tj. sztucznej wentylacji respiratorem, utrzymuje się hipoksemia ze wskaźnikiem PaO2/FiO2 <150  mmHg lub kwasica  oddechowa pH <7,25 i PaCO2 >60 mmHg, należy rozważyć wdrożenie ECMO lub skontaktować się z ośrodkiem ECMO w celu przekazania pacjenta" - czytamy w zaleceniach. Obecnie ośrodkami dysponującymi ECMO i prowadzącymi leczenie niewydolności oddechowej u pacjentów z COVID-19 są:

  • Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku,
  • Centrum Terapii Pozaustrojowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie,
  • Oddział Anestezjologicznej Intensywnej Terapii Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie,
  • Centrum Terapii Pozaustrojowych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie,
  • Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: MAR

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.