Opieka koordynowana przyszłością ochrony zdrowia w Polsce [WYWIAD]

W polskim systemie ochrony zdrowia od kilku lat dąży się do koordynacji opieki nad pacjentem. Taka forma opieki funkcjonuje już w POZ, w kardiologii (m.in. program KOS-zawał, pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej), onkologii (program KON-pierś, KON-JG, pakiet onkologiczny, a także Krajowa Sieć Onkologiczna) i wielu innych obszarach medycyny. A w planach są kolejne programy, m.in. pilotaż Kompleksowej Opieki nad Pacjentem z Wczesnym Zapaleniem Stawów (KOWZS). Czym jest opieka koordynowana i skąd wynika potrzeba jej wprowadzenia w polskim systemie ochrony zdrowia?

Zgodnie z definicją Europejskiego Biura ds. Zintegrowanej Opieki Zdrowotnej, które jest częścią Światowej Organizacji Zdrowia, opieka koordynowana to „koncepcja świadczeń związanych z diagnozowaniem, leczeniem, opieką, rehabilitacją i promocją zdrowia w wymiarze nakładów, realizacji i organizacji świadczeń oraz zarządzania”. O opiece koordynowanej mówimy w Polsce od wielu lat i od lat uczymy się jej poprzez przenoszenie do polskiego systemu dobrych praktyk z krajów, gdzie taka opieka doskonale funkcjonuje.

Koordynowana opieka zdrowotna jest ukierunkowana na pacjenta, począwszy od diagnostyki, poprzez leczenie, podczas którego pacjentem opiekuje się wielodyscyplinarny zespół, skończywszy na rehabilitacji i monitoringu (follow up, ang.). Opieka koordynowana ma prowadzić do zwiększenia dostępności do świadczeń zdrowotnych, a także do podniesienia ich jakość, co powinno się przekładać na szybszą diagnostykę, większą efektywność leczenia i zmniejszenie kosztów z tym związanych.

Koordynowana opieka medyczna oznacza także wprowadzenie określonych standardów postępowania, dzięki którym diagnostyka, leczenie i postępowanie po jego zakończeniu są dostosowywane do indywidualnych potrzeb pacjenta — to tzw. medycyna personalizowana. Zakłada też wymianę doświadczeń w środowisku medycznym oraz dialog między lekarzem i pacjentem. W opiece koordynowanej kluczowym elementem jest kompleksowość świadczonych usług, dzięki czemu pacjent jest w pełni zabezpieczony w odpowiednich ramach czasowych.

W opiece koordynowanej — co pragnę szczególnie podkreślić — wprowadzona jest także funkcja koordynatora medycznego jako osoby nadzorującej prawidłowy przebieg i realizację procesu diagnostyczno-terapeutycznego chorego, a przede wszystkim jako osoby będącej łącznikiem między świadczącym pomoc lekarzem a potrzebującym opieki pacjentem.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Koordynator onkologiczny odgrywa kluczową rolę w systemie, ale należy ją doprecyzować

W Polsce pierwszym obszarem medycyny, w którym pojawiła się opieka koordynowana, była onkologia. Opieka koordynowana w każdym kolejnym obszarze jest odpowiedzią na potrzeby danej grupy pacjentów, np. kobiet ciężarnych: program KOC (koordynowana opieka nad kobietą w ciąży i noworodkiem) czy osób otyłych: program KOS-BAR (koordynowana opieka bariatryczna). Stopniowo dostrzegamy kolejne grupy chorych, które wymagają koordynowanej, kompleksowej opieki.

Co, dzięki obecności koordynatorów medycznych w systemie, zyskują lekarze?

Koordynatorzy są niewątpliwie jednym z najważniejszych ogniw systemu opieki koordynowanej. Scalają informacje płynące do pacjenta, pełnią nadzór nad dokumentacją medyczną, ustalają plan realizacji poszczególnych etapów diagnostyki i leczenia. W wielu przypadkach sygnalizują o niepokojących wynikach badań. Koordynatorzy wspomagają więc pracę lekarzy, co jest tym bardziej istotne, że w Polsce brakuje lekarzy wielu specjalizacji.

W opiece koordynowanej w POZ, którą wprowadzono w 2022 r., nowością jest możliwość konsultowania stanu zdrowia pacjenta przez lekarza POZ z lekarzem specjalistą. Jak pan ocenia to rozwiązanie?

Model opieki koordynowanej, który jest obecnie wdrażany w podstawowej opiece zdrowotnej, zakłada, że pacjentem opiekuje się lekarz rodzinny, a specjalista w danej dziedzinie jest konsultantem, który oferuje swoją pomoc, gdy lekarz rodzinny ma wątpliwości co do dalszego podstępowania, np. w przypadku wielochorobowości, podeszłego wieku. Taki chory może być przekierowany do AOS. Obecnie opieka koordynowana w POZ jest realizowana w 4 ścieżkach: kardiologicznej, pulmonologicznej, diabetologicznej i endokrynologicznej.

Podstawowa opieka zdrowotna jest fundamentem polskiego systemu opieki zdrowotnej. Coraz szersze spektrum chorób leczonych przez lekarzy POZ i coraz większy zakres badań, które mogą zlecać, odzwierciedla ich podstawową rolę w opiece nad chorym. Dzięki koordynowanej opiece będą mogli prowadzić także stały monitoring nad pacjentem przewlekle chorym w ramach opieki długofalowej. Ważne, aby u osób, u których lekarz POZ podejrzewa lub rozpoznaje chorobę, jak najszybciej wdrożyć leczenie. Konsultacje z lekarzem specjalistą pozwolą na szybsze wdrożenie diagnostyki i leczenia, a pacjent nie „utknie” w kolejce oczekujących. Rozwiązanie to jest więc bardzo potrzebne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Opieka koordynowana w POZ. Lekarze rodzinni za i przeciw

Czy są obszary opieki koordynowanej, które wymagają poprawy?

Na pewno należy uściślić rolę koordynatora — określić, kto powinien nim być oraz jakie są jego uprawnienia i obowiązki. Być może optymalnym rozwiązaniem jest ustanowienie koordynatora medycznego jako nowego zawodu medycznego. Poza tym koordynator musi — tak jak każdy pracownik ochrony zdrowia — stale podnosić swoje kwalifikacje poprzez ustawiczne szkolenia. Rok temu został już utworzony dedykowany kierunek studiów na Wydziale Zdrowia Publicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu.

Powinniśmy także stopniowo tworzyć sieci koordynowanej opieki, aby można było sprawnie przekazywać pacjenta między koordynatorami. Jednak to z kolei wiąże się ze zwiększeniem liczby koordynatorów. Ponadto w każdej koordynowanej opiece należy sukcesywnie wdrażać metody oceny jakościowej i powszechnie obowiązujące standardy postępowania.

W jakim kierunku powinna zmierzać opieka koordynowana w Polsce?

Przede wszystkim powinna wychodzić naprzeciw potrzebom zdrowotnym pacjenta. Obszary, w których aktualnie brakuje koordynowanej opieki to bez wątpliwości geriatria oraz psychiatria. Mierzymy się ze starzejącym się społeczeństwem, osoby w wieku podeszłym cierpią na wielochorobowość, często są zagubione w systemie ochrony zdrowia, a w wielu przypadkach nie mogą liczyć na pomoc bliskich.

Ponadto po pandemii koronawirusa obserwujemy znaczną liczbę chorych z zespołami będącymi następstwem COVID-19, którzy również wymagają opieki koordynowanej. Potrzebę koordynacji widzę też w opiece paliatywnej — ten obszar zasługuje na szczególną uwagę ze względu na stale rosnącą liczbę chorych na nowotwory złośliwe. Jednak przede wszystkim należy pamiętać o profilaktyce zdrowotnej. Społeczeństwo powinno się jej uczyć od najmłodszych lat i w tym obszarze także warto pomyśleć o roli koordynatora.

Jeśli chodzi o koordynowaną opiekę medyczną w Polsce, to jesteśmy na początku drogi, ale podążamy nią do przodu i przyrasta liczba placówek realizujących taką opiekę. Możemy iść śladem opieki koordynowanej w POZ, gdzie początkiem jej podjęcia jest porada kompleksowa, czyli badanie pacjenta, wywiad, zebranie wszystkich informacji zdrowotnych i stworzenie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM).

W systemie opieki koordynowanej w POZ mogą znaleźć się pacjenci, którzy już mają postawione rozpoznanie, jak również nowo zdiagnozowani. Dla tych drugich istnieje opcja porady wstępnej — pacjent, który nie ma jeszcze postawionej diagnozy kwalifikującej go do opieki koordynowanej, może skorzystać z wstępnych badań diagnostycznych. Nawet jeśli diagnoza się nie potwierdzi, NFZ rozliczy taką poradę. W momencie gdy chory wchodzi do systemu opieki koordynowanej, lekarz przygotowuje zalecenia dla pacjenta na najbliższe 12 miesięcy, mając do dyspozycji szerszy pakiet badań diagnostycznych, konsultacje dietetyczne, porady edukacyjne i konsultacje specjalisty.

Wspomniał pan, że pierwszym obszarem, w którym wprowadzono opiekę koordynowaną, była onkologia. Jakie dziś mamy doświadczenia?

W 2015 r. wszedł w życie tzw. pakiet onkologiczny, który wprowadzał koordynatora na etapie konsylium. Takie modelowe rozwiązanie stopniowo zaczęło przynosić istotną korzyść dla pacjentów. Jednak wskazano przy tym na wiele błędów, które w 2017 r. omówiono w raporcie Najwyższej Izby Kontroli. Następnie pakiet onkologiczny doczekał się wielu zmian, m.in. w 2017 r. poszerzono liczbę rozpoznań wchodzących w skład karty DiLO oraz zmniejszono czas oczekiwania na udzielenie świadczeń z 9 tygodni do 7 tygodni. Aktualnie wprowadzamy Krajową Sieć Onkologiczną, w której pacjent znajduje się pod opieką koordynatora już od samego początku. Koordynator onkologiczny prowadzi go przez wszystkie etapy diagnostyki i leczenia.

Z moich doświadczeń jako laryngologa onkologa wynika, że ważne jest, aby dobrać narzędzia diagnostyki i leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta. Na nowotwory rejonu głowy i szyi chorują coraz młodsze osoby. Leczenie jest trudne i często powikłane ryzykiem wielu dysfunkcji. Myślę, że wprowadzenie w takich przypadkach szybkiej diagnostyki i leczenia oraz funkcji koordynatora ma ogromne znaczenie, tym bardziej, że dążymy do stosowania metod leczenia jak najbardziej dostosowanych do potrzeb pacjenta. Wiele mówimy także o prehabilitacji, czyli przygotowaniu do leczenia, jak również o zabezpieczeniu żywieniowym i rehabilitacji.

Rozmawiała Monika Majewska

PRZECZYTAJ TAKŻE: Kiedy Krajowa Sieć Kardiologiczna obejmie całą Polskę? Znamy przybliżony termin