Nie każdy guz jajnika to rak - diagnostyka różnicowa

Rozmawiala Monika Majewska
opublikowano: 10-06-2022, 16:30
aktualizacja: 10-06-2022, 16:32

Nie każdy guz jajnika to rak. Jak to jednak jednoznacznie stwierdzić? - Należy przede wszystkim wykonać badania obrazowe, posiłkując się podczas nich powszechnie dostępnymi algorytmami prognostycznymi. Pozwalają one na obiektywizację oceny badania USG — wskazuje ginekolog prof. Artur Czekierdowski w rozmowie dotyczącej diagnostyki różnicowej guzów jajnika.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Artur Czekierdowski jest specjalistą w dziedzinie położnictwa i ginekologii, związanym z I Katedrą i Kliniką Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członkiem Międzynarodowej Grupy Analizy Guzów Jajnika (IOTA).

Pojęcie „guz jajnika” jest dość powszechnie kojarzone z nowotworem. Czy jednak każdy guz jajnika to rak?

Nie, z pewnością nie każdy guz jajnika to rak. Można nawet stwierdzić, że zdecydowana większość guzów jajnika, wykrywanych u kobiet z różnych grup wiekowych, to nie są raki ani nawet inne nowotwory złośliwe, a najczęściej zmiany niezłośliwe. Duża grupa zmian w jajnikach u kobiet miesiączkujących również nie jest nowotworami, ale zmianami czynnościowymi, takimi jak proste torbiele lub cysty ciałka żółtego. Mogą one zanikać po zastosowaniu terapii hormonalnej lub samoistnie bez żadnego leczenia.

Wśród guzów nowotworowych jajnika wyodrębnia się dwa główne typy zmian: złośliwe i niezłośliwe. Według klasyfikacji WHO, wyróżnia się 9 typów guzów jajnika ze względu na ich pochodzenie. Najczęstsze z nich to guzy nabłonkowe, następnie guzy mezenchymalne, guzy z komórek rozrodczych, nowotwory wywodzące się z tzw. sznurów płciowych oraz guzy z komórek podścieliska jajnika. Osobną grupę stanowią zmiany przerzutowe z innych nowotworów do jajnika.

Czy na rozwój guzów jajnika są szczególnie narażone kobiety z jakiejś konkretnej grupy wiekowej?

Guzy jajnika mogą rozwinąć się w każdym wieku, choć jeśli weźmiemy pod uwagę częstość występowania np. raka jajnika w konkretnych grupach wiekowych, to znacznie częściej jest on stwierdzany u kobiet po menopauzie. W naszym ośrodku najmłodsza pacjentka z tym nowotworem miała 16 lat. Był to obustronny rak jajnika.

Jeśli mówimy o guzach złośliwych jajnika, to u większości młodych kobiet występuje I typ tego nowotworu, który przez dłuższy czas jest ograniczony do narządu. Częściej natomiast spotyka się II typ raka jajnika, który dotyczy kobiet w wieku około— i pomenopauzalnym, ale zdarza się też u pacjentek 30-40-letnich. Ten typ to najczęściej rozsiany nowotwór, którego obecnie nie da się wykryć we wczesnej fazie rozwoju. Ze znanych osób chorowały na niego m.in. Kora Jackowska i Małgorzata Braunek. Należy podkreślić, że rak jajnika to nie jest jedna choroba, podobnie jak np. cukrzyca. To kilkadziesiąt różnych nowotworów o różnej budowie i różnych przyczynach powstawania.

Jakie badania pozwalają na wstępne różnicowanie różnych typów guza jajnika?

W tym celu należy zastosować przede wszystkim badania obrazowe, ponieważ dwuręczne badanie ginekologiczne umożliwia jedynie potwierdzenie lub wykluczenie obecności guza, ale nie pozwala określić jego typu ani nawet tego, czy wywodzi się on z macicy, czy z jajnika. Wśród badań obrazowych podstawę stanowi badanie ultrasonograficzne ze względu na swoją szeroką dostępność, nieinwazyjność i relatywnie niską cenę. Inne metody obrazowania, wykorzystywane w diagnostyce różnicowej, to tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego.

W przypadku raka jajnika brak świadomości objawów tego nowotworu jest potencjalną barierą dla wczesnego zgłoszenia się do lekarza. Niewiele jest jednak dowodów na to, że edukacja pacjentek i rutynowe pytania o objawy raka jajnika, w tym np. uporczywe wzdęcia brzucha, ból brzucha i szybkie uczucie sytości, mogą przyczynić się do wykrycia choroby we wczesnym stadium rozwoju. Podobnie niską wartość predykcyjną ma badanie ginekologiczne narządów miednicy.

W badaniach The United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) z lat 2001-2015, które objęły największą do tej pory grupę ponad 200 tys. kobiet, wykazano, że dwuręczne badanie ginekologiczne miednicy ma niską czułość, wynoszącą 5,1 proc. Oznacza to, że metodą tą diagnozowano jedynie co dwudziestą pacjentkę z podejrzeniem raka jajnika. Co więcej, nie wykryto dodatkowych przypadków raka jajnika po dodaniu badania dwuręcznego do badań przesiewowych z użyciem ultrasonografii przezpochwowej lub oceny zmian stężenia samego CA125. Dlatego też w poszukiwaniu dokładnego testu do wykrywania przedklinicznych postaci raka jajnika skupiono się na biomarkerach, ocenianych początkowo we krwi, a coraz częściej także w innych płynach ustrojowych, i wyrafinowanych technikach obrazowania, w których wykorzystywane są np. przeciwciała monoklonalne. Jednak ich zastosowanie pozostaje nadal w fazie badań przedklinicznych.

Obecnie w rozpoznawaniu raka jajnika wykorzystywane jest oznaczanie stężenia dwóch markerów związanych z tym nowotworem: wspominanego CA125, a także HE4. Jakie mają one znaczenie w procesie diagnostycznym?

Od 1980 r., gdy zidentyfikowano marker CA125, oznaczanie jego stężenia w surowicy było, obok badań obrazowych, jednym z podstawowych elementów diagnostyki różnicowej guzów jajnika. Od 2012 r. w Polsce dołączono do oznaczeń nowy marker — HE4. W przypadku zaawansowanych klinicznie guzów złośliwych jajnika stężenia obu markerów we krwi chorych są najczęściej podwyższone lub wręcz bardzo wysokie. Ocena stężenia samego markera CA125 charakteryzuje się jednak niewystarczającą czułością w wykrywaniu wczesnych postaci raka jajnika i guzów granicznych, a ponadto dość niską swoistością, co uniemożliwia różnicowanie z niektórymi zmianami niezłośliwymi, jak np. z endometriozą czy zmianami zapalnymi.

Wdrożenie ponad 10 lat temu oznaczeń nowego markera HE4 do diagnostyki raka jajnika początkowo budziło duże nadzieje. Dzisiaj już wiemy, że ani sam marker, ani wykorzystanie go w kombinacji z CA125 w tzw. algorytmie ROMA nie jest wystarczająco skuteczne w wykrywaniu nie tylko guzów o granicznej złośliwości, ale też stosunkowo dużej grupy nowotworów jajnika w I klinicznym stopniu zaawansowania. Negatywny wynik badania, tj. niskie stężenia obu markerów, nie oznacza więc niestety, że nowotwór złośliwy jajnika już u badanej kobiety nie istnieje.

Wyniki oceny badań wieloośrodkowych wskazują, że znacznie skuteczniejsze są metody diagnostyczne oparte na badaniach obrazowych, w tym przede wszystkim ultrasonografii, oraz systemy klasyfikacji guzów opracowane przez Międzynarodową Grupę Analizy Guzów Jajnika (IOTA) czy też zaproponowany w 2019 r. O-RADS. System ten jest konsensusem grupy IOTA i radiologów amerykańskich, opisującym precyzyjnie nie tylko kryteria i nazewnictwo, ale też sugerującym dalsze postępowanie kliniczne u kobiet z wykrytym w badaniu USG guzem jajnika.

Jak ważne w diagnostyce różnicowej zmian jest doświadczenie lekarza wykonującego badania?

Doświadczenie lekarza to podstawa diagnostyki różnicowej. Ocena guza jajnika przez eksperta ultrasonografii ginekologicznej pozostaje od wielu lat najlepszym znanym sposobem przedoperacyjnego różnicowania rodzaju tych guzów. Zwykle eksperci potrafią poprawnie sklasyfikować około 92 proc. guzów jajnika, jednak ocena przez nich tego badania nie zawsze jest dostępna.

Dlatego mniej doświadczonym lekarzom proponowane jest wykorzystanie istniejących nowych metod czy modeli prognostycznych, które mają podobną bardzo wysoką wartość predykcyjną, w praktyce zbliżoną do subiektywnej oceny eksperta. Warunkiem jest jednak stosowanie zalecanych jednolitych kryteriów oceny i definicji zmian w obrazowanych guzach jajnika.

Jakie błędy diagnostyczne mogą się pojawić w czasie różnicowania guzów jajnika i co bywa ich przyczyną?

Z mojej praktyki klinicznej wynika, że pierwszym błędem jest przekonanie pacjentek (i często też lekarzy), że guz jajnika powinien powodować dolegliwości przedmiotowe. Jeśli jednak te występują — a mogą to być bóle w dole brzucha, uczucie pełności w jamie brzusznej, powiększenie obwodu brzucha czy też częste oddawanie moczu — to nie są one kojarzone z guzami jajnika. Niestety, wymienione objawy najczęściej pojawiają się w zaawansowanych postaciach guza złośliwego jajnika. Ale też bardzo często spotykamy odwrotną sytuację, gdy nawet duże zmiany nie powodują dolegliwości bólowych.

Kolejnym błędem jest zbytnia wiara w oznaczanie stężenia markerów nowotworowych, które we wczesnych postaciach raka jajnika w zdecydowanej większości przypadków nie są podwyższone.

Równie ważne jest właściwe rozpoznanie różnicowe wykrytego guza w miednicy. Zbytnie zaufanie do własnych umiejętności albo brak krytycznej ich oceny mogą spowodować nieprawidłowe sklasyfikowanie zmiany, co ma swoje konsekwencje. Na przykład sklasyfikowanie zmiany ewidentnie złośliwej jako guz niezłośliwy i zalecenie jedynie obserwacji albo zabiegu chirurgicznego, ale w ośrodku nieonkologicznym.

U kobiet z guzami jajnika nieprawidłowe wstępne rozpoznanie może przede wszystkim spowodować opóźnienie prawidłowej diagnozy i rozpoczęcia optymalnego leczenia. Chore z nowotworami złośliwymi jajnika mają znacznie większe szanse na wyleczenie lub dłuższe przeżycie, jeżeli pierwsza operacja jest wykonana przez specjalistów ginekologów onkologów. Operacja chorej z niepodejrzewanym wcześniej guzem złośliwym jajnika w ośrodku nieonkologicznym często kończy się nieprawidłowym zakresem wykonanego zabiegu. Nierzadko też, np. w przypadku laparoskopii, dochodzi do uszkodzenia torebki guza i rozsiewu komórek nowotworu w jamie brzusznej. Innym niekorzystnym dla chorej czynnikiem jest brak wiarygodnej i niezwykle istotnej dla dalszego leczenia informacji o stopniu zaawansowania klinicznego guza.

Z kolei w przypadku zmian niezłośliwych skutkiem nieprawidłowego rozpoznania jest dobór nieodpowiedniego zabiegu chirurgicznego, np. otwarcie jamy brzusznej zamiast operacji o minimalnej inwazyjności, przede wszystkim laparoskopii.

Brak wykorzystania nowych, powszechnie dostępnych algorytmów prognostycznych jest kolejnym często spotykanym błędem nie tylko radiologów czy lekarzy rodzinnych, ale też wielu specjalistów ginekologów wykonujących badanie USG narządu rodnego u kobiet. Algorytmy takie, jak ocena „prostych reguł” lub „ryzyka prostych reguł” czy model ADNEX grupy IOTA pozwalają na obiektywizację oceny badania USG.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Na czym polegają wspomniane metody wstępnego różnicowania guzów jajnika w badaniu ultrasonograficznym i czy są one jedynymi dostępnymi algorytmami?

Jak już wspomniałem, samo badanie ginekologiczne i wywiad nie pozwalają na ocenę charakteru guza jajnika. Istnieje cały szereg metod klasyfikacyjnych tych guzów w badaniach obrazowych i przy wykorzystaniu oceny markerów. Na przykład nadal używany w Wielkiej Brytanii, ale historyczny już, bo z 1990 r., indeks ryzyka raka jajnika RMI, który łączy w sobie stężenie markera CA125, proste cechy guza oraz status menopauzalny pacjentki. Jednak w mojej opinii nie powinien on być wykorzystywany w naszym kraju, ponieważ dla progu ryzyka, który jest proponowany w tym modelu, nawet przy wysoce podejrzanym obrazie guza w badaniu USG, jednocześnie powinny temu towarzyszyć relatywnie wysokie stężenia markera CA125 — powyżej 66 j.m./ml przed menopauzą i powyżej 22 j.m./ml po menopauzie.

Spośród kilkunastu stosowanych współcześnie sposobów ultrasonograficznej oceny guzów jajnika Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników rekomenduje od 2015 r. metodę „prostych reguł” (ang. simple rules) grupy IOTA. Ograniczeniem tej metody jest brak możliwości jej bezpośredniego wykorzystania w około 20-25 proc. przypadków. Oznacza to, że dzięki tej metodzie można różnicować tylko 75-80 proc. przypadków guzów jajnika. Jednak jest to rzeczywiście prosta metoda, która wykorzystuje tylko pięć zmiennych w badaniach USG określających guz niezłośliwy i pięć zmiennych ultrasonograficznych określających guz złośliwy. Metoda ta nie wymaga znajomości oceny stężenia markera CA125 oraz nie wykorzystuje kryterium wieku.

W związku z tym, że istotny odsetek kobiet z guzami jajnika nie może zostać sklasyfikowany powyższą metodą, zalecana jest jej modyfikacja, nazwana metodą oceny „ryzyka prostych reguł” (ang. simple rules risk). W tej dostępnej już od 2016 r. metodzie, w przeciwieństwie do poprzedniej, można porównać współwystępowanie bądź brak wszystkich cech B i M guza. Poprzez proste porównanie obecności cech guza złośliwego M i cech guza niezłośliwego B, bez użycia kalkulatora można precyzyjnie określić prawdopodobieństwo istnienia w badanej zmianie nowotworu złośliwego jajnika. Zalecane przez grupę IOTA wartości progowe tego ryzyka to 10 proc. dla ośrodków nieonkologicznych i 20 proc. dla ośrodków onkologicznych.

KLIKNIJ w tabelę, aby ją powiększyć.

Czy istnieją metody, które pozwalają na różnicowanie różnych typów nowotworów jajnika, w tym guzów o granicznej złośliwości, nowotworów inwazyjnych w I stopniu zaawansowania oraz guzów przerzutowych do jajnika?

Tak, obecnie takim modelem oceny wielopoziomowego ryzyka jest model ADNEX, zaproponowany przez grupę IOTA w 2014 r. W modelu tym można wstępnie różnicować nie tylko guzy złośliwe i niezłośliwe, ale też guzy o granicznej złośliwości, nowotwory w I stopniu zaawansowania oraz guzy przerzutowe do jajnika.

Jednak aby osiągnąć możliwie najwyższe wartości prognostyczne tej metody, niezbędne jest zrozumienie definicji i praktyczne stosowanie przez lekarzy prawidłowej nomenklatury zmian jajnikowych, zaproponowanej przez grupę IOTA.

W badaniu USG guzów jajnika należy zwracać uwagę na właściwą terminologię używaną do określenia typu guza, np. guz cystyczny, guz lity, guz cystyczno-lity (może być jedno— lub wielokomorowy). Należy też podać poprawną ocenę trzech rozmiarów guza, jego echogeniczności, ewentualnej obecności i maksymalnych wymiarów części litych oraz unaczynienia zmiany (cechy KOLOR według IOTA).

Natomiast markery nowotworowe odgrywają w tym przypadku niewielką rolę, gdyż guzy takie, szczególnie małych rozmiarów, nie powodują wzrostu stężenia żadnego ze znanych i powszechnie wykorzystywanych markerów, w tym w szczególności CA125, HE4 czy ich połączenia w tzw. algorytmie ROMA. Z drugiej strony wiemy, że guzy jajnika u kobiet młodych, charakteryzujące się w badaniu USG obecnością torbieli ze zmianami endofitycznymi, takimi jak wyrośla brodawkowate, albo guzy zawierające liczne komory bez elementów litych, z prawidłowym lub miernie podwyższonym stężeniem markera CA125 we krwi oraz bez obecności płynu w miednicy, mają typowe cechy spotykane w nowotworach jajnika o granicznej złośliwości.

W praktyce klinicznej precyzyjne określenie charakteru guza przed operacją ma znaczenie zwłaszcza u kobiet młodych, u których planowane jest leczenie oszczędzające. Wynik oceny ultrasonograficznej, sugerujący obecność zmiany jajnikowej o charakterze guza o granicznej złośliwości, pozwala na określenie potencjalnego zakresu zabiegu chirurgicznego i wykorzystanie metod o minimalnej inwazyjności, takich jak laparoskopia czy minilaparotomia. Ostateczne rozpoznanie guza granicznego jest jednak zawsze oparte na pooperacyjnym badaniu histopatologicznym.

Czy istnieją badania, które można by zastosować jako przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka jajnika?

Obecnie badania przesiewowe w kierunku raka jajnika nie są zalecane w ogólnej populacji kobiet. Niektóre kraje oferują nadzór nad kobietami z grupy wysokiego ryzyka. Podstawą kwalifikacji kobiet do takich grup jest zebranie wywiadu. Przede wszystkim należy zapytać o występowanie przypadków raka piersi i jajnika w bliskiej rodzinie, u osób w I i II stopniu pokrewieństwa, ponieważ ryzyko rozwoju obu nowotworów jest związane głównie, ale nie jedynie, z mutacjami genów BRCA1 i BRCA2.

Jeśli takie nowotwory występowały, warto też zapytać, w jakim wieku się pojawiły u tych krewnych. Im wiek zachorowania tych kobiet był niższy, tym wyższe jest ryzyko mutacji omawianych genów i także raka jajnika rodzinnie występującego. Grupie kobiet wysokiego ryzyka rozwoju raka jajnika powinno się zasugerować wykonywanie badania ginekologicznego co roku, a także badanie ultrasonograficzne przezpochwowe z seryjnym oznaczaniem stężenia markera CA125 we krwi.

W populacji kobiet bez znanych czynników ryzyka zachorowania na raka jajnika badania przesiewowe wykonuje się zwykle co roku, a w populacjach wysokiego ryzyka znacznie częściej, np. co 4 miesiące (tak było w II fazie The United Kingdom Familial Ovarian Cancer Screening Study, UK FOCSS) i co 3 miesiące (w Cancer Genetics Network i Gynecologic Oncology Group).

We wspomnianej na początku rozmowy analizie UKCTOCS wykonywano seryjną coroczną ocenę markera CA125 we krwi (algorytm Risk of Ovarian Cancer Algorithm, ROCA) u 50 tys. kobiet lub tylko coroczne badanie ultrasonograficzne u 50 tys. kobiet albo tylko badanie ginekologiczne w grupie kontrolnej 100 tys. kobiet. Stwierdzono brak różnic w umieralności kobiet w grupach poddanych skriningowi. Jednakże analiza przypadków po wyłączeniu chorych na raka stwierdzonego już w czasie rekrutacji (tzw. prevalent cases) wykazała, że umieralność w grupie nowych zachorowań na raka jajnika, tzn. tych, które pojawiły się dopiero w czasie wieloletniej obserwacji/skriningu (tzw. incident cases) spadła o ok. 20 proc. Czyli porównywalnie do efektów mammografii stosowanej jako badanie przesiewowe raka piersi. Co więcej, w badaniach amerykańskiego ośrodka MD Anderson Cancer Center w Teksasie wykazano, że po wykorzystaniu algorytmu ROCA z badań UKCTOCS, czyli seryjnej corocznej oceny zmian w stężeniu markera CA125 we krwi kobiet, liczba operacji potrzebnych do wykrycia raka spadła z 10 do ok. 2,5 na jeden przypadek zachorowania na nowotwór złośliwy jajnika.

W związku z wynikami cytowanych badań klinicznych, moim zdaniem warto wykonywać skrining raka jajnika. Warto wiedzieć, że w badaniach UKCTOCS w większości przypadków II typu raka jajnika na 2-3 lata przed klinicznym ujawnieniem się nowotworu było obserwowane narastanie markera CA125 we krwi, ale w granicach normy, tzn. stężenie markera mogło być niskie, ale podwajało się co roku.

Opisano charakterystyczny dla tej grupy kobiet przypadek, w którym u pacjentki 2 lata przed klinicznym ujawnieniem się raka jajnika typu II stężenie markera CA125 wynosiło 5 j.m./ml, rok przed — 10 j.m./ml, a w czasie rozpoznania — tylko 22 j.m./ml. Wszystkie trzy wyniki były w normie (<35 j.m./ml). Jednak wykorzystanie algorytmu ROCA wykazało, że ryzyko rozwoju raka jajnika u tej kobiety było podwyższone. Zdecydowano o wykonaniu laparoskopii i stwierdzono brak zmian w jajnikach, ale w wycinkach z sieci tylko mikroskopową postać raka jajnika, czyli stopień zaawansowania klinicznego IIIA. Chora z nowotworem w tym stopniu zaawansowana ma większą szansę na dłuższe przeżycie niż z zaawansowaną postacią IIIC, która jest najczęściej spotykana w typie II raka jajnika.

Mimo iż nie ma innych dobrze udokumentowanych dowodów naukowych na to, że skrining raka jajnika z wykorzystaniem markera CA125, oznaczanego seryjnie we krwi, zmniejsza śmiertelność w grupie badanych kobiet, należy rozważyć jego oznaczanie, szczególnie w populacji kobiet w wieku około— i pomenopuazalnym. Za tym argumentem przemawiają m.in. wyniki badania UKCTOCS, ponieważ udokumentowano narastanie stężenia tego markera na kilka lat przed klinicznym ujawnieniem się nowotworu. Nie wiadomo jeszcze, czy będzie to skutkować zwiększeniem odsetka wyleczeń, ale w skriningu chodzi też przecież o to, aby przedłużyć życie chorych na raka albo żeby uzyskać tzw. stage shift, czyli zmianę stopnia klinicznego, w którym rozpoznaje się nowotwór, na niższy, czyli mniej zaawansowany.

Wydaje się więc, że dopiero testowane obecnie nowe metody i algorytmy oparte na seryjnej ocenie stężenia różnych biomarkerów będą stanowić potencjalne ulepszenie przyszłych strategii badań przesiewowych, jak również przyczynią się do opracowania lepszych niż obecnie wykorzystywane narzędzi stratyfikacji ryzyka w wybranych grupach kobiet.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak walczyć z rakiem jajnika

Cytologia może pomóc także we wczesnym wykryciu raka jajnika i piersi

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.