Nadmiarowe zgony i dodatki covidowe: debata w NIK. Niektóre wnioski zaskakują

• 25 października w siedzibie Najwyższej Izby Kontroli odbyła się debata poświęcona wynikom kontroli NIK, których tematyka dotyczyła m.in. funkcjonowania szpitali, zarządzania zasobami oraz współpracy pomiędzy poszczególnymi organami państwa podczas pandemii COVID-19.
• – Okazało się, że Włosi – wbrew medialnym komunikatom – byli świetnie przygotowani do pandemii. Opieka nad pacjentami z COVID-19 opierała się głównie na lekarzach rodzinnych - mówił podczas debaty prof. Gielerak.
• Zdarzały się przypadki potrójnego pobierania dodatku covidowego; trafiały też one także do medyków mających incydentalny kontakt z pacjentami covidowymi - wynika z kontroli NIK.
• Zdaniem NIK nadmiarowa umieralność to jedna z konsekwencji ograniczenia realizowanych przez szpitale świadczeń w obszarach innych niż leczenie pacjentów covidowych.
• – Gdyby należycie ocenić liczebność kadr, wówczas najpewniej okazałoby się, że nie ma potrzeby kształcić kolejnych lekarzy – i to w ośrodkach określanych przez część ekspertów i środowisko jako zawodówki - uważa prof. Iwona Kowalska-Bobko.

25 października w siedzibie NIK odbyła się debata pod hasłem: „Bilans popandemiczny, jak Polska przetrwała COVID. Wnioski na przyszłość”. Kontrole przeprowadzone przez NIK dotyczyły m.in. funkcjonowania szpitali, zarządzania zasobami oraz współpracy pomiędzy poszczególnymi organami państwa podczas pandemii COVID-19.

Od dostępności kadr medycznych po rejestry pacjentów

W 2020 r. liczba zgonów w Polsce przekroczyła o ponad 100 tys. średnioroczną wartość z ostatnich 50 lat (477 tys. do 364 tys.). Współczynnik zgonów na 100 tys. mieszkańców osiągnął najwyższą wartość od 1951 r. Z kolei liczba zgonów w 2021 r. przekroczyła o blisko 154 tys. średnioroczną wartość z ostatnich 50 lat (519 tys. do 366 tys.), natomiast współczynnik zgonów osiągnął wartość wyższą w stosunku do 2020 r. o 117.

– Dlatego właśnie na polecenie prezesa NIK postanowiliśmy jako Najwyższa Izba Kontroli zająć się szeroko pojętym tematem pandemii. Na terenie Małopolski realizowane były kontrole rozpoznawcze, które zajęły się kluczowym wówczas tematem, jakim była dostępność kadr medycznych. Kontrole NIK dotyczyły również zakupu środków medycznych oraz ochrony osobistej, których wyniki odbiły się głośnym echem w pierwszej fazie epidemii. Zeszłotygodniowy raport dotyczył funkcjonowania szpitali w warunkach pandemii COVID-19. Powstał też raport częściowy dotyczący wypłacania świadczenia dodatkowego personelowi medycznemu, mającemu kontakt z pacjentami covidowymi — wskazał we wstępie do dyskusji Piotr Miklis, dyrektor Delegatury Najwyższej Izby Kontroli w Katowicach.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Skutki COVID-19 ozdrowieńcy mogą odczuwać miesiącami. Jest pomysł, jak im pomóc

Nieprawidłowości przy wypłacie dodatków covidowych

– Kontrola NIK w zakresie wypłacania tzw. dodatków covidowych została przeprowadzona po tym, jak coraz głośnej były słyszalne pytania i wątpliwości dotyczące tego, czy starczyło na nie pieniędzy oraz czy system poradził sobie z podstawową bolączką, jaką pozostaje niedobór kadr medycznych. Nasza kontrola potwierdziła m.in., że zdarzały się sytuacje podwójnego pobierania dodatku. Taka sytuacja miała miejsce np. w listopadzie 2020 r., gdy 64 osoby pobrały dodatek podwójnie, a w grudniu tego samego roku uczyniły to 72 osoby. Zdarzały się również przypadki potrójnego pobrania dodatku. Do nieprawidłowości dochodziło również w 2021 r. — w styczniu podwójnie dodatek pobrało 75 osób, w lutym 58 osób. Ponownie odnotowaliśmy jednostkowe przypadki potrójnego pobrania dodatku — poinformował dyrektor Miklis.

Wśród przyczyn tego problemu, jakie zostały zidentyfikowane, „z pewnością musi się znaleźć niejasność przepisów ustanowionych przez ministra zdrowia — wymienił dyrektor delegatury NIK — a także duża dowolność interpretacji przez szpitale przy jednoczesnej niemocy NFZ, któremu zabrakło narzędzi do uporządkowania procesu wypłacania dodatków. Przykładowo, dyrektorzy lokalnych oddziałów NFZ nie mieli uprawnień do weryfikacji tego, kto może otrzymywać to świadczenie. Na szeroką skalę został w tym zakresie wprowadzony system oświadczeń” — zwrócił uwagę dyrektor Miklis.

Efektem było np. to, że dodatki covidowe trafiały do medyków mających incydentalny kontakt z pacjentami covidowymi. Efektem kontroli dotyczącej funkcjonowania szpitali w czasie pandemii był wniosek, że nadmiarowa umieralność to jedna z konsekwencji ograniczenia realizowanych przez szpitale świadczeń w obszarach innych niż leczenie pacjentów covidowych. Jak dodał dyrektor Miklis, stwierdzanym nieprawidłowościom towarzyszyła dosyć powszechna niechęć osób zarządzających placówkami ochrony zdrowia do potwierdzania swoich działań na piśmie poprzez np. tworzenie protokołów czy notatek służbowych.

Włoski model niezastosowany w Polsce

W dyskusji nad oceną polityki zdrowotnej rządu w obliczu pandemii warto cofnąć się do początków tego kryzysu. Czy Polska podjęła wystarczające wysiłki, aby przygotować do niego system ochrony zdrowia? W debacie publicznej i eksperckiej pojawiały się już wtedy informacje o SARS-CoV-2, ale — jak przyznał dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego gen. broni prof. Grzegorz Gielerak — pandemia zaskoczyła niemal wszystkich.

– Choćby z uwagi na embargo informacyjne, nałożone przez Chiny, do końca nie mieliśmy wówczas świadomości, z jakim patogenem mamy do czynienia. Trudno było więc wtedy myśleć kategoriami celowego i właściwego przygotowania. Jako Polska wykonaliśmy, w mojej ocenie, jeden bardzo dobry ruch. Mam tu na myśli nasze misje w Lombardii, a następnie w USA. Misja lombardzka miała charakter humanitarnej, ale też rozpoznawczej. Naszym celem było zebranie informacji o patogenie, sposobach przeciwdziałania jego skutkom zdrowotnym, ale przede wszystkim poznanie, jak zorganizowany jest włoski system ochrony zdrowia. Okazało się, że Włosi — wbrew medialnym komunikatom — byli świetnie przygotowani. Wszystkie działania przeciwepidemiczne w Lombardii zostały scentralizowane, podporządkowane miejscowym władzom i służbom — wyjaśnił prof. Gielerak.

Włosi szybko doszli do słusznego wniosku, że należy przenieść środek ciężkości identyfikacji osób zakażonych oraz ich wstępnej kwalifikacji poza szpitale. Hospitalizowani mieli być wyłącznie pacjenci, którzy bezwzględnie tego wymagali. Niestety, zdaniem prof. Gieleraka, w Polsce postąpiono odwrotnie — już na początku pandemii ciężar działań został zrzucony na szpitale i tak pozostało przez niemal cały okres COVID-19. Było to szczególnie odczuwalne w trakcie dwóch pierwszych fal pandemii.

– We Włoszech opieka nad pacjentami z COVID-19 opierała się głównie na lekarzach rodzinnych — przypomniał prof. Gielerak, dodając, że włoscy medycy zostali wyposażeni w szczegółowe zalecenia dotyczące kwalifikacji chorych do opieki szpitalnej.

Na podstawie doświadczeń zdobytych we Włoszech prof. Gielerak z zespołem opracowali raport, podejmujący przede wszystkim kwestię organizacji opieki pozaszpitalnej nad pacjentami covidowymi oraz kryteriów ich kwalifikacji do leczenia szpitalnego. Systemowe wdrożenie tych zaleceń mogło się przełożyć na redukcję nadmiarowej śmiertelności. Tak właśnie było we Włoszech. Tymczasem, jak stwierdził prof. Gielerak, w Polsce brakowało centralnych zaleceń postępowania.

Mityczne braki kadrowe?

– Standaryzacja postępowania jest bez wątpienia konieczna do tego, by system mógł sobie poradzić z podobnym kryzysem w przyszłości w sposób zrównoważony. Być może część nieprawidłowego kierowania środków na dodatki covidowe wypływała także z przeświadczenia, że mamy zbyt mało kadr medycznych. Dane Eurostatu i samorządów zawodowych wyraźnie wskazują na niedobory, ale już mapy potrzeb zdrowotnych i dane GUS-u oceniają sytuację kadrową nieco lepiej — zaznaczyła dr hab. Iwona Kowalska-Bobko, prof. UJ, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Specjalistka zauważyła, że warto byłoby zastanowić się, czy należycie alokujemy kompetencje kadr w systemie ochrony zdrowia.

– Zakładamy, że mamy ich za mało, ale nie aż tak mało, jak donoszą np. izby. Chciałabym „odczarować” liczbę lekarzy i pielęgniarek w systemie opieki zdrowotnej. Z danych zebranych podczas opracowywania map potrzeb zdrowotnych wynika, że w Polsce na 1000 mieszkańców przypada 3,5 lekarza i 8 pielęgniarek, co lokuje nasz kraj w średniej państw OECD (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju) — wskazała dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego UJ CM.

Jej zdaniem, gdyby należycie ocenić liczebność kadr, wówczas najpewniej okazałoby się, że nie ma potrzeby kształcić kolejnych lekarzy, zwłaszcza w ośrodkach określanych przez część ekspertów i środowisko jako zawodówki. Należy raczej szerzej wprowadzić do systemu np. asystentów lekarza. Konieczność właściwej alokacji kompetencji okazała się potrzebna właśnie dzięki COVID-19 — dopiero podczas pandemii udało się przeforsować np. szczepienia w aptekach.

Potencjał w alokowaniu kompetencji w ochronie zdrowia

– Gdyby nie COVID-19, obawiam się, że pacjenci nie uzyskaliby możliwości poddawania się szczepieniom w aptekach. Tymczasem okazało się, że proces alokowania kompetencji, czyli przekazania kompetencji realizacji szczepień innym niż lekarze zawodom medycznym, przebiegł w warunkach pandemii bardzo sprawnie. To właśnie alokacja i krzyżowanie kompetencji jest, w mojej ocenie, odpowiedzią na braki kadrowe, z jakimi borykamy się w systemie ochrony zdrowia. Warto się zastanowić, które z kompetencji lekarzy można przekazać innym profesjonalistom medycznym i niemedycznym. Pozwoli to lekarzom skoncentrować się na czynnościach wymagających specjalistycznej wiedzy i umiejętności — dodała dr hab. Iwona Kowalska-Bobko.

W jej ocenie, w procesie przekazywania i krzyżowania kompetencji coraz szerzej będą zaangażowane nowoczesne technologie, z czym już dziś mamy w jakimś stopniu do czynienia.

Front szpitalnej walki na Mazowszu

Jak w pandemicznych warunkach — trudnych szczególnie w pierwszych miesiącach, gdy brakowało przede wszystkim wytycznych postępowania i środków ochrony osobistej — odnajdywały się placówki na Mazowszu, przodującym w statystkach zakażeń i zachorowań?

– Informacje i proste algorytmy postępowania, powstałe na bazie włoskiego doświadczenia, przekazywane np. w formie webinarów, dla części dyrektorów okazały się bardzo pomocne. Mogę jedynie żałować, że wytyczne na tej podstawie nie zostały w pełni w Polsce wdrożone. Gdyby tak się stało, dług zdrowotny, z jakim dziś mamy do czynienia i zapewne będziemy jeszcze się zmagali długie lata, byłby z pewnością mniejszy — uważa lek. Czesław Ducki, wicedyrektor Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie.

Jak podkreśla, w sytuacji kryzysowej z pewnością ważna jest komunikacja.

– W kierowanej przeze mnie placówce postawiliśmy na bezpośrednią komunikację: zamiast odpraw, organizowaliśmy cyklicznie z całym zespołem telekonferencje. W pewnym momencie liczba pacjentów zakażonych SARS-CoV-2, którzy do nas trafiali, była tak duża, że położyliśmy nacisk na profilaktykę, czyli testowanie. Zalecenia w tym zakresie były różne. W naszym szpitalu zdecydowaliśmy się w pierwszym kroku szeroko testować personel co trzy dni. W stosunku do wytycznych było to więc działanie nadmiarowe, ale jego podstawowym celem było jak najszybsze przecięcie ścieżki transmisji wirusa. Bardzo pomocny w tych działaniach okazał się samorząd województwa mazowieckiego — wskazał wicedyrektor szpitala.

Przypomniał, że w początkach pandemii nie wszyscy pracownicy medyczni mieli prawo do diagnostyki w kierunku SARS-CoV-2 refundowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

– Wyzwaniem w tamtym okresie było wypracowanie dualnej ścieżki sanitarno-epidemiologicznej. W sytuacji gdy na oddziale wykryte zostały ogniska SARS-CoV-2, pacjenci zwykle na nim pozostawali, ponieważ często nie było dokąd ich przenieść. Personel natomiast, zgodnie z rekomendacjami GIS, trafiał na kwarantannę. Stawaliśmy wówczas przed koniecznością przesunięcia personelu z innych oddziałów, co nie zawsze się udawało — wspominał Czesław Ducki.

Jak zwrócił uwagę, nierzadko w takich przypadkach dyrektorzy byli zmuszeni przesunąć na szpitalne oddziały, gdzie hospitalizowani byli pacjenci z COVID-19, personel np. z poradni, a więc nie do końca przygotowany do pracy w warunkach lecznictwa szpitalnego. Co więcej, często decyzja o przesunięciu do innych obowiązków była z konieczności wydawana wbrew woli samych medyków. Jego zdaniem, bardzo dobrym rozwiązaniem było wprowadzenie możliwości testowania pacjentów w kierunku koronawirusa przez zespoły ratownictwa medycznego, ponieważ pozwalało to na wstępną identyfikację tych, którzy wymagali opieki personelu oddziałów zakaźnych.

Chaos powodowany przez niejasne komunikaty decydentów

Czesław Ducki wskazał, że w początkach pandemii problemy powodowały także niejasności w komunikatach centralnych instytucji systemu. Jako przykład podał brak precyzyjnego zdefiniowania przez Główny Inspektorat Sanitarny, kogo należy kwalifikować jako tzw. pacjenta z kontaktu.

– Niejasność komunikacji dotyczyła również kwestii związanych z wypłacaniem dodatków covidowych i zrodziła w naszej placówce sporo problemów. Początkowo wydawało się, że dzięki ich przyznaniu uda się zmotywować personel do pracy, ale koniec końców okazało się, że często było wprost przeciwnie. Kontrola NIK potwierdziła, że zdarzali się medycy, którzy nabywali prawo do dodatku, choć ich kontakt z osobami zakażonymi SARS-CoV-2 był incydentalny. Taki lekarz nie miał żadnej motywacji do tego, by później „brać” dyżury na oddziałach covidowych, ponieważ i bez tego otrzymywał dodatek — tłumaczył dyr. Ducki.

Co więcej, zdarzało się, że medycy — skuszeni perspektywą wyższych stawek — przenosili się do szpitali jednoimiennych. Czesław Ducki pozytywnie natomiast ocenił stworzenie sieci izolatoriów, co pomogło odciążyć lecznictwo szpitalne, bez konieczności odsyłania pacjentów, którzy nie wymagali już leczenia w systemie zamkniętym, pod opiekę rodziny.

Groźne skutki opóźnień we wdrażaniu nakazów

– Jeśli Najwyższa Izba Kontroli będzie dokonywała całościowej oceny działań przeciwpandemicznych rządu i instytucji centralnych, to niezwykle istotną kwestią w takiej analizie są czas i chronologia wydarzeń. To właśnie opóźnienia we wdrażaniu istotnych decyzji i działań spowodowały, że umieralność w okresie pandemii była w Polsce tak wysoka. Dane dotyczące nadmiarowych zgonów nie są przecież przypadkowe. Gdy we Włoszech i Hiszpanii już odnotowywano coraz więcej przypadków zakażeń, zaczynały się więc problemy, polskie władze w zasadzie w ogóle nie reagowały — wskazał Krzysztof Łanda, przewodniczący Komisji Zdrowia Business Centre Club, wiceminister zdrowia w latach 2015-2017.

Przypomniał, że Ministerstwo Zdrowia dopiero pod koniec lutego uświadomiło sobie, że coś jest nie tak.

– Chciałbym, by NIK wyjaśniła, dlaczego w pewnym momencie w Polsce przez kilka miesięcy hulały ceny spekulacyjne — stwierdził Krzysztof Łanda.

W jego ocenie, dobrą decyzją polskich władz było stosunkowo szybkie wprowadzenie twardego lockdownu. Dzięki temu uniknęliśmy szybkiego wzrostu liczby zakażonych w początkowych okresie pandemii, co dało czas na lepsze przygotowanie strategii. Choć z jej szybkim i kompleksowym wdrożeniem były już problemy. Zdaniem byłego wiceministra zdrowia, akcja testowania w kierunku koronawirusa realizowana była na zbyt małą skalę.

– Bardzo martwiła mnie panująca wówczas szeroka dezinformacja, której skutkiem było zniechęcanie ludzi do zachowań prozdrowotnych — podsumował Krzysztof Łanda.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wirusolog: XBB to prawdopodobnie coś gorszego niż kolejna mutacja SARS-CoV-2