Nowe stanowisko ESGE ws. ostrych krwawień z przewodu pokarmowego. Prof. Marlicz: liczy się jakość szkolenia, a nie liczba procedur

Nowy dokument Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) pt. „Curriculum on management of acute upper gastrointestinal bleeding”, dotyczący ostrych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest klasyczną aktualizacją zaleceń klinicznych. Po raz pierwszy porządkuje natomiast sposób szkolenia lekarzy, którzy mają samodzielnie wykonywać zabiegi hemostatyczne.

– Wcześniejsze wytyczne precyzowały, jak postępować m.in. w krwawieniach nieżylakowych czy z żylaków przełyku. Nie określały jednak, kiedy szkolący się endoskopista jest rzeczywiście przygotowany do skutecznego i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Wojciech Marlicz, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.

Nowy profil pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego

Mimo postępu w leczeniu choroby wrzodowej krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego nadal stanowią poważny problem kliniczny. Liczba owrzodzeń żołądka i dwunastnicy zmniejszyła się w ostatnich dekadach m.in. dzięki skutecznej eradykacji Helicobacter pylori oraz powszechnemu stosowaniu leków hamujących wydzielanie kwasu solnego. Nie przełożyło się to jednak na wyraźny spadek liczby krwawień.

– Mamy coraz starsze społeczeństwo, pacjentów z wielochorobowością, którzy przyjmują wiele leków zwiększających ryzyko krwawienia. Dlatego liczba tych powikłań, w przeciwieństwie do innych następstw choroby wrzodowej, nie zmniejszyła się w oczekiwanym stopniu – wskazuje prof. Marlicz.

Chodzi przede wszystkim o leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, a także niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane z powodu zmian zwyrodnieniowych czy przewlekłego bólu. Część z tych preparatów jest dostępna bez recepty, co dodatkowo zwiększa skalę problemu.

Liczy się jakość, nie tylko statystyki

Jednym z podstawowych założeń curriculum ESGE jest odejście od oceniania kompetencji wyłącznie na podstawie liczby wykonanych procedur. Przywoływane w dokumencie badania pokazują wprawdzie, że doświadczenie zabiegowe ma bezpośredni związek ze skutecznością leczenia, jednak samo osiągnięcie określonego progu procedur nie powinno przesądzać o gotowości lekarza do samodzielnej pracy.

– W analizach cytowanych przez autorów większą skuteczność hemostazy osiągali endoskopiści, którzy wykonali co najmniej 50 zabiegów tamowania krwawień. Z kolei w brytyjskim badaniu ankietowym niewiele ponad połowa gastroenterologów kończących szkolenie deklarowała, że czuje się pewnie podczas leczenia ostrego krwawienia. Ponad 80 proc. lekarzy wskazywało natomiast na potrzebę dodatkowych szkoleń – mówi ekspert.

Nowy dokument wprowadza narzędzia pozwalające oceniać jakość procedury, w tym uzyskanie skutecznej hemostazy. Rekomenduje także organizowanie krótkoterminowych staży w ośrodkach referencyjnych, w których lekarze będą mogli zdobyć doświadczenie w leczeniu najbardziej wymagających przypadków.

– Chodzi o to, aby lekarz nie tylko wykonał odpowiednią liczbę zabiegów, ale potrafił samodzielnie i skutecznie opanować krwawienie. Nowe ramy mogą pomóc w udoskonaleniu krajowych programów szkoleniowych i mierzeniu rzeczywistych efektów kształcenia – zaznacza prof. Marlicz.

Istotnym elementem dokumentu jest również podkreślenie roli zespołów wielodyscyplinarnych. W leczeniu pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi lub krwawieniem opornym na terapię endoskopową konieczna może być współpraca endoskopisty, radiologa interwencyjnego, chirurga i anestezjologa.

Najpierw stabilizacja, potem badanie

Zdaniem prof. Marlicza polskie ośrodki referencyjne są obecnie stosunkowo dobrze wyposażone w nowoczesny sprzęt endoskopowy. Większym wyzwaniem pozostaje organizacja całodobowego dostępu do doświadczonego zespołu, szczególnie w mniejszych miejscowościach, w weekendy oraz w godzinach nocnych.

Nie oznacza to jednak, że każdy chory z podejrzeniem krwawienia powinien być natychmiast poddany badaniu. W pierwszej kolejności należy ocenić stan kliniczny, zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe, wyrównać zaburzenia hemodynamiczne i przygotować pacjenta do procedury.

– Wykonanie endoskopii bez wcześniejszego ustabilizowania chorego może zwiększać ryzyko powikłań. W części przypadków bezpieczniej jest poczekać do godzin porannych, kiedy dostępny jest pełny, doświadczony zespół – podkreśla prof. Marlicz.

Do wstępnej oceny ryzyka mogą służyć skale uwzględniające choroby współistniejące, parametry życiowe oraz wyniki badań laboratoryjnych, m.in. skala Glasgow-Blatchforda (GBS) i Rockalla. Podczas badania endoskopowego ryzyko ponownego krwawienia ocenia się na podstawie obrazu zmiany, m.in. według klasyfikacji Forresta.

Jak skutecznie zatrzymać krwawienie?

W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia zaleca się zastosowanie przynajmniej dwóch uzupełniających się metod hemostazy. Samodzielne ostrzyknięcie zmiany adrenaliną nie powinno być traktowane jako ostateczna terapia.

– Działanie adrenaliny jest przejściowe. Dlatego należy połączyć ją z metodą mechaniczną lub termiczną, na przykład założeniem klipsa albo koagulacją krwawiącego naczynia – tłumaczy ekspert.

Do dyspozycji endoskopistów pozostają różnej wielkości klipsy, metody termiczne oraz proszki hemostatyczne. Te ostatnie przydają się zwłaszcza przy rozległych powierzchniach krwawienia (m.in. w zmianach nowotworowych), gdzie trudno zidentyfikować pojedyncze naczynie – pozwalają uzyskać czasową hemostazę, ustabilizować chorego i zaplanować dalsze postępowanie.

W krwawieniach z żylaków przełyku stosuje się opaskowanie (EVL), uzupełniane w wybranych przypadkach skleroterapią lub klejami tkankowymi. Z kolei w trudniejszych lokalizacjach anatomicznych – głównie przy żylakach dna żołądka oraz żołądkowo-przełykowych – kluczową rolę odgrywają coile (spirale wewnątrznaczyniowe), stosowane samodzielnie lub w procedurach łączonych. Przy niepowodzeniu leczenia endoskopowego lub trudnym dostępie do źródła krwawienia alternatywą pozostaje embolizacja naczyniowa wykonywana przez radiologa interwencyjnego. Leczenie chirurgiczne jest kolejnym etapem postępowania, ale obecnie stosuje się je rzadko.

Elementem terapii jest także leczenie farmakologiczne. – W krwawieniach z owrzodzeń inhibitory pompy protonowej powinny być włączane odpowiednio wcześnie, jeszcze przed wykonaniem endoskopii. W krwawieniach z żylaków stosuje się leki wpływające na krążenie trzewne, a u chorych z marskością wątroby – antybiotykoterapię – wyjaśnia prof. Marlicz. Dodaje, że konieczne są również: stałe monitorowanie parametrów życiowych, płynoterapia oraz indywidualna ocena wskazań do przetoczenia krwi.

Nowe zasady bezpiecznej sedacji w endoskopii

Równolegle ESGE opublikowało pierwszą od 2015 r. aktualizację zaleceń dotyczących sedacji. Wzrost liczby i złożoności procedur (m.in. usuwania nowotworów, zabiegów na drogach żółciowych czy echoendoskopii) wymusił nowe podejście do znieczulenia.

– Bezpieczna sedacja to cały proces: od kwalifikacji, przez monitorowanie w trakcie badania, po nadzór aż do bezpiecznego wypisu do domu po zabiegu – zaznacza prof. Marlicz.

Szczególnej uwagi wymagają osoby starsze, z otyłością oraz z chorobami krążeniowo-oddechowymi. Nowym zagadnieniem są pacjenci przyjmujący analogi GLP-1. Preparaty te opóźniają opróżnianie żołądka, zwiększając ryzyko zalegania, aspiracji treści pokarmowej i zachłystowego zapalenia płuc.

– Ta grupa wymaga indywidualnej oceny, w tym modyfikacji czasu pozostawania na czczo czy dawkowania leków – podkreśla ekspert.

W dokumencie uwzględniono też remimazolam – krótko działającą benzodiazepinę zalecaną dla chorych z grupy wysokiego ryzyka. Prof. Marlicz przypomina, że diagnostyczna gastroskopia lub kolonoskopia nie zawsze wymaga sedacji – badanie bez znieczulenia nie traci na wartości diagnostycznej.

Właściwa kwalifikacja kluczem do bezpieczeństwa

Do błędów w postępowaniu należą zarówno nieprawidłowe rozpoznanie objawów krwawienia, jak i przeoczenie rzeczywistego zagrożenia. Jak wyjaśnia ekspert, fusowate wymioty czy smolisty stolec nie zawsze świadczą o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale ich niewłaściwa interpretacja może prowadzić do opóźnienia leczenia.

Niebezpieczne jest również wykonywanie endoskopii bez wcześniejszej stabilizacji chorego, bez uwzględnienia niedawno spożytego posiłku albo u pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, świeżym zawałem, zaburzeniami rytmu czy niewyrównanymi chorobami układu krążenia – bez zapewnienia odpowiedniego nadzoru anestezjologicznego.

– Nie u każdego pacjenta endoskopię można bezpiecznie wykonać od razu. Kluczowe są właściwa kwalifikacja, doświadczenie zespołu oraz przygotowanie chorego. Dopiero połączenie tych elementów daje szansę na skuteczne i bezpieczne leczenie – podsumowuje prof. Wojciech Marlicz.

Polecamy także: Sukces kardiologów z WUM - wszczepili wchłanialny implant. Pierwsza taka operacja w Polsce